急诊临床思维课件
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¡ 机械通气 — 抱球位
¡ 昏迷病人 — 昏睡体位
¡ 洗胃时体位 — 防止胃食道反流与误吸时体位；
¡ 自身输血时的体位， — 体位与老年患者的容量敏感状态。
急诊临床思维
¡ 急性肺水肿的体位； ¡ 肺部感染的体位引流； ¡ 俯卧位通气：
— 改善通气-灌注比值。
¡ ICU内常规体位：
— 倾斜位有助于早期进行活动。
急诊临床思维
4、共性与个性
¡ 一叶落知天下秋 ¡ 特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性
来考虑。 ¡ 某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊
断时间的关键。 ¡ 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求
临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病 因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的 浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。 ¡ 窥一斑而知全豹
¡ 低血压的处理
— 硝酸甘油输注后的低血压；
¡ 急性心肌梗死与恶心呕吐 ¡ 心绞痛阈的概念 ¡ AMI早期治疗与监护；
— 体位 — 早期危险性: — 溶栓后早期危险性;
¡ 早发室早与晚发室早; ¡ 诱发因素与时辰节律:
急诊临床思维
停止前节律与机制
¡ 心室颤动与交感神经兴奋性有关。 ¡ 心脏停搏可能与迷走神经兴奋及
急诊临床思维
6. 注意细节
— 低血糖与进食； — 腹泻与胃肠道休息； — 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 — 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； — 便秘：脾曲与肝曲； — 容量负荷与补液试验； — 器械相关误差
¡ 细节决定成败；局部与全身
急诊临床思维
体位问题
¡ 心肺脑复苏： — 恢复自主循环前后的差别
— 腺苷等心脏抑制性介质释放有关。 — 氨茶碱等新复苏药物的兴起。 — “石头心”的困惑。
急诊临床思维
3、主观与客观
¡ 症状的主观性， ¡ 体征的半主观半客观性， ¡ 辅助检查的客观性。
— 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往 史。
— 急性心肌梗死：典型症状，不典型症状
¡ 一元论和二元论学说。
¡高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系
— 正常值的认识
¡界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的 影响、量化的意义。
— AMI吗啡的止痛：
急诊临床思维
病理生理为导向
¡ 急性心肌梗死与恶心呕吐：
— （过去）为什么会出现这个问题？ — （现在）怎样监护与处理？ — （未来）有什么后果？
¡ 注意思维的逻辑性
急诊临床思维
¡ 病理生理为导向：
— 下壁MI，刺激迷走N; — 前壁MI，大面积；刺激迷走N; — 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； — 药物作用； — 冠脉再通的标志； — 应激性溃疡； — 颅内并发症；
¡ 疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种 元素组成的，具有多维特征的立体模型。
— AMI酶学改变与时间因素:
¡潜伏期, ¡最佳诊断时间窗, ¡恢复正常时间;
¡ 用发展的眼光看问题
急诊临床思维
初始治疗（七要素）
¡ 心肌缺血的发生机制；
— （痉挛、狭窄或混合存在）
¡ 药物作用的方式； ¡ 用药的方便性和花费； ¡ 药物的副作用； ¡ 在合并疾病方面的用途； ¡ 禁忌症； ¡ 和其他药物的配伍问题。
¡ 针对性治疗
— 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；
急诊临床思维
¡ 可能后果分析：
— 误吸； — 水电解质及酸碱平衡紊乱； — 消化液的丢失，消化功能受损； — 贲门撕裂； — 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； — 对声带及咽部的影响； — 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息
急诊临床思维
病理生理为导向:
急诊临床思维
¡ 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可 能存在神经系统合并症。
¡ 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。 ¡ 没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。 ¡ “上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏
死性淋巴结炎。 ¡ 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。 ¡ 淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结
— 超声检查与临床; — 病理检查的局限性; — CT检查的特点； — 胸部X线检查的局限性； — SPECT的特点；
急诊临床思维
8、工作方法
¡ 急诊内科重点疾病
— 急性心肌梗死 — 急性胰腺炎 — 感染性休克； — 缺血性肠病； — 脑干梗死； — 肺栓塞 — 中毒；
¡ 主要矛盾与次要矛盾
急诊临床思维
¡ 急性中毒诊断要点：
— 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难 于下诊断者。
— 多个器官损害，且原因不明者。 — 非外伤性昏迷的年轻患者。
— 同一工作环境或工作的人，同时发病者。
急诊临床思维
¡ 外科
— 多发伤的漏诊； — 急腹症； — 休克的早期识别；
— 异物处理（玻璃伤）； — 颈椎的损伤； — 迟发性并发症；
节病。
急诊临床思维
¡ 类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血 管渗漏综合症。
¡ 短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺 旋体病；
¡ 合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病； ¡ 全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织
病； ¡ 血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑
血栓性血小板减少症。
急诊临床思维
5、事物的发展观
急诊临床思维
急诊临床思维
1.概率论
¡ 门诊与病房的区别 ¡ 急诊与门诊的区别 ¡ 大医院和小医院的区别
— 年龄与性别 — 转诊的影响 — “面”与“线”性思维方式的运用。 — 医学名家与一般医师的区别
急诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床思维
2. 标与本
¡ 古代治疗箭伤的笑话
— 内科与外科
¡ 抗心律失常药物：
— AF治疗；
¡ 胸痛的处理
急诊临床思维
7、思维方法
¡ 交接班与惯性思维
— 固定思维模式 — 贴标签效应(Lablling effect)。
¡ 个体的思维盲点
— 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 — 容易忽略的细节（护理和机械相关的）
¡ 涉及多系统的问题
— 内分泌、神经、血液、风湿病； 多发伤。
急诊临床思维
¡ 辅助检查的误导：
急诊临床思维
9、相关知识
¡ 物理学原理
— 主动脉壁间动脉瘤； — 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； — 病人的搬运方法。
¡ 化学原理
— 溺水问题； — 药物：控释、缓释与半衰期的意义； — 硝酸甘油贴膜问题。
急诊临床思维
¡ 数学原理
— 均数复归现象；真值的意义； — Bayes定理的应用；
¡ 昏迷病人 — 昏睡体位
¡ 洗胃时体位 — 防止胃食道反流与误吸时体位；
¡ 自身输血时的体位， — 体位与老年患者的容量敏感状态。
急诊临床思维
¡ 急性肺水肿的体位； ¡ 肺部感染的体位引流； ¡ 俯卧位通气：
— 改善通气-灌注比值。
¡ ICU内常规体位：
— 倾斜位有助于早期进行活动。
急诊临床思维
4、共性与个性
¡ 一叶落知天下秋 ¡ 特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性
来考虑。 ¡ 某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊
断时间的关键。 ¡ 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求
临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病 因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的 浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。 ¡ 窥一斑而知全豹
¡ 低血压的处理
— 硝酸甘油输注后的低血压；
¡ 急性心肌梗死与恶心呕吐 ¡ 心绞痛阈的概念 ¡ AMI早期治疗与监护；
— 体位 — 早期危险性: — 溶栓后早期危险性;
¡ 早发室早与晚发室早; ¡ 诱发因素与时辰节律:
急诊临床思维
停止前节律与机制
¡ 心室颤动与交感神经兴奋性有关。 ¡ 心脏停搏可能与迷走神经兴奋及
急诊临床思维
6. 注意细节
— 低血糖与进食； — 腹泻与胃肠道休息； — 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 — 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； — 便秘：脾曲与肝曲； — 容量负荷与补液试验； — 器械相关误差
¡ 细节决定成败；局部与全身
急诊临床思维
体位问题
¡ 心肺脑复苏： — 恢复自主循环前后的差别
— 腺苷等心脏抑制性介质释放有关。 — 氨茶碱等新复苏药物的兴起。 — “石头心”的困惑。
急诊临床思维
3、主观与客观
¡ 症状的主观性， ¡ 体征的半主观半客观性， ¡ 辅助检查的客观性。
— 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往 史。
— 急性心肌梗死：典型症状，不典型症状
¡ 一元论和二元论学说。
¡高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系
— 正常值的认识
¡界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的 影响、量化的意义。
— AMI吗啡的止痛：
急诊临床思维
病理生理为导向
¡ 急性心肌梗死与恶心呕吐：
— （过去）为什么会出现这个问题？ — （现在）怎样监护与处理？ — （未来）有什么后果？
¡ 注意思维的逻辑性
急诊临床思维
¡ 病理生理为导向：
— 下壁MI，刺激迷走N; — 前壁MI，大面积；刺激迷走N; — 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； — 药物作用； — 冠脉再通的标志； — 应激性溃疡； — 颅内并发症；
¡ 疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种 元素组成的，具有多维特征的立体模型。
— AMI酶学改变与时间因素:
¡潜伏期, ¡最佳诊断时间窗, ¡恢复正常时间;
¡ 用发展的眼光看问题
急诊临床思维
初始治疗（七要素）
¡ 心肌缺血的发生机制；
— （痉挛、狭窄或混合存在）
¡ 药物作用的方式； ¡ 用药的方便性和花费； ¡ 药物的副作用； ¡ 在合并疾病方面的用途； ¡ 禁忌症； ¡ 和其他药物的配伍问题。
¡ 针对性治疗
— 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；
急诊临床思维
¡ 可能后果分析：
— 误吸； — 水电解质及酸碱平衡紊乱； — 消化液的丢失，消化功能受损； — 贲门撕裂； — 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； — 对声带及咽部的影响； — 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息
急诊临床思维
病理生理为导向:
急诊临床思维
¡ 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可 能存在神经系统合并症。
¡ 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。 ¡ 没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。 ¡ “上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏
死性淋巴结炎。 ¡ 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。 ¡ 淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结
— 超声检查与临床; — 病理检查的局限性; — CT检查的特点； — 胸部X线检查的局限性； — SPECT的特点；
急诊临床思维
8、工作方法
¡ 急诊内科重点疾病
— 急性心肌梗死 — 急性胰腺炎 — 感染性休克； — 缺血性肠病； — 脑干梗死； — 肺栓塞 — 中毒；
¡ 主要矛盾与次要矛盾
急诊临床思维
¡ 急性中毒诊断要点：
— 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难 于下诊断者。
— 多个器官损害，且原因不明者。 — 非外伤性昏迷的年轻患者。
— 同一工作环境或工作的人，同时发病者。
急诊临床思维
¡ 外科
— 多发伤的漏诊； — 急腹症； — 休克的早期识别；
— 异物处理（玻璃伤）； — 颈椎的损伤； — 迟发性并发症；
节病。
急诊临床思维
¡ 类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血 管渗漏综合症。
¡ 短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺 旋体病；
¡ 合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病； ¡ 全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织
病； ¡ 血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑
血栓性血小板减少症。
急诊临床思维
5、事物的发展观
急诊临床思维
急诊临床思维
1.概率论
¡ 门诊与病房的区别 ¡ 急诊与门诊的区别 ¡ 大医院和小医院的区别
— 年龄与性别 — 转诊的影响 — “面”与“线”性思维方式的运用。 — 医学名家与一般医师的区别
急诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床思维
2. 标与本
¡ 古代治疗箭伤的笑话
— 内科与外科
¡ 抗心律失常药物：
— AF治疗；
¡ 胸痛的处理
急诊临床思维
7、思维方法
¡ 交接班与惯性思维
— 固定思维模式 — 贴标签效应(Lablling effect)。
¡ 个体的思维盲点
— 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 — 容易忽略的细节（护理和机械相关的）
¡ 涉及多系统的问题
— 内分泌、神经、血液、风湿病； 多发伤。
急诊临床思维
¡ 辅助检查的误导：
急诊临床思维
9、相关知识
¡ 物理学原理
— 主动脉壁间动脉瘤； — 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； — 病人的搬运方法。
¡ 化学原理
— 溺水问题； — 药物：控释、缓释与半衰期的意义； — 硝酸甘油贴膜问题。
急诊临床思维
¡ 数学原理
— 均数复归现象；真值的意义； — Bayes定理的应用；