感染性角膜病临床诊疗专家共识final
感染性眼病细菌学检查操作专家共识(2019)
引用本文：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2019）. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 21(2): 81-85. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.001.编者按：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2015版）自2016年1月份出版以来，共识得到了业内同行的一致认可，也收到了同行专家的建设性建议。
根据2015版共识中的说明，试用2年后根据实际情况修订后再正式发布，因此在经过书面征求意见及再次集中讨论后，形成2019版的内容。
本次修订内容主要集中在以下几个方面： 1. 增加了感染性眼病病原菌谱/定植谱相关内容 2. 修订了报告内容和格式要求 3. 修订了标本保存和运送相关要求 4. 修订了标本培养操作相关要求 5. 根据MCM最新版本内容，明确一些具体操作细节 鉴于以上更新内容对实际工作的指导意义，尤其是眼部病原谱及定植谱知识对实验室工作人员的重要性以及规范的实验室报告对临床的重要作用，决定再次出版。
·专家共识·Consensus·感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2019）眼科检验协作组通信作者：郑美琴（ORCID：0000-0002-5262-8110），Email：zmqlyllh@关键词：细菌性眼感染；微生物技术；专家共识DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.001Expert Consensus for the Operating Procedures for Bacterial Examination of Ocular Infection (2019) Ophthalmological Examination Assistance GroupKey words:bacterial eye infection; microbiological techniques; expert consensusDOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.0011 细菌学检查标本采集基本原则及指征1.1 基本原则①应在病程早期、急性期，且尽可能在使用抗菌药物之前采集标本。
中国单纯疱疹病毒性角膜炎诊疗专家共识解读PPT课件
失败教训
分析在诊疗过程中出现的失败案例及其原 因，总结失败教训，提出改进措施。
研究展望
展望单纯疱疹病毒性角膜炎未来的研究方 向和重点，如新型药物研发、诊疗技术创 新等。
06
未来研究方向和展望
新型抗病毒药物研发进展
新型抗病毒药物的作用机制
研究针对单纯疱疹病毒的新型抗病毒药物，探索其作用机制和抗病毒效果。
02
讨论内容
针对该病例的难点和疑点进行深 入讨论，包括诊断依据、鉴别诊
断、治疗方案选择等。
04
经验教训
总结复杂疑难病例处理过程中的 经验教训，为类似病例的诊治提
供参考。
失败原因分析
失败案例 原因分析 改进措施 经验教训
介绍治疗失败的典型案例，包括患者情况、治疗方案、失败表 现等。
针对失败案例进行深入剖析，分析导致治疗失败的主要原因， 如诊断错误、治疗不当、患者不配合等。
指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼， 减少眼部感染机会。
预防复发
心理支持
告知患者单纯疱疹病毒性角膜炎易复发特 点，注意增强免疫力、避免诱发因素等预 防措施。
关注患者心理健康，提供必要的心理支持和 情绪疏导。
04
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素
角膜瘢痕
单纯疱疹病毒性角膜炎可引起角膜深层组织的炎 症反应，导致角膜瘢痕形成，影响视力。
国内外诊疗水平对比
01 02
诊断技术
国内在单纯疱疹病毒性角膜炎的诊断上，已与国际接轨，采用先进的分 子生物学技术进行病毒检测。然而，在基层医疗机构，诊断技术和设备 仍存在一定差距。
治疗手段
在治疗方面，国内外均主要采用抗病毒药物治疗。但国内在新型抗病毒 药物的研究和应用方面，与国际先进水平相比仍有一定差距。
眼科临床诊疗指南
眼科临床诊疗指南
制定眼科临床诊疗指南的目的在于系统总结和评价眼科诊疗的现有证据，明确推荐和指导诊断与治疗，减少医疗纠纷和误诊误治，提高医疗资
源的分配效率。
在制定指南时，需要根据临床实践和科学研究的最新成果，运用合理的方法和流程，将临床经验和专家共识结合起来，制定出既符合
客观真实情况又具有指导性的指南。
1.眼底疾病的诊疗指南：包括视网膜病变、脉络膜病变等。
指南应包
括对疾病的早期诊断、分类、评估和治疗等方面的指导。
2.白内障的诊疗指南：该指南应包括患者选择、手术前准备、手术操
作技巧、虑合并症的处理和术后护理等方面的内容。
3.眼表疾病的诊疗指南：如干眼症、沙眼等。
指南应包括对患者的病
情评估、治疗方案的选择和应用、用药方法等方面的指导。
4.视神经病变的诊疗指南：包括视神经炎、视神经萎缩等。
指南应明
确病因、临床表现、辅助检查、治疗和预后评估等方面的内容。
5.眼外伤的诊疗指南：指导医生进行眼外伤的应急处理、损伤评估、
手术选择和术后护理等，以提高患者的救治效果。
6.角膜疾病的诊疗指南：包括角膜溃疡、干燥综合征等。
指南应包括
诊断标准、疾病分型、治疗原则和相关手术操作要点等。
最后，需要强调的是，制定眼科临床诊疗指南需要充分尊重医患双方
的选择权和特殊情况，指南应作为诊疗的参考和依据，而非强制性规定。
医生在具体诊断和治疗过程中仍需根据患者的情况进行个体化的处理。
各种角膜病的诊疗规范
各种角膜病的诊疗规范各种角膜病的诊疗规范2015-07-28 HAOYISHENG文章来源细菌性角膜溃疡一、定义细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）是由细菌引起的严重的急性化脓性角膜炎症。
二、诊断（一）临床表现⑴ 发病较急，常在角膜外伤后24-48小时发病。
⑵ 有眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。
⑶ 视力下降。
⑷ 分泌物多。
⑸ 睫状充血或混合充血。
⑹ 角膜出现局限性混浊及溃疡，角膜穿孔。
⑺ 前房积脓。
（二）诊断要点⑴ 急性发病,有外伤史或慢性泪囊炎病史。
⑵ 有眼痛等刺激症状。
⑶ 睫状充血或混合充血。
⑷ 角膜局灶性混浊、溃疡，荧光素染色阳性，角膜穿孔。
⑸ 实验室检查可找到致病细菌。
（三）推荐检查细菌学检查：①角膜刮片检查，Gram染色或Giemsa染色可找到细菌。
②结膜囊细菌培养及药物敏感试验。
三、治疗（一）治疗原则结合临床特征与刮片检查结果，及早采用有效抗生素治疗，尽可能使溃疡早日愈合。
（二）治疗方法①急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，如诺氟沙星、庆大霉素、妥布霉素等眼药水。
②结膜下注射，如庆大霉素2万U、头孢孟多100mg、头孢唑啉100mg、药液量为0.5ml。
如为铜绿假单胞菌感染，可用多黏菌素眼药水及结膜下注射。
③5%碘酊液灼烧角膜溃疡基底及边缘。
④有慢性泪囊炎者应及时治疗。
⑤重者为预防虹膜睫状体炎并发症，应用1%阿托品眼药水散瞳。
⑥其他：热敷、口服维生素等。
真菌性角膜炎一、定义真菌性角膜炎（fungal keratitis）是由真菌侵犯角膜发生的严重的化脓性角膜溃疡，发病前常有植物性眼角膜外伤。
眼局部皮质激素和广谱抗生素滥用也可诱发。
夏、秋季节发病率高，常见于农民和老年体弱者以及近年有戴接触镜感染者。
二、临床表现⑴农作物引起的角膜外伤，病情进展缓慢，病程较长，抗生素治疗无效。
⑵怕光、流泪、眼睑痉挛刺激症状与溃疡大小相比较轻。
⑶视力下降。
⑷角膜病灶稍隆起，表面粗糙、干燥，病灶外周可有结节样灰白卫星灶，病灶周围可见灰白色免疫环。
感染性角膜病临床诊疗专家共识
中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
143 角膜炎临床路径
病毒性角膜炎临床路径一、病毒性角膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
病毒性角膜炎（ICD-10 B00.501+H19.1），未进行手术治疗的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年），感染性角膜病临床诊疗专家共识（中华眼科杂志）。
1.症状：眼红、畏光、流泪、视物模糊或视力下降，有过劳、饮酒、发热、免疫功能低下等诱因，多为复发感染。
2.体征：球结膜充血，角膜可见树枝状、地图状溃疡病灶或盘状基质炎病灶，病灶区角膜知觉减退，旧病灶可见不同程度瘢痕性混浊，伴新生血管。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），感染性角膜病临床诊疗专家共识（中华眼科杂志）。
1.抗病毒治疗：局部0.1%无环鸟苷滴眼液或更昔洛韦滴眼液滴眼，基质型、内皮型及复发病例全身抗病毒治疗。
2.可用干扰素滴眼液配合抗病毒治疗。
3.基质型、内皮型可使用糖皮质激素治疗。
4.合并前葡萄膜炎时可给予散瞳剂治疗。
5.可加用广谱抗菌素滴眼液预防合并细菌感染。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 B00.501+H19.1病毒性角膜炎疾病编码2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目：1.眼部检查：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查。
2.辅助检查：角膜知觉检查；荧光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态；根据眼部炎症及视功能情况，可选择眼部B超、眼前节照相。
3.全身检查：查血常规、肝肾功能、胸片。
（七）治疗方案与药物选择。
1.抗病毒治疗：（1）局部频繁滴用0.1%无环鸟苷滴眼液或更昔洛韦滴眼液。
（2）基质型、内皮型及复发病例联合全身抗病毒治疗。
2.可用干扰素滴眼液配合抗病毒治疗。
3.基质型、内皮型可使用糖皮质激素治疗。
4.合并前葡萄膜炎时可给予复方托吡卡胺散瞳治疗。
中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识2023
中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识2023病毒性角膜内皮炎是一种致盲性角膜病，因临床表现多样,病情复杂，诊断标准不明确以及眼部病毒检测手段有限等原因，易误诊或漏诊，且目前尚缺乏统一和规范的治疗方案。
病毒性角膜内皮炎的定义角膜内皮炎是角膜内皮细胞的特异性炎性反应，特点是角膜水肿、角膜后沉积物(KP)、前房轻度炎性反应以及角膜内皮细胞损伤。
病毒感染是引起角膜内皮炎的重要因素。
病毒性角膜内皮炎为病毒引起的以角膜内皮细胞损伤和局部免疫性炎性反应为特征的疾病，部分患者伴有眼压升高，严重者可发生角膜内皮功能失代偿。
流行病学调查表明我国病毒性角膜炎发病率为0.110%^0.148%,无论发达国家还是发展中国家，单纯疱疹病毒(HSV)角膜炎最为常见，发病率为5.3/100万至315/100万,复发病例比新发病例多12~15倍。
相较于HSV和水痘-带状疱疹病毒(VZV),巨细胞病毒(CMV)角膜炎在西方国家少见，在亚洲国家发生更为普遍，且发病数量逐年增加。
病毒性角膜炎可表现为角膜上皮炎、基质炎、内皮炎、神经营养性角膜病变。
病毒性角膜内皮炎的治疗治疗目的为控制病毒的复制，减轻和抑制眼部炎性反应，减轻组织损伤，保护视功能。
治疗方法以眼部和全身使用抗病毒药物联合眼部使用糖皮质激素抗炎治疗为主，并根据眼部出现的伴随情况予以对症治疗。
一、抗病毒药物治疗1.眼部用药常用更昔洛韦和阿昔洛韦。
0.15%更昔洛韦眼用凝胶或0.1%更昔洛韦滴眼液,治疗时4~6次∕d,病变痊愈后巩固时2次∕d,持续2~4周。
2%更昔洛韦滴眼液可明显增加房水内的有效药物浓度，主要用于治疗CMV角膜内皮炎，但目前国内尚无高浓度药物成品。
阿昔洛韦滴眼液对CMV无效。
2.全身用药(1)阿昔洛韦：最常用的高效低不良反应抗病毒药物，但是口服吸收的生物利用度只有IoQ30%,半衰期短，因此需要提高给药剂量和服药频率。
伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收迅速，生物利用度是阿昔洛韦的3倍。
中国药源性角膜病变诊断和治疗专家共识解读PPT课件
指导临床实践
通过专家共识的解读和推广，为临床医生提供明确的指导建 议，帮助医生更好地处理药源性角膜病变患者，改善患者预 后。
促进学术交流
专家共识的制定和解读有助于促进国内 外眼科领域的学术交流，推动药源性角 膜病变诊疗技术的不断发展和进步。
应对临床挑战
随着药物使用的不断增加，药源性角膜病变的发病率也在逐年上升，制定专家共识是应对这一临床挑战的重要举措。
ห้องสมุดไป่ตู้7
总结与展望
共识内容总结回顾
强调了药源性角膜病变的诊断标准
01
包括病史采集、临床表现、辅助检查等多方面的综合评估，确
保准确诊断。
明确了治疗原则
02
针对不同类型的药源性角膜病变，提出了相应的治疗策略和方
法，包括停药、局部用药、手术治疗等。
强调了患者教育和随访的重要性
03
提高患者对药源性角膜病变的认识，加强用药指导和随访，降
饮食调整
建议患者多摄入富含维生素A、C、E等抗氧化物 质的食物，如胡萝卜、菠菜、鸡蛋等，有助于改 善眼部营养状况。
避免刺激
避免烟雾、化学物质等刺激因素，以免加重病情 。
定期随访和效果评价
01
定期随访
建议患者定期进行眼部检查，以便及时发现并处理病情变 化。
02
效果评价
根据患者的症状和体征改善情况，评价治疗效果，及时调 整治疗方案。
非药物治疗方法介绍
01
02
03
局部用眼药
如人工泪液、润滑剂等， 以缓解眼部不适症状。
眼部热敷、冷敷
根据病情需要，采用热敷 或冷敷，促进眼部血液循 环，缓解症状。
手术治疗
对于严重角膜病变，可考 虑手术治疗，如角膜移植 等。但需在专业医生指导 下进行。
我国角膜移植手术用药专家共识(2016年)要点
氟康唑溶液冲洗前房及房角。感染期局部和全身 禁用糖皮质激素。棘阿米巴感染复发通常在１个 月之内。术后局部使用抗阿米巴药物治疗，４～
６
Ｚ欠．／ｄ，疗程＞１个月。
建议上述感染性角膜疾病的患者，术后密切随 访时间≥１个月１１５－１６１。 三、术前及术后降眼压药物及其他药物的应用 眼压是决定角膜移植手术成败的关键因素之 一，尤其在穿透性角膜移植术中，良好的眼压和眶 压控制是非常重要的环节。 １．降眼压药物的应用：术前视病情给予２０％甘
药物。
二、感染性角膜移植手术围手术期用药 感染性角膜炎病情持续恶化或迁延不愈，应及 时行角膜移植手术。除术前和术后预防性局部使 用广谱抗菌药物外，感染性角膜炎患者术前应根据 感染的类型，针对病毒、细菌、真菌及棘阿米巴等不 同感染，选择并给予相应敏感的抗感染药物治疗。 １．病毒感染：稳定期角膜白斑行穿透性角膜移 植术，围手术期应局部和全身给予预防性抗病毒治 疗，如局部使用阿昔洛韦眼液和更昔洛韦眼用凝 胶，全身口服阿昔洛韦片或更昔洛韦胶囊等。术后 抗病毒药物使用１～３个月。活动期感染常伴有病 毒性葡萄膜炎，建议术前全身和局部使用抗病毒药 物时间≥１周，术后继续使用抗病毒药物３个月以 上。全身使用抗病毒药物期问，应根据药物的种 类，每月进行血常规、肝。肾功能等检查，监测可能出 现的副作用，并调整治疗方案”。，。 ２．细菌感染：应根据药物敏感试验结果选择全 身和局部使用抗菌药物的种类。若无药物敏感试 验结果，应选择广谱抗菌药物。局部常用药物为左 氧氟沙星眼液。伴前房积脓者，术中可使用抗菌药 物稀释液冲洗前房。术后应继续全身和局部使用 敏感抗菌药物２周以上。 ３．真菌感染：由于抗真菌药物种类有限，在获 得真菌菌种鉴定结果前可以进行经验治疗，首选 ５％那他霉素眼液或０．１％～０．２％两性霉素Ｂ溶液 频繁点眼，怀疑酵母菌感染者联合０．５％氟康唑眼 液点眼，病情好转后适当减少用药频率【ｓ。０１。获得 药物敏感试验结果后选择敏感药物，一般选择有协 同作用的２种药物联合使用。严重真菌感染者（合 并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎）可在局部用药的 同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗…２１，局 部可联合使用非甾体抗炎药。感染期局部和全身 禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。全身使用抗 真菌药物时应定期复查肝肾功能。上述药物不敏 感或术后复发患者可根据病情需要，在采用上述治 疗方案的同时，选择伏立康唑结膜下或前房内给 药……。
感染性结膜炎临床眼科防控专家共识
伴发结膜炎的其他传染病
✓COVID-19
➢潜伏期1~14d，多数为3~7d，主要表现为发热、干咳、乏力，少数患者会伴有鼻塞、 流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。
➢轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 ➢重症患者多数在发病1周以后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展
为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍 以及多器官功能衰竭。 ➢多数患者预后良好，少数病情危重，老年人和有慢性基础性疾病者预后较差。
膜明显充血，乳头增生，上、下穹隆部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋 巴结肿大。 ➢ 慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和灼烧感。 ➢ 沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有特征。
眼科传染病
✓急性卡他性结膜炎
➢ 潜伏期1~2d，表现为结膜充血、水肿，黏液脓性分泌物，一般不波及角膜，如由KochWeeks杆菌或肺炎链球菌感染，结膜可出现小点状出血。
（2）考虑到较高比例的COVID-19、人禽流感和腺病毒感染患者可在呼吸道 感染的同时伴发结膜炎，麻疹、流行性腮腺炎、单纯疱疹、流行性感冒 也都可伴发结膜炎，因此建议常规增设结膜炎等眼部感染症候群监测， 由眼科哨点医院对具备结膜炎并具备发热等急性感染表现或咳嗽、咳痰 等呼吸道疾病表现的眼科患者采集结膜拭子，并转诊至感染科、呼吸科 或发热门诊，建议根据实际情况采集鼻/咽拭子、痰液、全血等标本，开 展细菌培养和鉴定，以及病毒核酸的检测和分离。
结膜充血、排脓为特征。 ✓大部分细菌性结膜炎和病毒性结膜炎具有自限性。沙眼是慢性传染病，有可
能造成重复感染。
感染性结膜炎及其病原体
眼科传染病病原体
✓急性出血性结膜炎
➢ 肠道病毒70型（EV70）和柯萨奇病毒A组24型变种（CA24v）是急性出血性结膜炎的主要 病原体，腺病毒11型也可引起该病。
最新：感染性眼病细菌学检查操作专家共识最全版
最新：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（最全版）感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2015版）自2016年1月份出版以来，共识得到了业内同行的一致认可，也收到了同行专家的建设性建议。
根据2015版共识中的说明试用2年后根据实际情况修订后再正式发布, 因此在经过书面征求意见及再次集中讨论后，形成2019版的内容。
本次修订内容主要集中在以下几个方面：1.增加了感染性眼病病原菌谱/定植谱相关内容2.修订了报告内容和格式要求3,修订了标本保存和运送相关要求4.修订了标本培养操作相关要求5.根据MCM最新版本内容,明确一些具体操作细节鉴于以上更新内容对实际工作的指导意义，尤其是眼部病原谱及定植谱知识对实验室工作人员的重要性以及规范的实验室报告对临床的重要作用，决定再次出版。
1、细菌学检查标本采集基本原则及指征1.1基本原则①应在病程早期、急性期，且尽可能在使用抗菌药物之前采集标本。
如有条件，建议采集双侧眼标本（即使单侧眼发病）进行涂片镜检及培养［1］, 或者健康眼仅采集分泌物行涂片镜检。
如果已使用抗菌药物则根据临床需要酌情停药后或下次用药前采集标本。
②应根据不同的标本类型、检查目的使用适当的采集、保存、运送工具。
对于各种分泌物推荐使用预先用无菌0.9%氯化钠溶液沾湿的符合眼科临床要求的无菌拭子。
采样后应即刻涂片（以防止样本干涸），建议实行床边接种（尤其厌氧菌培养），否则应将标本保存在运送培养基中送检。
送检时必须精确标明患者及样本相关信息，如眼别、具体取材部位、标本类型、用药情况、采样人、采样时间等［2］。
③应尽可能采集到足量标本并注意无菌操作。
采集与外界相通的腔道或体表标本时，如眼表及泪道样本，应注意避免眼睑、睫毛及周围皮肤表面正常菌群的污染，以免造成病原菌与正常菌群相混淆致使临床误诊；采集房水、玻璃体等标本时，应注意严格执行无菌操作。
④应由接受过专业培训的人员进行标本采集。
眼表标本包括结膜囊分泌物、角/结膜刮取物、泪道分泌物、睑板腺分泌物、睫毛等，由经专业培训过的医务人员采集；眼内标本如房水、玻璃体、异物等由培训过的手术医师采集。
同仁张文华临床常见感染性结角膜疾病的诊断与治疗课件
− 0.1%利福平眼药水 − 1%四环素眼膏，Bid*5天/月*6个月（WHO） − 0.3%氧氟沙星眼药水
• 全身用药
− 阿奇霉素（快速），1g单一剂量，或1g/周*3周 儿童，20mg/kg
− 成人，强力霉素或米诺四环素，100mg，Bid*3周 − 孕妇，红霉素500mg，tid，2-4周； − 8岁以下儿童，红霉素40mg/kg/天，分四次口服*14天
同仁张文华临床常见感染性结角膜
11
疾病的诊断与治疗
细菌性角膜炎
• 治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反应 • 抗菌药物的选择
• 起始阶段或病原未确定：应选用对革兰氏阳性和隐 性菌均有效的光谱药物
• 轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、氧氟沙星、 环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对该类药不敏感
• 重者：二种抗菌药物联合用药 氨基甙类药物，庆大霉素、 卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐药性金黄 色葡萄球菌、绿脓杆菌等敏感菌感染
同仁张文华临床常见感染性结角膜
5
疾病的诊断与治疗
春季卡他性结角膜炎
同仁张文华临床常见感染性结角膜
6
疾病的诊断与治疗
春卡
同仁张文华临床常见感染性结角膜
7
疾病的诊断与治疗
春卡
同仁张文华临床常见感染性结角膜
8
疾病的诊断与治疗
春卡
同仁张文华临床常见感染性结角膜
9
疾病的诊断与治疗
结膜疾病
• 治疗
• 衣原体性结膜炎
16
疾病的诊断与治疗
细菌性角膜炎
• 用药途径
• 局部点眼：可直接达到冶疗有效浓度
• 重者：在24h内频繁点眼，1次/h，24h后白 天1次/h，晚上眼膏。逐渐以后减药
感染性角膜炎的病原学诊断
感染性角膜炎是我国的主要致盲眼病之一，占角膜盲的首位。
角膜感染的主要病原微生物为细菌、真菌、病毒，近年来有关棘阿米巴角膜炎的报道亦不断增加。
感染性角膜炎的早期诊断是治疗成功的关键因素，也是一个难题，由于缺乏快速有效的早期诊断方法，常常导致误诊而延误病情的诊治。
那么今天我们将共同学习《感染性角膜炎的病原学诊断》。
1.病史。
2.临床表现。
3.实验室检查（病原学检查）：角膜病灶刮片镜下检查、角膜病灶刮片标本培养。
4.临床共聚焦显微镜检查。
1.中心实验室检查vs 诊室内检查（1）中心实验室：设备精良；能进行复杂实验；标本不能及时处理；缺乏对眼科临床标本特点的认知。
见图1。
（2）诊室内检查：设备有限；只能进行简单检测；标本能够及时处理；检测结果与临床表现相结合。
见图2。
图1 中心实验室图2 诊室内检查2.眼科医生vs 检验科技师沟通：送检标本类型；可能感染的病原种类；需进行药敏实验的药物种类；特殊检测条件的病原：放线菌、棘阿米巴等。
3.角膜标本的采集工具：角膜刮刀、手术刀、显微镊、棉拭子。
图3 角膜标本的采集工具4.标本的染色（1）取材足够。
（2）可取两张：革兰氏染色和吉姆萨染色。
（3）用笔标记标本所处位置。
（4）革兰氏阳性：葡萄球菌、链球菌。
（5）革兰氏阴性：假单胞菌、嗜血杆菌。
（6）其他微生物：真菌、棘阿米巴。
5.标本的接种：角膜溃疡刮取物接种于培养基以分离细菌。
图4 标本的接种6.药物敏感实验指导临床选取敏感药物。
应包括：环丙沙星、氧氟沙星（左氧氟沙星）、莫西沙星、加替沙星、苯甲异噁唑青霉素、头孢西丁、头孢唑林、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、磺胺、多粘菌素B、杆菌肽。
图5 纸片扩散法和MIC法7.结膜囊标本的采集角膜溃疡刮取物培养阴性时，具有辅助诊断意义。
图6 结膜囊标本的采集8.吉姆萨染色细胞学图7 多形核细胞图8 单核细胞和上皮细胞细胞图9 浆细胞（中央）图10 棘阿米巴包囊（中央）图11 衣原体包涵体图12 多核角膜上皮细胞9.实验室诊断图13 常规琼脂培养基图14 染色后角膜刮片上微孢子虫孢子琼脂培养基上生长的霉菌（图15）；产气肠杆菌覆盖的无营养琼脂培养基上的棘阿米巴六边形包囊（图16）。
中国药源性角膜病变诊断和治疗专家共识2023年解读
高危人群
1.白内障摘除手术后： • 大部分患者年龄较大 • 术前检查和术中均需要点用3~5次眼表麻醉剂 围手术期需要频繁点用抗生素类、糖皮质激素和NSAID类等眼用药物制剂， 多种药物及其中防腐剂累加的毒性作用，导致术后药源性角膜病变的发 生率较高 • 尤其糖尿病性白内障患者，更易发生药源性角膜病变。
高危人群
• 4.糖尿病： • 患者反应性瞬目减少 • 反射性泪液分泌水平降低，易患干眼 • 糖尿病可导致角膜病变，包括角膜上皮愈合延迟、角膜上皮复发性糜烂、 角膜神经病变等 • 糖尿病角膜神经病变可导致上皮下神经纤维密度减小，影响角膜上皮的 修复功能
高危人群
• 5.干眼：
• 泪液分泌减少型和睑板腺功能障碍引起的蒸发过强型中度及重度干眼患者的 角膜上皮易发生缺损，泪膜和角膜上皮细胞处于异常状态，对眼用药物制剂 的毒性作用耐受力低；
眼毒性药物
• 8.眼用抗增殖药物和外科消毒剂： • 使用具有抗增殖作用的5氟尿嘧啶和丝裂霉素C后，易发生浅表性角膜炎和结膜炎，在翼状
胬肉切除手术和抗青光眼手术中可导致手术切口愈合不良或巩膜变薄，甚至可能导致角膜 或巩膜融解和穿孔。 • 聚维酮碘目前广泛应用于内眼手术前冲洗结膜囊，以预防术后发生感染性眼内炎。已证实 聚维酮碘可对角膜上皮造成毒性损伤，随着药物浓度和使用时间延长，其对角膜上皮的毒 性作用增强。
二、常见造成药源性角膜病变的眼用药物制剂
• 各种眼用药物制剂（滴眼液、凝胶、眼膏）给药后的必然途径是结膜和角膜，这也是眼用 药物制剂毒性损伤的主要部位。
• 眼用药物制剂中常见具有毒性的药物包括：
1. 抗菌药物 2. 抗病毒药物 3. 表面麻醉药物 4. 非甾体抗炎药物 5. 抗青光眼药物 6. 防腐剂
眼毒性药物
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一、病因和风险因素
1、我国真菌性角膜炎的主要致病菌
现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属，约 占感染病例的70-80%次之为曲霉菌属，约占10%
串珠镰刀菌 Fusarium moniliform
烟曲霉菌 Aspergillus fumigatus
2、真菌性角膜炎的风险因素
局部因素
全身因素
植物外伤史 佩戴角膜接触镜史 局部使用糖皮质激素史 既往眼部手术史 局部使用抗生素史 眼表慢性疾病
药物治疗12周，炎症控制
全身用药：应用于深层感染或病变侵入前房
伊曲康唑：200mg,qd,口服,持续用药不超过3周，注意复查肝肾功能
氟康唑氯化钠注射液：首次0.4g，qd，静滴，次日起0.2g，qd，
静脉滴注
静脉滴注伏立康唑：第一个24小时，每次6mg/kg,给药2次
维持剂量，每次4mg/kg，给药2次/每日 或者改为伏立康唑，200mg,口服，给药2次/每日
内皮斑
角膜内皮面有圆形块状斑，比KP大，常见于病 灶下方或周围
前房积脓
有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层， 部分菌丝已穿透后弹力层进入前房。前房积脓 ，真菌培养的阳性率为47%。脓液较细菌性角 膜炎粘稠，不易随头位移动
三、诊断
1、病史：角膜是否有植物性、泥土等外伤史
、异物史、眼部手术史或长期局部、全身应
长期应用免疫抑制剂 机体免疫功能低下 全身使用抗生素史 全身使用糖皮质激素史
二、临床表现
1、症状 感染早期眼部刺激症状较轻，病变发展相对缓慢，常表现 为异
物感或刺痛、视物模糊，有少量分泌物 合并有细菌感染或滥用糖皮质激素会使病情迅速加重
2、体征 真菌性角膜炎典型的角膜病变有 ：菌丝苔被 、伪足、卫星 灶 、免疫环 、内皮斑 、前房积脓
用糖皮质激素及抗生素病史等
2、体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝
苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、粘稠的前房
3、检查[A]
组织病理学检查[B] 真菌培养鉴定[C]
[A]基层医院掌握 [B]县、市级以上医院掌握
4、临床共聚焦显微镜检查[C]
[C]省级以上医院掌握
(2)病灶清创联合结膜瓣遮盖
行病灶清创联合结膜瓣遮盖2个月
(3)板层角膜移植术 (LKP)
适应证：对于浅中层角膜感染，尤其是大面积、偏中心者
LKP的优点
一次手术成功率达92.7% 免疫排斥反应率低于10% 复发率
1998-2005年 7.8% (17/218) 2006-2009年 1.9% (2/102)
菌丝苔被
表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊 脂状，与下方炎症组织粘连紧密
伪足 在感染角膜病灶周围似树枝状浸润，称为伪足
卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与病灶之 间没有联系的小的圆形感染灶
免疫环
在感染灶周围，有一混浊环形浸润环，与感 染灶之间有一模糊的透明带，称为免疫环，此 环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫 反应
穿透角膜移植术 辅助治疗：适当应用胶原酶抑制剂、非甾
体类抗炎药、睫状肌松弛剂等
眼科学2010全国卫生专业技术资格考试指导.人民卫生出版社
1、药物治疗
局部用药：在确定致病菌种前，应采取经验治疗 首选5%那他霉素滴眼液，或两性霉素B滴眼液30分钟1次,频繁滴眼， 可联合0.3%氟康唑滴眼液，24小时后改为每2小时1次维持 获得药敏结果后，选择其敏感药物治疗，一般联合应用2 种或2种以 上药物，每1～2小时滴眼1次 临床治愈后，应维持用药1～2 周，以防复发
角膜病灶刮片检查
10%氢氧化钾湿片法 患者行表面麻醉后，在手术显
微镜下，刮去角膜表面坏死组织， 用眼科显微手术刀刮取病变明显处 角膜组织，放在清洁的载玻片上， 滴10%氢氧化钾1滴于标本上，覆以 盖玻片，在显微镜下观察
此法快速、简便易行，阳性率 可达到90%以上
x400
组织病理学检查
PAS
PASM
B K
A K
Whitcher JP,et al. Corneal blindness: a global perspective. Bull World Health Organ2001;79:214-221
真菌性角膜炎
Fungal keratitis（FK）
真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的 一种严重致盲性眼病，该病主要与农业外伤有 关，是我国感染性角膜病致盲主要原因
一、病因和风险因素
1、细菌性角膜炎的主要致病菌
目前我国主要致病菌： （1）铜绿假单胞菌（2）表皮葡萄球菌（3）金黄色葡萄
非活性供体角膜易得，其远期疗效 明显优于穿透角膜移植术
LKP术后4年
(4)穿透角膜移植术 (PKP)
适应证 全层角膜感染 角膜穿孔 LKP术后复发
PKP术后1年
细菌性角膜炎 Bacterial Keratitis（BK）
细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化 脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物 剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到 角膜基质，形成局部炎症
×400
临床共聚焦显微镜检查
阳性率 96.9% 优点：快捷、无创伤、
可重复 缺点：无法对不同致病
菌株做鉴别诊断
×800
×800
临床共聚焦显微镜检查：真菌 性角膜炎感染灶中央可见大量 菌丝
四、治疗原则
采取多元化治疗 药物治疗：早期应用抗真菌的药物 角膜溃疡清创联合药物治疗 手术治疗：结膜瓣遮盖、板层角膜移植和
感染性角膜病临床诊疗专家共识
中华医学会眼科学分会角膜病学组
WHO(2001年)报告，角膜病在世界范围内已占致盲性眼病的第二 位, 仅次于白内障，感染性角膜病是角膜盲的首要原因
中国感染性角膜病主要包括
真菌性角膜炎
单纯疱疹病毒性角膜 炎 FK
细菌性角膜炎
棘阿米巴角膜炎
HSK
是四个主要难治性致盲性角膜 病，是重大的公共卫生和社会问题
2、手术治疗
角膜溃疡清创联合药物治 疗[A]
结膜瓣遮盖术 [A] 板层角膜移植术, LKP [B] 穿透角膜移植术, PKP [C]
(1)角膜溃疡清创联合药物治疗 适应证
角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅，或位于中央但溃疡面积较 小者，药物治疗效果较好
行溃疡清创治疗40天，溃疡愈合， 遗留较淡斑翳