病历书写-本科-11-6

记录、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡
记录）、手术记录等。

因相同的病再次住院可书写再入院病历。
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住院期间病历



住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 死亡记录
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住院病历

内容系统而完整，病人入院后24小时内完成，由 实习医师书写。上级医师修改并签名以示负责。

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死亡记录
住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。 内容包括： l病历摘要 l 住院情况 l 诊疗经过 l 病情转危原因及过程 抢救经过 死亡时间 l 死亡原因 l 最后诊断

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第二节 门诊病历

书写要求
要求简明扼要，重点突出。


初诊病历内容
就诊时间及科别 主诉 简要病史 体格检查 处理措施（辅助检查、手术、服药、住院） 复查时间 签名
这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。
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（一）内容真实，书写及时


书写及时
危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，
应在抢救结束6小时内据实补记，并记录抢救完成时 间和补记时间.

门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，
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摘要的内容

患者的一般资料：姓名、性别、年龄


主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）

初步诊断
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摘要的要求

简明扼要，高度概括病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性结果 和具有重要鉴别意义的阴性结果。
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第一章
病历书写的基本规则和要求
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病历书写的基本规则和要求


内容真实，书写及时* 格式规范，项目完整* 表达准确，用词恰当* 字迹工整，签名清楚* 审阅严格，修改规范* 法律意识，尊重权利*
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（一）内容真实，书写及时
内容真实

病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过
不能臆想和虚构。

治疗情况 重要医嘱更改及理由、药物反应等 各科会诊意见及执行情况 家属的反映、要求及向其介绍病情的记录 一个月以上应写节段小结
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上级医师查房记录

上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当 前治疗措施疗效分析及之后诊疗意见的记录，属于 病程记录的内容。
三级查房记录是卫生部规定的必需项目 下级医师在查房后及时完成
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思考题

病历书写的基本规则与要求有哪些？ 住院病历中病历摘要的书写要求有哪些？
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谢谢！
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住院病历的格式与内容的特点
内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻 炼基本功。
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住院病历

一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、 个人史、婚姻史、月经生育史、家族史

体格检查
实验室及特殊检查 摘要 诊断依据 初步诊断
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体 格 检 查


生命征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结
节等
淋巴结: 头部及其器官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔 （大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻： 口:唇、牙、舌、咽、扁桃体
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体 格 检 查



颈部：外形、颈动静脉、甲状腺、气管。
胸部 胸廓： 肺部：
视、触、叩、听诊
最迟入院后24h内完成。
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（一）内容真实，书写及时

各项记录应注明年、月、日，
急诊、抢救等记录应注明至时、分



采用24h制和国际记录方式。
如2010－05－23，16：18
*
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（二）格式规范，项目完整


格式要规范
不同病历均具有特定的格式。临床医师必须按规 定格式书写。


项目完整
书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 各种表格栏认真填写，无内容者划“／”或 “－”。每张记录用纸须完整填写患者姓名、住 院号、科别、床号及页码。 *
第三篇
病历书写
（P223）
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病历书写


概述
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历书写的种类、格式与内容
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病历

是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。 全部医疗工作的全面真实记录。



反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。
临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学 依据。


心脏：
视、触、叩(表格，注明锁骨中线至前正中 线的距离）、听诊
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体 格 检 查


血管：
桡动脉、周围血管征。


腹部：
视、触、叩、听诊。



肛门、外生殖器： 脊柱、四肢： 神经反射：具体，但不分段 专科情况：
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实验室及其器械检查

重要的阳性及阴性检查结果及检查日期 实验室检查结果 特殊检查
病史：上次就诊后的病情变化和治疗反应
查体：原有阳性体征变化及新体征的出现。 需补充的辅助检查。 修改或补充的诊断。 处理措施。 签名
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急诊病历


书写要求
应记录就诊的时间,年.月.日.时.分

除简要病史和重要体征外，还必须记录血压、 脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢 救经过。
如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、 诊断和原因。
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一般病程记录


内容包括：
病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小 便等情况。 症状、体征的改变或并发症的发生。 辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。 各种医疗操作记录。 对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。
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一般病程记录


上级医师査房的诊治意见
要体现三级医师查房制


病程记录的质量反映医疗水平的高低。
危重病人随时记录，其余1～2天记录1次。

记录时间和签名。
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病程记录
包括

首次病程记录 一般病程记录 上级医师查房记录
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首次病程记录

是入院后的第一次病程记录，必须在病人入院后 当日（夜）接诊医师下班前完成。


内容、格式与一般病程记录不同
记录患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症 状、体征及辅助检查结果 应高度概括，突出重点 摘要记述和分析疾病特征 提出诊断、鉴别诊断及其依据 制定诊疗计划

字数一般不超过300字。
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入院记录

入院记录为完整病历的简要形式 要求重点突出，简明扼要， 在入院24小时内完成 由住院医师书写。 其主诉、现病史与住院病历相同，

其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、 家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统 回顾及摘要。
27Leabharlann 病程记录是病人在整个住院期间病情发展变化和诊 治过程的全面记录。

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（六）法律意识，尊重权利

尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患 者签字），以保护医患双方的合法权利。 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活 动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗 等），应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。
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转科记录

病人住院期间出现其他科情况，经有关科室 会诊同意转科后，可转入该科。

转入他科时，应由原科医师书写转出记录， 可写在病程记录页内，不必另立专页。
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转出记录

其内容应包括




主要病情 转出理由 诊治经过 提请拟转入科注意事项及签名
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转入记录


如病人由他科转入时，由接受科医师写 转入记录 转入记录与入院记录相似 重点应写明转科前的情况 转科原因 转入时体格检查的结果 转入后的检查项目及治疗计划。


病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。
要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格 按照规定认真书写。
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病历的重要性

医疗质量和学术水平的反映
医疗、教学和科研的基础资料
医院工作业绩评价的主要依据 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 具有法律效力的医疗文件
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门诊病历

门诊诊断在初诊时作出，如一时难以确诊者， 可暂作症状待诊，如“发热待查”或“腹痛待 查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可 疑的诊断。

如经1～2次复诊仍不能确诊时，应请求会诊或 收入院检查确诊。
门诊病历无论初诊或复诊，皆应有医师签全名 或盖章。
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门诊复诊病历

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（三）表达准确，用词恰当

运用规范的中文书写 要使用通用的医学词汇及术语，避免使用俚语俗词。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称、药物名称可以使用外文。