【李建西医案鉴赏系列】第二讲(三)当归四逆汤治疗颈肿案

【李建西医案鉴赏系列】第二讲（三）当归四逆汤治疗颈肿案

接下来我们准备讲第二个病例，这是惠强看的，包括病案分析也全是他写的，我没改，等下大家看了再来讲。

庄某，女，1985年

2013.11.25.10Am 诉：颈喉结左上见一橄榄大肿块两周，伴局部皮肤微痒。近几日似渐变硬。

诉病起于数日前一次外感，症见畏寒，发热，咽痛。发热愈后见颈部肿块。于大学时亦曾见肿块，用药后消失。近来自觉易“上火”、口溃等。口不渴，不苦，大便偏干，小便偏黄，纳一般，寐时不安。易目酸、畏光。末经11.21,后延十几日，之前尚准，平日色头黯后红，夹较多血块，量尚可，行经5-6天。

体偏瘦，面色偏黯不泽。平日纳不佳。易作咳，曾作咳迁延两三个月不愈。性情抑郁。脉多呈滑细偏弦韧象，时带涩象。

挺有意思的一个病例。投影内容看完了吧，大家想一想，这个病人比较黑比较瘦吗？惠强。

惠强：对，偏瘦，脸色也没有光泽。

师：这个汗多不多有没有写？

惠强：汗不是很多。

师：汗多不多是看病人这个阳气够不够、疏泄强不强的重要标准。你一定要问，而且要问得很详细，比如我们喝了热汤会流汗这天气，看他会不会流汗，这天气不流汗，肯定有问题，哪里汗最多都要问仔细，偏瘦，皮肤偏黑是不是？

惠强：也不是黑，偏黯，没有血色。

师：汗偏少，来，光浩，来，什么方。

光浩：半夏厚朴汤。

吴：当归四逆汤合生脉饮

潘：当归四逆汤合麦门冬汤

姜：肾气丸

郑：当归四逆汤合麦门冬汤

陈：当归四逆汤

苏：当归四逆汤

吕：潜阳丹合当归四逆汤

陈：逍遥丸加减

李：桂枝汤合四物汤

辨：气郁化火成结。

柴胡18、炒黄芩12、姜半夏18、生姜5片、海藻冲洗25、昆布冲洗25、黄药子18、花粉18、皂刺15、夏枯草18、浙贝15、玄参15、生牡蛎（杵细包）25、生黄芪30、当归15；7副

师：最早用的小柴胡，小柴胡合消瘰丸，还有加了一些黄芪、当归。看一下她吃药的反应。

2013.12.7.15：00 两脉滑，右关滑软，中取细象，左关韧郁，右尺细，左尺偏糊而有遥遥象，两寸均偏细、短，且内弯上鱼。舌淡红薄白苔。

诉上药甚苦，须配糖，服第一副吐出药汁。大便转偏粘，便不尽感。纳一般，寐好转，易醒失。易“上火”失，口少许干。

李：特别注意她两寸偏细、短。这个药吃了觉得苦，这个药你们觉得什么最苦，

答：黄药子

师：黄药子非常苦，黄芩没那么苦。惠强你这个甘草是忘记写进去了还是开药没有开？

惠强：估计没开。

师：这种药吃完会吐，大家认真去想，有时候这个苦寒药实在是太伤胃，包括很燥烈的药，气味很奇怪的药，比如像细辛、吴茱萸这种药，它都有这个毛病。因为它的气味太顽劣了，吃了很容易就反胃、吐，有的人甚至的话一闻到气味就要吐。这个吐主要是黄药子的量太大，里面没有甘草来把这个中焦守住。黄药子是一个比较奇怪的药，非常苦，不是一般的苦，你们可以试吃一下，可能一进嘴你就想吐出来。

辨：以厥阴论治，温运肝经为大法。

吴茱萸冲洗三次8、当归18、桂枝18、白芍18、生姜7片、红枣12个、细辛8、炮姜18、炙甘草18、蒲公英（酒浸后下）18、怀生地18；8副。服两天休一天。

师：到后面还是用了吴茱萸，用了当归四逆加吴茱萸。

2013.12.21.16：00 服一副肿块减半，服至第六副几失，遗约黄豆大小。

服药口觉渴，近两日咽少许不适。腹中翻滚，胃纳如前。二便常。

舌脉如前。

上方入生白术18。隔日服。6副。

体偏瘦，面色偏黯不泽，性情抑郁，脉滑细偏弦韧象，时带涩象。是肝血亏虚、肝木不畅之体质。

此案病起于外感发热之后。判断是里气虚、表邪内陷。

表病不解，求之于里。扣住圆运动的整体思维，直用当归四逆汤加吴茱萸汤，温升厥阴肝木，滋养气血，散寒通结。

方中吴茱萸燥烈辛通，开破厥阴寒结，为君。《本经》载其“除湿血痹，逐风邪，开腠理”。细辛辛窜，可将少阴、厥阴之里寒托透而出；当归温润肝血，共为臣。桂枝汤加强荣卫之气。炮姜甘草温运中土。怀生地滋养阴血。佐以蒲公英散结，酒浸加强行气活血之力。诸药相合，气血得养，肝木得以疏泄，肿块自然消除。

这个惠强自己写的，我们看一下，像细辛、吴茱萸这种药，气到味都非常的熊烈，一旦对症的话，就效如桴鼓。这种很烈的药要会驾驭，不会驾驭也很容易出问题。我们那天看了一个病人，叫宝霞过来录处方，结果我在原方再加了五位药，宝霞以为整个处方就只有五味药，结果这个病人也好了。这个案例我们到时候会讲一下，这个病人是一个产后风的病人。

就现在看的这个病人，我们看看她的病势，肯定是一个结，性情长期抑郁，还有一个汗很少，脸色偏黑，她还是有闭象，她的整个虽然是结在上面，但是她整个病势还是这样一个势，这个脉象都是惠强摸的，如果把病势定成这个样子，这个方就有问题了，这个方这个思路是一个降的路子，它有比较轻微的散的作用，散力在柴胡，它主要是一个寒降的路子，虽然用了这个黄芪跟当归，在圆运动左侧做了处理，它整体方向还是一个寒降。连翘为什么可以散结，连翘量大或者后下都可以发汗，虽然是寒性药但是它也有散的作用。散其实分为温散跟凉散，凉它也能散，像薄荷，温散像麻、桂、细，都会出汗。但是有的病，比较轻的病，在很表的病，本来该温散你用了凉散，病可能会好。但是如果肝郁不畅用凉散，可能就会出现这种会结的情况。这个人的结长在颈侧，大家知道，如果这个结结在肚子里面，或者结在其他地方，她可能是没感觉的。其实很多小朋友肚子痛，西医诊断是肠淋巴肿，大多是中焦虚寒，乱吃东西引起，一个是东西积在里面，一个就是感冒误治。银翘散这个路子，按我个人理解，只有在前一段时间，前一个星期天气没有转凉的时候，可以用一用，那时候可以用银翘散，那时候这个阳气被压到地面降不下去的时候，郁在地面上面，人非常燥，银翘散这个其实上是一个开破、散结的路子，不是什么治疗感冒的，而治外感的大法，一定是伤寒的法。我曾经提醒过惠强，说你先不要学用荆芥防风，在你初学医一定要先学用麻桂，学完之后你再用防风就很轻松，如果用完这些防风、薄荷、荆芥用习惯了之后再用麻桂你会怵。

当归四逆我基本是每天都在用，所有的妇科我基本都用当归四逆处理，效果相当好，但也要会加减就是。惠强把把吴茱萸定为君药是不妥的，应该不是君药，吴茱萸在这里它是一个引经开破药，因为它是一个比较凶的药，用的量也很小，才用了8克，那整个这个当归四逆它是一种温通的路子，那它对应的就是寒闭，寒闭恰恰是今天百分之九十的妇科问题，尤其是经带病的主要原因，它是因为闭住以后才出现虚证，才出现我们看到妇科的虚像，这个时候如果不用破开，光去补去弄是不行的，你去调气血，开一些这样那样的，它也能起点作用，但是远远不如这个来得快，来得持久，来得彻底解决问题。我们当医生，看不好人家的病，但是一定不要给人看坏。这个大便偏干这个是一个虚闭跟寒闭这个，从脉症这个人肝郁肝血不够，其实这个当归四逆汤这个路子，它的作用点如果说把它画成一个圆的话，它的作用点其实不在我们刚