(完整版)医院质量控制考核标准(保健部分)儿保中心

2.依法执业
2.1严格执行“一法两纲”及国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2.2严格执行人员准入制度。
2.3严格执行技术准入制度。
1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2.检查科室人员准入执行情况，母婴保健技术从业人员取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。
3.检查科室开展新技术准入及质控记录。
3.6未按要求保存资料，扣0.5分，未按要
求进行交接记录扣0.5分，网络直报无密码
或未定期更换扣0.5分，发生资料丢失，酌
情扣科室100-1000元。
3.7未按要求参会扣1分，参加国家会后未
向相关部门传达或在省会上反馈不力扣0.1--0.5分。
4.孕产妇死亡评审和新生儿死亡评审工作有健全的评审制度和方案，主要承担科室按照国家和省卫生行政部门要求及时修订。有健全的技术指导专家组。主要承担评审任务的科室按评审方案要求，定期收集、整理评审所需信息资料，按照国家和省卫生行政部门的要求和医院安排组织完成评审相关任务，有评审记录，负责统计分析评审信息，起草评审报告，按要求时限报保健部。
5.科室安全管理
5.1执行医院各项安全管理制度。
5.2有科室安全管理制度及防范预案（措施），并能组织实施。
5.3主动报告不安全的因素或不良事件并积极整改；对已经发生的医疗事故和意外伤害事件要登记按程序及时上报，正确处理。并定期综合分析，提出改进措施并落实，有记录。
1.查看医院各项安全管理制度执行情况。
3.2按照国家和省卫生行政部门和医院要求，及时制定（或修订）本省监测方案和质量控制方案等。
3.3按照卫生行政部门要求、医院和保健部安排完成信息监测质控工作。
3.4每年按时完成“三网监测”、“削峰”、和年报等项目质控报告、分析报告和反馈报告并报保健部。
3.5完成每年一次“全省妇幼卫生信息监测和年报工作会”的信息反馈和培训等任务。
2
不符合要求视程度扣0.5-2分。
3.工作计划总结
3.1科室各项工作做到长期规划和阶段计划相结合。有计划、有落实，有总结。按时上报各项计划总结
3.2重大专项工作有报告并及时上报。
查看各种规划计划总结报告上报时间及质量。
年度工作计划：一月末完成报保健部。
季度安排：一、四、七、十月10日前完成报保健部。
3.2未及时制定和修订扣1分，质量不满意扣0.5分。
3.3科室1人次未按要求完成下乡任务扣1分；未按时报小组总结扣0.5分，监测项目负责人判定本小组存在一项无效质控数据扣0.1分，资料不规范扣0.1-0.5分（所扣分值按本小组人员分摊至所在科室）。
3.4未及时完成扣1分，质量不满意扣0.5分。
3.5反馈质量不满意扣0.1-0.5分。
4.2结合专业要求和发展动态，不断完善工作常规和技术操作规程，并组织实施。
1.抽查各类人员对本岗位相关规章制度，特别是核心制度的掌握程度；抽查各类人员规章制度执行情况。
2.查看工作常规和技术操作规程的更新情况及实施情况。
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1.一人次对规章制度不了解扣0.5分，发现一人次违反扣1分。
2.未制定专业工作常规、技术操作规程即开展新的工作项目，一次扣1分；未根据行业发展和工作实际及时更新扣0.1—0.5分，一人次不熟悉本专业工作常规和技术操作规程扣0.1分。
3.6资料保存安全规范
监测方案、表、卡、册、质量控制、分析报告、反馈报告等资料定期整理，不得丢失，年终按档案管理要求整理存档，并进行备份，人员科室之间交接有记录，网络直报电脑有密码，并定期更换。
3.7按医院要求参加“全国妇幼卫生信息监测和年报工作会”，并将会议精神向相关部门传达。
3.1抽查各种报表，核查其及时性、完整性、正确性是否达到方案要求。
周总结周计划：每周最后一个工作日报保健部。
半年工作总结：，每年7月末报保健部。
年度工作总结：每年1月末报保健部。
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1.一种报告未及时上报扣1分，扣分不超过2分。
2.一种报告内容空洞扣0.1——0.5分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
科室管理
4.规章制度建设和执行情况
4.1熟悉与本岗位相关的规章制度并严格执行。
2.查看科室安全管理制度及防范预案。
3.查看不安全因反医院安全管理制度扣0.5分。
2.无科室安全管理制度及防范预案扣1分。
3.科室存在不安全的因素或不良事件，主动报告并积极整改不扣分；不主动报告扣0.5分。
公共卫生
群体保健
1.掌握全省妇幼健康状况及主要影响因素。
2.按医院安排，协助卫生行政部门制定妇幼卫生干预措施、技术规范及规章制度等。
保健科室质量控制考核标准
第一部分共性部分（70分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
科室管理
1.科室质控
1.1科室有健全的QC小组及科级质控组织。
1.2 QC小组及科室有质控方案。
1.3各个QC小组按照方案结合工作实际开展活动，并有记录。QC小组活动至少每月活动1次。
1.4质控工作能体现质量持续改进。
1.抽考相关人员对全省妇幼健康状况相关指标及影响因素了解情况。
2.核查按要求完成的干预措施、技术规范及规章制度等的时限性和质量。
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1.一人次不了解扣1分。
2.未按时完成扣1分，质量不满意扣0.5分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
公共卫生
群体保健
3.妇幼卫生信息监测工作
3.1按时保质完成妇幼卫生年报、孕产妇死亡监测、危重孕产妇监测、5岁以下儿童死亡率监测、儿童营养与健康监测，出生缺陷医院监测、出生缺陷人群监测、新生儿疾病筛查、“削峰工程”等日常报表收集、审核、录入、上报工作。数据的及时性、完整性、正确性达到方案要求。
3.2查阅监测和质控方案。
3.3核查各科室人员是否按时到达基层进行质控和督导。
查阅小组总结，了解工作质量。
3.4查阅质控报告、分析报告和反馈报告。
3.5核查“全省妇幼卫生信息监测和年报工作会”反馈情况。
3.6查看各项纸质和电子报表归档管理情况。
3.7查看参会情况及传达情况。
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3.1任一种报表及时性、完整性、正确性未达到方案要求各扣1分。
1.查看科室QC小组组织建设情况。
2.查阅QC小组及科室质控方案。
3.查看QC小组活动记录。
4.抽查QC小组活动现场。
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1.未建立科室及QC小组质控组织扣1分。不健全扣0.5分。
2.无科室质控方案扣1分。
3.未开展质控工作扣1-2分，质控工作不规范扣0.1-0.5分。
4.不能体现持续改进扣0.5-1分。