术前化疗对54例晚期神经母细胞瘤患者手术切除率的影响

中国肿瘤临床２００６年第３３卷第１０期术前化疗对５４例晚期神经母细胞瘤患者手术切除率的影响王智辉①孙晓非甄子俊刘冬耕林桐榆夏奕凌家瑜中山大学肿瘤防治中心内科（广州市５１００６０）摘要目的：探讨术前化疗对晚期神经母细胞瘤（ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ，ＮＢ）手术切除率的影响。

方法：回顾性分析１９９９年１月至２００４年１２月收治的５４例行术前化疗的Ⅲ、Ⅳ期ＮＢ患儿，其中Ⅲ期２０例，Ⅳ期３４例。

５４例中行ＣＡＶ与ＥＰ方案交替化疗４０例，行ＣＹＶＡＤＩＣ或ＭＡＩＤ方案化疗１４例。

结果：５４例化疗总计３１８疗程，平均５．９疗程。

化疗有效率８３．３％，手术切除率７４．１％（４０／５４），Ⅲ期８５．０％（１７／２０），Ⅳ期６７．７％（２３／３４），手术完整切除率４０．０％（１６／４０）。

１年、２年生存率分别为７４．１％和４２．６％，主要化疗不良反应为骨髓抑制。

结论：术前化疗能提高晚期ＮＢ可手术切除率及延长生存期。

关键词神经母细胞瘤术前化疗手术切除率晚期中图分类号：Ｒ７３０．２６４文献标识码：Ａ文章编号：１０００－８１７９（２００６）１０－０５８０－０３ＴｈｅＥｆｆｅｃｔｏｆＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｏｎＲｅｓｅｃｔｉｏｎＲａｔｅｏｆ５４ＣａｓｅｓｗｉｔｈＡｄｖａｎｃｅｄＮｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａＷａｎｇＺｈｉｈｕｉＳｕｎＸｉａｏｆｅｉＺｈｅｎＺｉｊｕｎｅｔａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｕｎＹａｔ－ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，ＧｕａｎｇｚｈｏｕＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｏｎｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｏｆａｄｖａｎｃｅｄＮＢ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅｄａｔａｏｆ５４ｃａｓｅｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄＮＢｏｆｓｔａｇｅⅢａｎｄⅣｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｒｅｏｐｅｒ－ａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ｆｒｏｍＪａｎ．１９９９ｔｏＤｅｃ．２００４，ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ，２０ｗｅｒｅｏｆｓｔａｇｅⅢ，３４ｗｅｒｅｓｔａｇｅⅣ．Ｆｏｒｔｙｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｈｅｒｅｇｉ－ｍｅｎｏｆＣＡＶａｎｄＥＰａｎｄｏｔｈｅｒ１４ｗｉｔｈｔｈｅｒｅｇｉｍｅｎｏｆＣＹＶＡＤＩＣｏｒｏｆＭＡＩＤ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｔｏｔａｌｃｏｕｒｓｅｓｗａｓ３１８ａｎｄｔｈｅａｖｅｒａｇｅｗａｓ５．９ｉｎｔｈｅ５４ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒａｔｅｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｗａｓ８３．３％．Ｔｈｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｗａｓ７４．１％（４０／５４），ＴｈｅｃａｓｅｓｏｆｓｔａｇｅⅢａｎｄｏｆＳｔａｇｅＩＶａｍｏｕｎｔｅｄｔｏ８５．０％（１７／２０）ａｎｄ６７．７％（２３／３４），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｗａｓ４０．０％（１６／４０）ａｎｄｔｈｅ１－ｙｅａｒａｎｄ２－ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗａｓ７４．１％ａｎｄ４２．６％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｍａｊｏｒｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｗａｓｍｙｅｌｏ－ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＴｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｏｆａｄｖａｎｃｅｄＮＢａｎｄｃａｎｐｒｏｌｏｎｇｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ．ＫｅｙｗｏｒｄｓＡｄｖａｎｃｅｄｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙＲｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅ①在读研究生通讯作者：孙晓非ｇｚｓｕｎｘｆ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ神经母细胞瘤（ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ，ＮＢ）是儿童时期最常见的颅外实体瘤［１］，恶性程度高，进展快，极易发生远处转移，确诊时常为中、晚期，预后较差，能否手术切除原发灶对于提高疗效和延长生存具有重要意义。

由于近２／３患者就诊时已发生转移或肿瘤巨大，手术切除率较低。

通过术前化疗缩小原发灶，控制转移灶，提高手术切除率，有助于改善疗效及生存率［２］。

５８０・・２００６年第３３卷第１０期本文对我中心近５年来采用ＣＡＶ与ＥＰ交替、ＣＹＶＡＤＩＣ、ＭＡＩＤ方案进行术前化疗的疗效、不良反应及手术切除率进行回顾性分析和总结。

１材料与方法１．１临床资料选取本院１９９９年１月至２００４年１２月收治Ⅲ、Ⅳ期ＮＢ患者８３例，所有病例均经病理或骨髓细胞学检查确诊。

其中１５例确诊后即放弃治疗，１４例手术切除肿瘤后行辅助化疗。

本文总结其余５４例初诊不能切除的病例，男性３６例，女性１８例；中位年龄４岁（１岁２个月～１５岁），原发腹部４１例，纵隔１０例，眼部、掌骨及原发灶不明各１例。

采用ＩＮＳＳ分期标准，Ⅲ期为肿瘤扩展超过中线，伴或不伴淋巴结转移，中线内肿瘤伴双侧淋巴结转移；Ⅳ期为肿瘤播散至远处淋巴结、骨、骨髓、肝脏、皮肤或其他器官。

５４例中Ⅲ期２０例（３７．０％），Ⅳ期３４例（６３．０％）。

所有病例均先行术前化疗２～１２疗程，经全面评价有效后行手术切除原发灶。

１．２治疗方法化疗采用以下三种方案，第一种为ＣＡＶ与ＥＰ方案交替。

ＣＡＶ：环磷酰胺（ＣＴＸ）７５０～１０００ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１，长春新碱（ＶＣＲ）１．５ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１，阿霉素（ＡＤＭ）５０ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１；ＥＰ：足叶乙甙（ＶＰ１６）或替尼泊甙（ＶＭ２６）６０～８０ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１～ｄ５，顺铂（ＤＤＰ）２０ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１～ｄ５。

共４０例患者采用ＣＡＶ与ＥＰ方案交替化疗，ＣＡＶ方案第１、３、５疗程，ＥＰ方案第２、４、６疗程，每两个疗程间隔２～３周。

第二种为ＣＹＶＡＤＩＣ方案：ＣＴＸ５００ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１，ＶＣＲ１．５ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１，ＡＤＭ５０ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１，氮烯咪胺（ＤＴＩＣ）２００ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１～ｄ５，３～４周重复。

第三种为ＭＡＩＤ方案：ＡＤＭ５０ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１，ＤＴＩＣ２００ｍｇ／ｍ２ｉｖｄ１～ｄ５，异环磷酰胺（ＩＦＯ）１ｇ／ｍ２ｉｖｄ１～ｄ５，美斯钠（Ｍｅｓｎａ）解救，每３～４周重复，行ＣＹＶＡＤＩＣ或ＭＡＩＤ方案化疗１４例。

化疗不良反应的处理：Ⅲ、Ⅳ度白细胞减少采用粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）支持、抗感染及对症等治疗；胃肠道反应常规采用预防性给予５－羟色胺３（５－ＨＴ３）受体拮抗剂止呕；心、肝、肾等器官毒性分别给予护心、护肝、护肾等对症支持治疗。

１．３观察指标每两个化疗疗程行肿瘤标记物和影像学检查，如尿香草扁桃酸（ＶＭＡ）、血乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、血神经特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）及ＣＴ，以评价化疗反应和肿瘤体积变化情况。

疗效评价采用ＷＨＯ评价标准，分为完全缓解（ＣＲ）、部分缓解（ＰＲ）、稳定（ＳＤ）、进展（ＰＤ），化疗有效率为完全缓解＋部分缓解。

不良反应根据ＮＣＩ常见毒性分级标准评价。

１．４统计学分析采用ＳＰＳＳ１２．０软件计算全组患者术前化疗的有效率、可手术率、完整切除率、主要化疗不良反应的发生率及１年、２年生存率。

２结果２．１临床疗效本组病例行术前化疗２～１２个疗程，５４例患儿化疗总计３１８疗程，平均化疗５．９疗程。

化疗后肿瘤标记物较化疗前明显下降，部分病例降至正常水平。

肿瘤体积均有不同程度缩小，其中ＰＲ４５例，ＳＤ２例，肿瘤缩小继续化疗后又进展７例，化疗有效率８３．３％（４５／５４）。

经全面评价有效后行手术切除原发灶，可手术４０例，占７４．１％。

其中Ⅲ期１７例可手术，占８５．０％，Ⅳ期中２３例可手术，占６７．７％。

手术完整切除１６例，占手术切除病例的４０．０％。

５４例随访１～５７个月，中位随访时间３２个月，１年、２年生存率分别为７４．１％和４２．６％。

２．２不良反应主要不良反应为骨髓抑制，其他反应如胃肠道反应、转氨酶升高、心脏毒性等发生率均不高，经对症处理后可好转。

４０例患儿应用ＣＡＶ与ＥＰ交替方案化疗，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制发生率为５０．０％（２０／４０），Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制发生率为５５．０％（２１／４０）；观察发现ＣＡＶ方案较ＥＰ方案更易出现Ⅳ度骨髓抑制（５２．５％、２７．５％），以ＣＴＸ剂量用至１０００ｍｇ／ｍ２者为著。

患儿对ＣＡＶ与ＥＰ交替的化疗方案耐受性好，化疗相关死亡率为０。

１４例患儿应用ＣＹＶＡＤＩＣ或ＭＡＩＤ方案化疗，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制发生率为５０．０％（７／１４），Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制发生率为５０．０％（７／４０）。

３讨论晚期神经母细胞瘤恶性程度高，预后差，长期生存率低，能否行手术切除及能否完整切除原发灶是治疗的关键因素，对提高近期疗效及延长生存具有重要意义［３］。

晚期患者初诊时往往不能直接行手术切除原发病灶，通过术前辅助化疗使局部肿瘤缩小或转移灶消失后行延期手术或二次手术，可提高手术切除率，延长生存期［４］。

国外文献报道行术前新辅助化疗能提高手术切除率及生存率。

Ｔｓｕｃｈｉｄａ等［５］应用ＯＰＡＣ方案术前化疗，结果显示Ⅲ、Ⅳ期ＮＢ患者手术切除率分别为８９％、７９％，其中完整切除者预后明显好于部分切除者。

Ｒｕｂｉｅ等［６］对初诊不能切除的无Ｎ－ＭＹＣ基因扩增的Ⅲ期ＮＢ患者化疗后，绝大部分可以手术，完整切除率达６０％。

Ｋａｎｅｋｏ等［７］对有Ｎ－ＭＹＣ基因扩增的Ⅳ期ＮＢ患者采用ＯＰＡＣ方案术前化疗能显著提高该组患者治疗反应率及５年无复发生存率，因此术前化疗对５４例晚期神经母细胞瘤患者手术切除率的影响５８１・・中国肿瘤临床２００６年第３３卷第１０期!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"《ＣＨＩＮＥＳＥＪＯＵＲＮＡＬＯＦＣＬＩＮＩＣＡＬＯＮＣＯＬＯＧＹ》英文杂志２００４年正式出版《ＣＨＩＮＥＳＥＪＯＵＲＮＡＬＯＦＣＬＩＮＩＣＡＬＯＮＣＯＬＯＧＹ》英文杂志于２００４年正式出版，现已出版两年。

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