按月医疗质量检查内容
医疗质量自查报告精选15篇
医疗质量自查报告精选15篇医疗质量自查报告1某某市卫生局：为了认真贯彻落实医疗质量安全管理，确保医疗质量安全，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据医疗质量管理确保医疗安全要求，进行了严格的.自查自纠工作。
现将有关自查情况汇报如下：一、院领导对医疗质量安全非常重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。
每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，给予整改通知，并要求存在的问题科室给予整改情况说明，且要求立即整改。
我院稽核领导小组于某某年2月底对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。
检查中发现个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。
二、我院在某某年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训，提高全院医务医疗质量安全认识，转变观念；加强领导，统一思想。
精心组织，具体落实；严格自查，积极整改。
医疗质量自查报告2为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20某某年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20某某年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20某某年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20某某年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：一、存在问题（一）环境卫生问题:1、室内卫生方面的问题：（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
医疗质量评价、分析及改进措施表
科室 项目
检查内容
患者姓名
住院号
检查中缺陷分析 检查中发现的问题
年 月
管床医生
日 绩效考核评分 扣分 得分
病历检查
改进措施 跟踪验证
科室 项目 处方
申请单
改进措施 跟踪验证
医疗质量评价、分析及改进措施（处方及检查申请单）
检查内容（20分） 超量用药
评分方法 扣6分
10
各种登记本检查登记表
标准
评分方法
检查中发现的问题
登记准确、及时、 项目齐全、完整、 不漏项、字迹清楚
、工整、页面清 洁，符合要求
检查中发现漏登 一次扣1分，记错 误每发现一项扣1 分，按月登记的 项目一次未登扣
10分
跟踪验证
年 月
日
绩效考
核评分
扣分 得分
跟踪验证
检查中发现的问题 检查中发现的问题
年 月
日
绩效考核评分
扣分 得分
评分方 法
扣2分
得分
扣2分 扣2分
科室
项目
双向转诊登记本 术前讨论本
危重病人抢救登记 本
死亡病历讨论本 差错事故登记本
会诊登记本 疑难病讨论登记本
交班登记本 传染病登记本 出入院登记本 16项核心制度本
门诊日志
改进措施
分值 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
诊断不符
扣6分
超适用症用药
扣4分
用法不规范
扣2分
签字不清
扣2分
检查项目
检查内容（20分）
项目齐全、准确
字迹工整、页面清洁
放射科检查单 按要求填写正规
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
医疗质量检查标准的制定和执行，对于提升医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
以下将从医疗质量检查的目的、内容和方法等方面进行详细介绍。
一、医疗质量检查的目的。
医疗质量检查的目的是为了监督和评价医疗机构的医疗质量，发现医疗工作中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构的管理制度是否完善、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全等问题，为医疗机构提供改进和提升的方向和依据。
二、医疗质量检查的内容。
医疗质量检查的内容主要包括医疗机构的管理制度、医疗技术、医疗设备、医疗服务、医疗安全等方面。
具体包括医疗机构的各项管理制度是否健全、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全有效、医疗服务是否及时周到、医疗安全是否得到保障等方面。
通过对这些内容的检查评价，可以全面了解医疗机构的运行情况，发现问题并提出改进意见。
三、医疗质量检查的方法。
医疗质量检查的方法主要包括定期检查、不定期检查、专项检查等形式。
定期检查是指按照规定的时间周期对医疗机构进行例行检查，一般由卫生主管部门组织实施。
不定期检查是指在特定情况下对医疗机构进行检查，如接到投诉、发生医疗事故等情况下进行检查。
专项检查是指针对某一方面或某一环节进行的专门检查，如对医疗机构的手术室、药房、感染管理等方面进行专项检查。
通过这些方法的灵活运用，可以全面了解医疗机构的运行情况，及时发现问题并提出改进措施。
四、医疗质量检查的意义。
医疗质量检查的意义在于保障医疗服务质量，提高医疗安全水平，保障患者权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
同时，医疗质量检查也是对医疗机构的一种监督和评价，有利于促进医疗机构的规范运行，提升整体医疗质量。
综上所述，医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
每月医疗质量考核情况汇报
每月医疗质量考核情况汇报
尊敬的领导：
根据医院相关规定，我院每月对医疗质量进行考核，并及时向领导汇报情况。
以下是本月医疗质量考核情况的汇报：
一、医疗事故情况。
本月共发生医疗事故5起，其中3起为药物过敏反应，1起手术意外，1起护
理操作不当。
对于药物过敏反应，我们已经加强了药物使用的审查和监测工作；手术意外和护理操作不当的情况，我们已经展开了全面的调查和整改工作，并对相关人员进行了严肃处理。
二、医疗质量评价。
本月医疗质量评价结果整体良好。
门诊和住院患者满意度分别为95%和93%，手术成功率为98%，并发症率为2%。
我们将继续加强医疗质量管理，提高医疗服
务水平，确保患者的安全和满意度。
三、医疗设备运行情况。
本月医疗设备运行稳定，无故障报修情况。
我们定期对医疗设备进行维护保养，并建立了设备故障排查和处理机制，确保设备的正常运行。
四、医疗人员培训情况。
本月医疗人员参加了专业知识和技能培训，提高了医疗服务水平和安全意识。
我们将继续加强医疗人员的培训工作，不断提升他们的综合素质和专业能力。
五、医疗质量管理工作。
本月我们加强了医疗质量管理工作，建立了医疗质量管理档案，完善了医疗质
量管理制度，加强了医疗安全监测和风险评估。
我们将继续加强医疗质量管理工作，确保医疗质量的持续改进和提升。
综上所述，本月医疗质量考核情况总体良好，但也存在一些问题和不足。
我们
将认真总结经验，加强整改工作，确保医疗质量的稳步提升。
特此汇报。
医务部敬上。
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。
2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。
3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。
1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。
2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。
3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。
二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。
2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。
3.有明确的岗位职责与制度。
4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。
1.无科室质量考核小组，扣15分。
2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。
3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。
三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。
2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。
3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。
4.有医疗质量关键环节检查记录。
5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。
1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。
2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。
3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。
4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。
5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。
四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
医疗质量控制方案
医疗质量控制方案为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。
建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成见附件1）。
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。
其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理（2）负责做好医疗工作质控指标评估。
（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位.（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会,听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科.其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
医疗质量与安全管理手册
医院医疗质量与安全管理手册医院编制202X年月修订目录1、医疗质量与安全管理手册填写要求 (1)2、科室质控小组职责 (2)3、科室质控小组工作制度 (3)4、科月科室医疗质量管理工作计划 (4)5、科室质量与安全持续改进会议记录表 (5)6、科月运行病历书写质控记录分析表 (6)7、运行病历书写质控记录表 (7)8、科月疑难病例讨论记录评价分析表 (8)9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表 (9)10、科月死亡病例讨论纪律分析表 (10)11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录 (11)12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 (12)13、质控小组工作记录表 (13)14、应急演练记录表 (14)15、科室学习培训记录 (15)16、月份质控小组活动记录 (23)17、住院患者医疗质量与安全监测指标 (24)18、单病种质量指标统计 (25)19、质量和效率指标统计 (26)20、季度工作总结 (28)21、二级医院各项检测指标（临床） (29)医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。
3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。
4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。
6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。
7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。
8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
医疗质量巡查管理制度
医疗质量巡查管理制度1. 前言医院作为医疗服务的供应者，为确保医疗质量和安全，需要建立科学、规范的医疗质量巡查管理制度。
本制度旨在规范医院内部医疗质量巡查工作的进行，提升医院服务水平和医疗质量，确保患者的安全和满意度。
2. 巡查目标医疗质量巡查的目标是全面评估并改进医院医疗服务质量与安全，保障患者权益，提升医院整体形象。
具体目标包含但不限于：•发现并改正潜在的医疗隐患；•提升医护人员的工作质量和技术水平；•优化医疗流程和服务体验；•保证医疗设备和医药品的质量和安全；•加强与患者的沟通和教育；•提升医院的整体管理水平。
3. 巡查内容医院内部医疗质量巡查的内容应包含但不限于以下几个方面：3.1 医疗服务评估•评估医护人员的工作态度、技术本领和服务水平；•检查医院的医疗流程和操作规范；•评估医院的诊疗效果和治疗质量；•检查医疗记录的完整性和准确性。
3.2 医疗设备和药品管理•检查医疗设备的运行情形和维护和修理保养情况；•核实医疗设备操作人员的培训合格证明；•检查医院药房库存管理和药品质量掌控；•检验医院药品的使用情况和合理性。
3.3 患者满意度评估•通过问卷调查等方式评估患者对医院服务的满意度；•审查医院患者看法箱和投诉处理情况；•检查医院对患者的宣传教育工作。
3.4 医院管理及安全评估•评估医院的管理制度和规范性文件；•检查医院的安全设施和消防措施；•检查医院对医学伦理和职业道德的教育和培训；•评估医院感染掌控和防备措施。
4. 巡查流程医疗质量巡查的流程如下：4.1 巡查计划订立医院管理负责人委派医疗质量巡查组，订立巡查计划，确定巡查的时间、地方和内容。
4.2 巡查对象通知巡查组负责人提前通知被巡查对象，告知巡查目的和时间，并要求被巡查对象做好准备工作。
4.3 巡查实施巡查组依照巡查计划进行实地巡查，对各项巡查内容进行评估和记录，确保依据事实进行评价。
4.4 巡查报告编写巡查组依据实地巡查情况，编写巡查报告，将巡查发现的问题和建议认真记录并分类整理，报告送交医院管理层。
医院目标管理责任书_1
医院目标管理责任书医院目标管理责任书1一、指标评价1.床位使用率≥85%。
2.术前平均住院日≤4天，平均住院天数≤12天。
3.甲级病案合格率≥90%，无丙级病历。
4.住院危重患者抢救成功率≥85%。
5.为重病人护理合格率≥95%。
6.院内感染率≤10%，院内感染漏报率≤20%，传染病报告率100%。
7.临床用血科学、合理、安全，成分输血＞90%以上。
8.急救物品完好率100%。
9.灭菌物品合格率100%。
10.所有死亡病例均进行死因登记报告率达到100%，及时率达100%。
二、医疗质量1.建立科室医护质量考核管理办法，按月、季度、年度进行考核，并建立医疗质量考核档案。
2.严格执行各项核心制度，医务人员知晓率100%。
3.对急诊患者先救治后缴费，施行首诊首科负责制。
4.认真执行分级护理制度、护理常规及技术操作规程。
5.开展单病种费用控制及临床路径管理工作（冠心病、原发性高血压、永久性起搏器安装术、肺心病）。
入组率≥50%。
6.积极开展院感监测，合格率≥95%。
7.处方合格率＞90%。
8.执行医学检验、医学影像检查互认制度，杜绝重复检查、不合理检查。
三、服务质量1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。
2.认真落实医患沟通制度，手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。
3.患者满意度达90%以上。
4.妥善处理医疗纠纷，医疗投诉率低于1%。
5.人均门诊费用、人均住院费用（含医保）费用与上年增长应低于当地居民可支配收入的增长幅度。
四、药学管理1.药品收入占业务总收入的38%以下。
2.严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素选用品种及给药方案正确、合理，并实行三级管理；每100张处方使用抗菌药物比例＜33%，住院患者抗菌药物使用率不超过55%。
3.抗生素使用药敏试验细菌培养率达86%。
4.开展药物不良监测工作100%5.临床用药不低于国家基本药物目录品种数量的80%。
医疗质量督查主要内容
医疗质量督查主要内容一、医院管理（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34 项制度。
（二）、各种台帐建立情况1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本）2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。
交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。
（三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。
医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
（四）、全员性质量讲评活动至少每季度 1 次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求50%以上的医师参加。
2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。
（五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量（一）、三级查房1、新入院病例：住院医师在病人入院 2 小时内查房，主治医师在入院48 小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行查房。
急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。
2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。
主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。
主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。
4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。
主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
（二）、疑难病例讨论对已住院超过 2 周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。
（三）、术前小结和术前讨论1、选择性手术应进行术前小结。
人民医院护理质量检查制度
人民医院护理质量检查制度1. 引言在医疗服务中，护理质量对于患者的康复和生命安全至关重要。
为了确保人民医院提供的护理服务符合标准和规范，保障患者的利益，制定了本护理质量检查制度。
2. 目的和范围本制度的目的是规范人民医院护理质量检查的流程和标准，提高护理服务的品质。
本制度适用于人民医院各护理岗位的工作人员。
3. 护理质量检查的流程3.1 护理质量检查的周期•每月进行一次全面的护理质量检查。
•每周进行一次区域内的护理质量检查。
3.2 护理质量检查的组织•由医务部门组织护理质量检查小组，包括质控专员、护理主管和护理人员代表。
•检查小组应当由不同科室和护理岗位的工作人员组成，确保公正性和客观性。
3.3 护理质量检查的内容•护理记录的完整性和准确性。
•护理操作的规范和标准。
•护理文化和职业道德的遵守。
•患者护理计划和护理措施的执行情况。
•护理质量控制措施的有效性。
3.4 护理质量检查的方法•文书审查：对患者护理记录进行审查，确保记录的完整性和规范性。
•观察检查：对护理操作进行现场观察，确保操作的规范性和安全性。
•患者满意度调查：通过医院提供的满意度调查问卷，了解患者对护理服务的满意情况。
•小组讨论：护理质量检查小组进行讨论，分享经验和改进意见。
4. 护理质量检查的标准4.1 护理记录的标准•所有护理行为都应及时记录。
•护理记录应清晰、准确，包括护理措施、患者病情观察和医嘱执行情况等。
•护理记录应包括患者和家属的签名或确认。
4.2 护理操作的标准•护理操作应遵循医院和国家的相关规范和标准。
•护理操作前应进行手卫生，确保操作的无菌性。
•所有护理操作都应有专人执行，确保操作的安全性和有效性。
4.3 护理文化和职业道德的标准•护理人员应遵守医院的纪律和行为准则。
•护理人员应保持职业道德和患者隐私的保密性。
•护理人员应尊重患者的意愿和权益，提供人性化的护理服务。
4.4 护理计划和护理措施的标准•护理计划应根据患者的病情和需求制定。
社区卫生服务机构医疗质量检查评价标准
社区卫生服务机构医疗质量检查评价标准硚口区卫生和计生委员会二O一三年十月硚口区社区卫生服务机构医疗质量管理考核评分标准目录一、医疗质控管理考核评分标准……………………………………………3-4二、急诊质控管理考核评分标准……………………………………………5-6三、护理质控管理（无病区）考核评分标准………………………………7-9四、护理质控管理（有病区）考核评分标准……………………………10-13四、药品质控管理考核评分标准…………………………………………14-16五、院感质控管理考核评分标准…………………………………………17-22六、检验质控管理考核评分标准…………………………………………23-24七、影像质控管理考核评分标准…………………………………………25-26八、麻醉质控管理考核评分标准 (27)九、口腔质控管理考核评分标准…………………………………………28-29（一）硚口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准［总分100分］备注：本标准总分100分，每项目扣分以该项目分值为限，不倒扣分。
（二）硚口区社区卫生服务机构急诊医疗质控管理考核评分标准［总分100分］备注：各项目检查扣分以该项目分值为限，不倒扣分。
（三）硚口区基层医疗机构护理质控考核评分标准（无病房）［总分100分］备注：各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分。
（四）硚口区社区卫生服务机构护理（有病房）质控考核评分标准［总分100分］备注：各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分。
（五）硚口区社区卫生服务机构药事管理质控考核细则［总分100分］（六）硚口区社区卫生服务机构院感科质控管理考核评分标准［总分100分］备注：各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分。
重点部门医院感染管理，检验科和供应室为必查记分，有口腔科、手术室的均要检查，记分按抽查1项记分。
既无手术室也无口腔科的检查换药室，按25分总分发现一处不符合管理要求扣2分，扣完为止。
医疗质量管理与控制工作制度内容
医疗质量管理与控制工作制度内容全文共3篇示例，供读者参考医疗质量管理与控制工作制度内容1一、组织本部门人员认真学习和贯彻《医疗器械监督管理条例》及有关方针政策和质量管理制度。
二、负责搞好库容、库貌、环境卫生，注意防火、防盗、防鼠、防虫、防霉变。
三、监督医疗器械分类储存，坚持“近期先出”、“先产先出”、“按批号发货”的原则，根据季节变化，采取必要的养护措施。
四、督促指导养护、保管员严把入库、在库养护、出库关，对把关不严造成的后果负具体领导责任。
五、指导养护员、保管员日常的'工作。
协助对本部门员工的岗位培训工作。
医疗质量管理与控制工作制度内容2二、养护人员应对在库医疗器械每季度至少养护检查一次，可以按照“三三四”循环养护检查，（所谓三三四指一个季度为库存循环的一个周期，第一个月循环库存的30%，第二个月循环库存的30%，第三个月循环库存的40%）并做好养护记录，发现问题，应挂黄牌停止发货并及时填写“质量复检通知单”交质管部门处理。
三、养护员对近效期商品挂牌标示、按月填报医疗器械近效期催销报表表，督促业务部门及时催销，以防过期失效。
四、做好货贺的清洁卫生，做好防火、防尘、防潮、防热、防霉、防虫、防鼠、防鸟、防污染等工作。
五、医疗器械实行分类管理：医疗质量管理与控制工作制度内容3一、目的：建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用pdca循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。
二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。
医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：1、临床诊疗组（１）小组职责：①完成本诊疗小组得医疗工作。
医务科医疗质量考核表
医务科医疗质量考核表2020年终医疗质量检查考核标准检查目录检查内容工作要求检查办法（1）现场查看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间（2）随机抽查1个月质控台账（按照浙邦医字〔2019〕9号文件执行）评分标准无专职医务科长的扣3分，属非医学专业扣2分；符合预备要求的医务科长，但超过7月31日以后入职的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以合同和工资发放时间为准）无专职质控或也未指定2-3名科主任定期质控扣1分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分存在的问题得分医务科、质控科（可由医务XXX），专职1-3人，主任必须由临床医学专业或从事（1）医务科、管理岗位5年以上的其他卫质控科人员生手艺专业中级（含中级）设置及工作以上职称的人员担任（下文情形前已入职主任岗亭达半年以上并能胜任质控工作者，职一、构造称标准可适当放宽）;机构质控常态化（10分）（6分）成立以CEO为主任的医疗质有文件建立得 2.5分，少（2）各类专量和平安办理委员会，及其现场查阅档案、一个应设的专委会扣0.5业委员会及他各类专业委员会，每季召文件及资料（突分，专委会会议少召开一其会议记录开一次会议，会议记录完整击造假判分）次扣0.25分（4分）存在三级查房架构不全科室扣1.5分；三级查房未落实的病历，每少一次扣随机抽查2个科0.2分；病历中少3次以上（1）三级查认真执行三级查房制度室各5份病历；上级医师查房记实每份扣房制度（5分）查三级查房等制2分；病程记实满页未打印度是否落实每页扣0.1分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1分1二、医疗质量（33分）定期组织院、科两级疑难病（2）疑难病例讨论（每季度至少一次）例讨论制度（2分）当真执行院内多学科、科间（3）会诊制会诊制度度（2分）严厉执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、标准完全，药械筹办齐全（2分）（4）急危重患者抢救制科室人员配备情况检查近3度个月的急诊科排班表，并检查在岗情形。
医院质量月活动总结
医院质量月活动总结医院质量月活动总结医院质量月活动总结范文一：实施质量管理年活动是一个非常庞大、系统、全面的工程，落实好此项活动对提高本xx医院的医疗质量，促进医院的发展具有十分重要的意义。
在近二年的实践报告过程中，我院通过以目标为导向，以四个体系建设为抓手的医院质量管理活动，取得了较好的成绩。
一、建立一个目标一致、团结协作的组织体系是深入实施医院质量管理年的前提条件根据职能，我院成立二个医院质量管理年活动的组织体系。
一是实施质量管理年活动的领导组织：负责制订活动方案，分解目标，制订评估标准，奖罚措施，监督、检查实施情况等。
二是实施组织：主要负责实施活动内容和反馈，整改存在的不足等。
为使这二个组织能有效地开展工作，还必须具备二个条件：首先，必须具备高度的团结精神及相互协作能力。
XX年进行二次大范围的岗位竞聘工作，选拔一些优秀的人才进入管理组织中，进一步明确分工、职责；通过召开全院职工运动会、春节晚会、军民共建等活动，使医院的管理层及广大员工达到较高的爱岗敬业、团结协作水平。
其二，必须具备认识上的高度统一。
我院主要通过会议传达、集中学习、案例分析相结合的办法来提高和统一认识。
如在案例分析中，通过对投诉或纠纷的处理、分析来说明质量管理年方案中某个或某几个目标对减少投诉或纠纷的重要意义。
二、建立一个分工合理、责任明确的目标体系，是深入实施医院质量管理年的基础1、建立分级目标。
将目标逐层、逐级进行具体化和细化分解。
我院共设有5大一级目标，12个二级目标，近100个三级目标。
2、明确责任。
对应于各项目标，确定每级目标的负责人，每一个具体的、细化后的目标都有负责人、落实人。
3、明确目标的完成期限。
如病历完成时间，合同签订时间等。
4、量化目标。
我们要求对所有的目标量化达到80%以上。
如各科每月业务量、出院病人数、投诉发生的例数等，对一些不能明确进行量化的目标内容，也必须明确要求达到的效果。
三、建立一个执行力强、效率高的实施体系，是深入实施医院质量管理年的关键为保证实施体系执行力和效率问题，主要开展六个方面的工作：1、建立、完善、落实各项制度。
医院质量安全督导工作计划
医院质量安全督导工作计划
一、督导目标
1. 规范督导程序，确保医院质量安全督导工作顺利进行；
2. 加强对医院各部门的质量安全工作监督，推动问题的及时整改；
3. 提升医院质量安全管理水平，营造安全、高效的医疗环境。
二、督导内容
1. 各科室医疗质量及安全工作的落实情况；
2. 医疗设备的规范操作和维护情况；
3. 医务人员的规范行为和医疗纠纷处理情况；
4. 突发事件应急预案的执行及效果评估。
三、督导方式
1. 定期巡查督导，与科室负责人进行沟通交流；
2. 抽查核实，对相关数据和文件进行核对比对；
3. 召开会议听取汇报，及时了解医院质量安全工作进展情况。
四、督导时间
1. 每季度进行一次全面督导；
2. 按月召开安全质量督导工作会议，就近期重点工作进行总结及下阶段工作安排。
五、督导措施
1. 发现问题及时通报责任人，责成限期整改；
2. 加强监督力度，确保整改到位；
3. 针对发现的问题，及时制定改进措施，预防类似问题再次
发生。
六、督导要求
1. 督导人员要严格执行督导程序，不得私自泄露督导信息；
2. 科室负责人要配合督导工作，积极整改存在的问题；
3. 督导报告要客观真实，不夸大事实，不隐瞒问题。
七、督导效果评估
1. 对医院质量安全工作的督导结果进行评估；
2. 建立监督检查台账和评估报告，做好档案管理和信息报送；
八、安全督导工作总结
1. 根据督导评估结果，及时总结经验，完善督导制度；
2. 发现的问题要及时进行通报，促使整改，预防并降低医疗事故发生率。
按月医疗质量检查内容
按月医疗质量检查内容1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核.员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
（月）2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
（月)3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月）5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈（月）6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。
（月）7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制,患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全.在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施.(月）8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（月)9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（月)10、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
医院质量月活动总结
医院质量月活动总结医院质量月活动总结筹及咨询解疑、接待工作。
以患者满意与否作为衡量各项工作成效的标准，已成为医院全体工作人员的共识。
根据患者出院随访调查结果显示，医疗服务的群众满意度已达到95%以上。
重视医德医风建设，一切以病人为中心，才是真正的造福于民。
二、加强医疗质量管理与监控，确保医疗安全众所周知，医疗质量是医院生存和发展的核心，也是优质的医疗服务的最终体现。
优质的医疗质量是在竞争日益激烈的医疗市场处于不败之地的最强有力的保证。
健全医疗质量管理机构，落实各项质量管理制度，增强医疗风险意识，加强医疗质量管理是医院发展的重中之重。
（一）建立和健全医疗质量管理和监控机构为进一步加强、规范医疗质量管理，保证优质医疗质量，全面提升医院整体质量，我院从临床科室抽调经验丰富的医护人员成立了质量管理控制办公室。
用务实、高效、公正、准确的工作作风，为临床提供强有力的管理保障。
在院长的直接领导下，在质控办的监管下，由各相关部门全面开展质量检查和监控工作。
并建立了科主任负责制的全面质量监控体系。
使检查和监督工作日常化，随时发现问题，进行整改，并由质控办每月进行汇总分析，全面保证医疗质量。
院办是我院的医疗质量管理的具体执行机构，每年年初，院办都根据医院的工作规划及实际情况作出前瞻性的管理方案和规划，作为全年的工作导向，同时严格按照《医疗质量管理办法》进行操作，努力做到每项工作有根有据。
按部就班，实施到位，做到严抓严管，使全院的综合医疗质量水平大为提升。
（二）严格落实各项医疗质量管理制度做到有章可循，有章必循。
因应新的《医疗事故处理条例》实施，我院在医疗质量管理方面做了大量的工作，务求切实提高医疗质量。
我院制定了《宝泉乡卫生院医疗质量管理办法》，并印成书，派发至每个医务人员，突出了医疗质量的重要性。
将医疗质量管理落实到每个科室，将责任落实到每个人，将奖罚条例具体化，增加了医疗质量管理的可操作性和客观性。
同时针对医院不断出现的新情况和新问题。
医院质量控制办公室工作制度
医院质量控制办公室工作制度1.目的：明确医疗质量控制办公室日常工作内容，本着公平、公正、合理的原则，对各科室的医疗工作质量进行控制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进医院工作质量的持续改进。
2.使用范围：医疗质量控制办公室3.定义：无4.内容：4.1 严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。
4.2 本着公平、公正、合理的原则，对各科室的医疗工作质量进行控制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进医院工作质量的持续改进。
4.3 经常深入科室开展调查研究，掌握全院医疗质量管理工作情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。
4.3.1 医院质量与安全管理委员会领导下，对医院医疗、护理、药事、院感、输血、病案、伦理及后勤设备管理等方面质量进行监控。
4.3.2 负责医院质量与安全管理委员会的日常工作，定期专题研究医院质量与安全管理工作。
4.3.3 按时参加医院质控会及医院质量与安全工作会议，并认真传达落实。
4.3.4按月检查考核管理部门和业务科室综合目标完成情况，及时收集、汇总、分析、汇报、反馈考核情况，落实整改。
4.3.5定期对本职工作进行自查，针对存在问题，制定整改措施并实施，每月组织自查不少于一次。
4.3.6定期发布医院质量控制信息，每季度发行一次。
4.3.7做好质量管理知识宣教。
4.3.8定期组织处室人员进行政治业务学习，提高履职能力。
4.3.9工作有计划，有执行，有总结，内容整理存档。
4.3.10工作人员执行规章制度、履行岗位职责、廉洁勤政、恪守职业道德，完成工作计划。
4.3.11对医院综合目标考核指标进行资料收集并分析，为做好质量管理提供依据。
4.3.12 综合目标考核资料及其他资料按时整理归档。
4.4 耐心细致做好科室相关解释工作。
4.5 积极探索现代医院医疗质量控制方法。
5.参考文件：无。
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按月医疗质量检查内容1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
（月）2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
（月）3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月）5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月）6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。
（月）7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
（月）8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（月）9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（月）10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有麻醉效果评定。
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月）11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
执行核心制度，建立多学科协作机制。
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
（月）12、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
承担本单位医院感染管理工作。
开展相关制度、规范的培训。
执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（月）13、中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
科室内定期自查、评估、分析、整改。
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。
（月）14、康复治疗管理与持续改进有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。
开展了临床早期康复介入服务。
科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
住院患者康复治疗。
选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
（月）15、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
康复治疗训练人员具备相应的资质。
对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）16、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）17、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）18、药事和药物使用管理与持续改进抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施，召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。
每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。
（月）19、落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
加强抗菌药物购用管理。
对抗菌药物购用有专项监督。
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
（月）20、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
（月）21、临床检验管理与持续改进，临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
每年都有为临床推出新项目。
微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
实施危急值报告制度，有危急值报告制度与报告流程。
根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
有完整的危急值报告登记资料。
（月）22、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
保留各种消毒记录，记录完整。
定期对消毒用品的有效性进行监测。
主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
（月）23、检验报告格式规范、统一。
科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
（月）24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
有完整资料证实上述制度得到有效执行。
科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料，持续改进取材工作质量。
（月）25、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
（月）26、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
（月）27、输血治疗病程记录完整详细。
有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
（月）28、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度，输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）29、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）30、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）31、血液透析室设置符合规范。
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
有血液透析患者登记及病历管理制度。
院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
（月）32、有设备的操作规范与设备维护制度。
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
（月）33、病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
（月）34、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
持续改进有成效，病历质量不断提高。