嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
转移性嗜铬细胞瘤
转移性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的诊断及治疗进展杨嘉鑫，郑杨煌，施鸿金，王海峰，左毅刚，王剑松，张劲松昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，昆明650101摘要：嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）是起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的副神经节瘤，可导致难治性高血压和高血压危象。
在第5版世界卫生组织的神经内分泌肿瘤分类中PPGL被认为是恶性肿瘤。
有研究建立了联合临床、病理、分子标志物的预测模型评估PPGL的转移风险；间碘苄基胍（MIBG）显像和18F-脱氧葡萄糖PET/CT 对定位转移性PPGL的灵敏度和特异度明显优于CT；大约40%的PPGL与已知致病基因的胚系突变有关，因此基因检测可用于肿瘤复发或多发的诊断。
手术切除是治疗PPGL最有效的方法，然而对于转移性PPGL而言只能作为一种姑息性选择。
化疗对转移性PPGL整体效果不佳，131I-MIBG和肽放射性核素治疗转移性PPGL更有优势。
目前抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂以及程序性死亡受体1免疫检查点抑制剂的治疗价值有限，但随着新靶点的发现，靶向药物仍具有巨大潜力。
关键词：嗜铬细胞瘤；副神经节瘤；肿瘤转移；诊断；治疗doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.19.028中图分类号：R739.4 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）19-0111-05嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）是一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，组织来源于神经嵴，当位于肾上腺髓质时称为嗜铬细胞瘤，位于肾上腺外自主神经副神经节时称为副神经节瘤。
嗜铬细胞瘤也可称为肾上腺内交感神经节瘤。
80%~85%的PPGL 来自肾上腺髓质，肾上腺外副神经节的副神经节瘤占15%~20%［1］。
在第5版世界卫生组织的神经内分泌肿瘤分类中，PPGL被归类在非上皮性神经内分泌肿瘤，由于目前尚无可靠的组织学或分子标志物诊断PPGL的良恶性，PPGL均被认为是恶性［2］。
副神经节瘤-医学资料
• PHEO在肾上腺偶发瘤的发生率约5%。约有8%的患者无任何症状， 多见于家族性发病者或瘤体巨大的囊性PHEO。
•
诊断
• PHEO/PGL的诊断主要是根据临床表现对 可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和 功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需 基因筛查。
• 典型PHEO直径约 3～5 cm大小，但也可＞10 cm， 平均重量40～100 g （＜5 ～＞3500 g）。
• 2019年WHO的肾上腺肿瘤的组织分类将嗜铬细胞相关肿 瘤分为肾上腺髓质肿瘤和肾上腺外副神经节瘤两大类：前 者包括良、恶性PHEO和混合型PHEO/PGL；后者包括肾 上腺外交感神经和副交感神经PGL等。恶性PGL发生率约 30%～40%，肾上腺恶性PHEO约10%。儿童多发和肾上 腺外者占30%～43%，其中恶性者占26%～35%。转移部 位多见于淋巴结、肝、肺、骨等器官。但病理组织学特征 本身不能预测恶性或转移。
副神经节瘤
• 2019年，WHO的内分泌肿瘤分类：将嗜铬 细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿 茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内副 神经节瘤；而将交感神经和副交感神经节 来源者定义为肾上腺外副神经节瘤。目前 比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺 嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或 异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。
定义
• 副神经节瘤（paraganglioma，PGL）：起 源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源 于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交 感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚 胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚 胺产生。
• 嗜铬细胞瘤( pheochromocytoma，PHEO )： 起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、 存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释 放引起症状。
内科学_各论_疾病：嗜铬细胞瘤_课件模板
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病因：
多巴胺、血清素、乙酰胆碱、脑啡肽、 CGRP、CRH、VIP、PACAP、ANP、AM、SS、 神经肽Y、P物质、甘丙素等。一般肾上腺 髓质的嗜铬细胞瘤的多激素分泌特点较肾 上腺外者明显。
在遗传方面，散发性嗜铬细胞瘤的遗 传标志不明，而家族性者(如MEN 2A型)多 有明显的基因缺陷。
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病因：
必须用免疫组织化学来协助鉴别。肿瘤细 胞呈铬粒素、Leu7、S-100蛋白阳性反应 仅说明其为神经外胚胎层来源，不能鉴别 其良恶性。有时在细胞的生长、浸润行为 模棱两可、确诊有困难时，可借助流式细 胞仪诊断。如仍困难，则需依赖于临床的 长期追踪观察。
本病的一般组织病理学诊断原则和方 法可
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病因：
最近的研究显示，嗜铬细胞瘤与副神经节 瘤具有共同的染色体缺陷，用基因组比较 杂交法发现两者的拷贝数变化很相似，两 种肿瘤都存在1 cen-p3l(82%)及11q2225(41%)等的丢失及其他改变。在组织病 理形态学方面，单纯的细胞形态提供的诊 断依据，特别是鉴别良恶性的依据是有限 的，
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病因：
坏死，囊性变或钙化，光镜下可见肿瘤由 较大的，多角形的嗜铬细胞组成，在电子 显微镜下可见细胞核周围有密集的富含肾 上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬颗粒。恶性 嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大，在形态 学上二者无明显差异，恶性者可有包膜的 浸润，血管内可有瘤栓形成，但单凭显微 镜所见很难鉴别，主要是观察其
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病因：
嗜铬细胞瘤的用药选择
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，瘤体持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和代谢紊乱。以20～50岁多见，约有10％为恶性肿瘤。位于肾上腺者约占80％～90％，大多为一侧，少数为双侧。肾上腺外嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，主要位于腹部、腹主动脉旁，还可发生在肾门、肝门区等部位，也可位于膀胱内或直肠后等部位。肾上腺髓质内的嗜铬细胞瘤和主动脉旁嗜铬体可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素，导致以高血压为主要表现的临床症群。
1.2代谢紊乱：肾上腺素可作用于中枢神经及交感神经系统控制下的代谢过程，引起代谢亢进的表现如发热、出汗、消瘦、心跳加快、基础代谢率增高等，肝糖原分解加速可引起血糖升高、糖耐量减低；脂肪分解加速可致血游离脂肪酸增高；儿茶酚胺促使钾离子进入细胞内可出现低钾血症。
1.3其他临床表现：可出现肠蠕动减弱，引起便秘；膀胱内的嗜铬细胞瘤患者在排尿时常引起高血压发作；肾上腺外的肿瘤部分可在腹部触及肿块，按压时可使血压骤升；嗜铬细胞瘤还可伴发与一些因基因突变而致的遗传性疾病如2型多发性内分泌腺瘤病、1型多发性神经纤维瘤等。
2药物
2.1 α受体阻断药能使血管扩张，降低血压。酚苄明(氧苯苄胺)：作用时间长，半衰期约36小时，开始每次服10mg，每日2次，根据血压情况加量至有效剂量，一般每日30～60mg。酚妥拉明1～5mg静脉缓慢注射，或5～10mg溶于250～500ml液体中静滴。不良反应有直立性低血压、心动过速等。
2.2选择性α1受体阻断药可避免α受体阻断药的不良后果，如明显的低血压和心动过速等。半衰期较短，可较灵活调节用量。哌唑嗪起始口服每次0.5mg或1mg，每日2～3次，根据病情可适当加量至每次2～3mg。多沙唑嗪每日用量约2～6mg，控释片每日4～8mg。起始用小剂量可以避免发生严重的体位性低血压。
肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南
肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南-中国-2021精简版一、流行病学和病国学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(PHEO/PGL) 占高血压病人的0.1%~0.6% ，年发病率3~4/100万人，尸检发现率约为0.09%~0.25% ，人群中约50%~75%的PHEO/PGL 未被诊断。
目前约25%的PHEO 系影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4%~5%。
男女发病率无明显差异，可以发生于任何年龄，多见于40~50 岁。
PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%~24%。
PHEO/PGL病因尚不明，可能与遗传有关。
二、病理和病理生理PHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%~24%源于肾上腺外。
PHEO多为单侧，约95%以上的PGL位于腹部和盆腔最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占PGL的10%; 再次为头颈和胸腔纵隔。
15%~24%可多发。
典型PHEO直径约3~5cm大小，但也可>10cm，平均重量40~100g(>5~<3500g)。
三、临床表现1. 病症和体征1)典型的病症:包括头痛、心悸、多汗"三联征其发生率为50%以上。
2) 高血压是最常见的临床病症，发生率约0%-90%。
50%-60%为持续性，40%-50%为阵发性。
3) 体位性低血压，10%-50%患者可出现，由血容最减少所致。
4) 心血管并发症，约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是肿瘤较大患者。
5) 其它病症：局部患者可伴有白细胞增多症，红细胞增多症；局部患者可能会以心肌病、高钙血症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等原因就诊。
2. 临床特点嗜铬细胞瘤称之为"10%肿瘤"，10%可以恶变：多见于女性，多见于肾上腺外，5年生存率约36%-60%；10%为双侧多发；多见于家族性疾病；10%好发于肾上腺以外，称之为PGL ，最多见于主动脉旁嗜铬体。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
推荐术后24 ~ 48 h 要密切监测患者的血压和心率
临床表现 由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞 故患者除高血压外,还有其他的特征性临床表现 头痛、心悸、多汗是PPGL 高血压发作时最常见的三联征
化验检查 激素及代谢产物的测定 包括测定血和尿NE、E、DA 其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲
肾上腺素(NMN)
终末代谢产物香草扁桃酸(VMA) 浓度。 MN 及NMN(合称MNs) 是E 和NE 的中间代谢产物,
诱因 可因大量CA 突然释放而发生 手术前或术中挤压、触碰肿瘤 使用某些药物(如糖皮质激素、β-受体阻滞剂、胃复安、 麻醉药) 创伤、其他手术应激等而诱发。
治疗 应从静脉泵入α-受体阻滞剂,可从小剂量开始并严密监测 血压、心率变化,根据患者对药物的降压反应,逐渐增
加和调整剂量;
当高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口服α-受
体阻滞剂治疗做手术前准备。
治疗 如高、低血压反复交替发作时 ,除静脉泵入α-受体阻滞剂外,还
需另建一条静脉通道进行容量补液、监测血流动力学指标
并纠正低容量休克。 PPGL 危象死亡率较高,需多学科合作,密切监测并对患者进行 个体化指导治疗 推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入
术前药物准备充分的标准
PPGL 危象
PPGL 危象发生率约为10%,临床表现可为严重高血压或高、
低血压反复交替发作;出现心、脑、肾等多器官系统功能
障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克;肺水 肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);脑血管意外、脑病、癫
痫;麻痹性肠梗阻、肠缺血;肝、肾功能衰竭等;严重者导致
休克,最终致呼吸、循环衰竭死亡。。
嗜铬细胞瘤的诊治
嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿 瘤
副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组 织肿瘤
肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病 理学检查
高儿茶酚胺血症
副神经节瘤 （ Paragangliomas PGL）
腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝 门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附 近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
MRI
MIBG
诊断PCC的敏感性/特异性分别为 85-88%和 70100%
131I-MIBG具有治疗恶性PPGL的作用 转移性、复发性PPGL、位于颅底和颈部、胸腔、
膀胱PGL，与SDHx基因相关PPGL检出敏感性较低 拟交感神经药、阻断CA转运药物如可卡因和三环
类抗抑郁药、钙同等阻滞剂、α及β肾上腺素能 受体阻滞剂可减少123I-MIBG浓聚，需停药2周
似），若无阳性发现，继以颈部和胸部扫描 儿童也可采用腹部超声 在大多数病例的定位诊断过程中联合使用CT和MR已经足够 MIBG: If CT/MRI negative
Large adrenal tumor paraganglioma PET SRS
良恶性鉴别困难：病理
根据病理切片上的组织形态来判定很困难 瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据 镜下呈恶性改变，临床却表现为良性 有的瘤细胞呈良性形态，但在术后1～15年内复发 在良、恶性的肿瘤细胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、
症状不典型且多变：提高警惕！
传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象 实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非
内分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时 美国Mayo Clinic尸检：证实的PCC患者中，生前从未被怀疑
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤几个10%：
10%肿瘤双侧、10%发生于儿童、 10%呈恶性、10%为家族性、10%在 肾上腺外、10%为多发性。
其他代谢紊乱 促进脂肪分解，血中脂肪酸浓度升高
增ห้องสมุดไป่ตู้代谢率 怕热、多汗、体重减轻等代谢增高症状、体征
部分病人平时低热，当血压急剧上升时体温亦随之增高，有 时达38~39 ℃，并伴白细胞增高而被误诊为感染性疾病
3、其他系统症状
消化系统 高血压发作时病人常有恶心、呕吐等胃肠 道症状；长期高浓度CA使肠蠕动减慢而出现便秘、结 肠扩张、甚至肠梗阻；还可发生胃肠道壁内血管增殖 性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、 穿孔、腹膜炎等；CA可使胆囊收缩力减弱、胆汁贮留 致胆石症；如肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排大便 时因腹压增加可诱发发作
特别是当肿瘤分泌大量E，兴奋β-肾上腺能 受体时可产生较强的血管舒张效应；
由于血管收缩，加之大量出汗，造成血容量 减少
四、心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌 退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心 脏扩大、心衰。
2、 代谢紊乱
糖代谢功能障碍 E和NE在体内可促进肝糖原、肌糖原分解及 糖原异生；抑制胰岛素分泌及对抗内源或外源性胰岛素的降 血糖作用，而使血糖升高。高血压发作时可伴有血糖增高， 部分病人可出现糖耐量减退或糖尿病，甚至发生糖尿病酮症 酸中毒。
临床表现
心血管系统表现 代谢紊乱 其他临床表现
1、心血管系统表现
高血压 低血压、休克、高血压与低血
嗜铬细胞瘤的鉴别诊断
嗜铬细胞瘤的鉴别诊断嗜铬细胞瘤是起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，肿瘤可分泌儿茶酚胺（如肾上腺素／去甲肾上腺素），导致陈发性或持续性高血压／心慌心悸／代谢紊乱等一些列症状及体征，肿瘤若大量释放儿茶酚胺（可导致多器官功能衰竭危及生命。
嗜铬细胞瘤首选手术切除，术前应当采用α受体阻滞剂做充分术前准备，可有效预防术中儿茶酚胺大量释放引起的血压剧烈波动及各种并发症，降低手术风险。
嗜铬细胞瘤大部分为肾上腺来源嗜铬细胞瘤，其余为肾上腺外的嗜铬细胞瘤，又称异位嗜铬细胞瘤，最常见位于腹膜后。
特别是腹膜后其他肿瘤与腹膜后异位嗜铬细胞瘤难以鉴别，应当警惕嗜铬细胞瘤可能，做好充分术前准备。
下面就与大家分享鼓楼医院泌尿外科肾上腺及腹膜后肿瘤中心关于嗜铬细胞瘤诊断经验。
一、肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断肾上腺来源的嗜铬细胞瘤主要与肾上腺皮质腺瘤做鉴别诊断，嗜铬细胞瘤的CT平扫一般CT值较高（与肾脏相当），可有特征性的液化坏死低密度区，增强可见特征性的显著强化或环形强化，但也有强化不明显的；嗜铬细胞瘤的MRI平扫大部分表现为T2高信号（与肾脏对比）/DWI-b1000高信号/ADC低信号；血儿茶酚胺及代谢产物显示去甲变肾上腺素/变肾上腺素升高（若升高2倍以上可基本确定）。
而肾上腺皮质腺瘤的CT值较低，增强显示轻中度强化；MRI平扫显示为特征性的T1反相信号减低，血儿茶酚胺及代谢产物基本正常。
1、典型病例1(肾上腺皮质腺瘤)此例CT平扫值较高且强化显著，CT难以鉴别；但MRI显示特征性的T1反相信号减低；血儿茶酚胺及代谢产物也正常。
2、典型病例2(嗜铬细胞瘤)此例CT平扫值较高且明显强化；MRI显示特征性的T2高信号/DWI-b1000高信号/ADC低信号，T1反相信号不减低；血去甲变肾上腺素升高4倍。
3、典型病例3(嗜铬细胞瘤)此例CT平扫值较高且呈特征性“环形强化”；MRI显示特征性的T2高信号/DWI-b1000高信号/ADC低信号，T1反相信号不减低；血去甲变肾上腺素稍高。
肾上腺外科疾病诊断治疗指南
十五、肾上腺外科疾病诊断治疗指南一、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤一、【概述】儿茶酚胺增多症（hypercatecholaminemia）：由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和/或多巴胺），而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症。
嗜铬细胞瘤( pheochromocytoma，PHEO )：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。
副神经节瘤（paraganglioma，PGL）：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。
前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。
2004年，WHO的内分泌肿瘤分类[1]将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内副神经节瘤；而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤。
目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。
恶性嗜铬细胞瘤（malignant pheochromocytoma）：WHO的诊断标准[1]是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨、淋巴结、肝、肺等。
局部浸润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性。
二、【临床表现】高血压是最常见的临床症状，发生率约80%～90%[28]。
50%～60%为持续性，40%～50%为发作性，10%～50%可出现体位性低血压，5%血压正常。
可伴有典型的头痛、心悸、多汗“三联征”，其发生率为50%以上[29]。
伴有血糖增高的发生率约40%。
部分患者可能会以心肌病、高钙血症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等原因就诊[30]；家族性PHEO/PGL可以相关综合征的临床症状和体征为主要表现：如MEN-2（甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症、多发粘膜神经瘤）、VHL病（视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺囊肿或肿瘤、附睾囊腺瘤）、NF-1（皮肤多发神经纤维瘤、色斑、虹膜“利舍结节”）、家族性PHEO-PGL综合征（头颈部副交感神经副神经节瘤、嗜铬细胞瘤、交感神经副神经节瘤）等[2, 5, 31, 32]。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的分类、诊断及治疗
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的分类、诊断及治疗（一）定义嗜铬细胞瘤（PCC）和副神经节瘤（PGL）合称为PPGL，是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的肿瘤，分布于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多脏器功能异常及代谢紊乱。
PPGL中80%~85%来源于肾上腺髓质，称为嗜铬细胞瘤，其余来源于肾上腺外的交感或副交感神经，称为副神经节瘤。
PPGL中10%~17%为转移性，35%~40%为遗传性。
（二）临床表现1.高血压可为阵发性、持续性或持续性高血压基础上的阵发性加重，常规降压药物治疗效果不佳。
可因体位变换、压迫腹部、情绪激动、排尿排便等因素诱发，发作持续时间不等，发作频度不等，发作时血压可明显升高达（200~300）/（150~180）mmHg，可伴有头痛、心悸、大汗三联征，严重者可出现恶性高血压、高血压性脑病、眼底出血等严重并发症。
2.直立性低血压多数持续性高血压患者常伴有直立性低血压，少数患者有低血压甚至休克，或高血压与低血压交替出现。
3.代谢异常儿茶酚胺为升糖激素，大量释放可导致血糖升高，出现糖耐量异常或糖尿病；儿茶酚胺还能促进脂肪分解，升高血中FFA浓度，增加代谢率；少部分患者可出现发热、白细胞升高等表现。
4.其他系统异常表现（1）心血管系统：可有儿茶酚胺心肌病、心律失常、心绞痛、心梗或心衰等。
（2）消化系统：便秘、腹胀、腹痛、肠梗阻、胆石症等，如肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排便时因腹压升高可诱发高血压发作。
（3）泌尿系异常：病程长、病情重者因高血压可导致肾功能损害；位于膀胱的副神经节瘤可因排尿引起高血压发作。
（4）神经系统：部分患者在高血压发作时出现精神紧张、烦躁、焦虑，甚至恐怖或濒死感，部分患者出现晕厥、抽搐、症状性癫痫发作等神经精神症状。
（5）伴发其他内分泌疾病：可作为MEN的一部分，同时合并甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进等；若为Von Hippel-Lindau病或神经纤维瘤病1型的一部分，还可同时合并其他部位肿瘤的相关临床表现。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识2020版
PGL。
转移性PPGL
在神经内分泌肿瘤分类中用"转移性 PPGL"替换了2004年定义的"恶性PPGL"，
，故建议将PPGL分类改为转移性和非转移性，而不再用 恶性和良性分类。如果在非嗜铬组织如骨、肝、肺、淋巴结、脑 或其他软组织中出现了转移病灶则称为转移性PPGL。
流行血压的少见神经内分泌肿瘤，目前国内尚无发病率或患 病率的确切数据。国外报道PCC的发病率为2～8例/百万人每年，10%～20%发生在 儿童；患者生前未被诊断而在尸检时PPGL的检出率为0.05%～0.1%。
• 除头颈部副交感神经性PGL和分泌DA的肿瘤外，其余患者应先用 肾上腺素能α-受体阻滞剂做术前准备；
• 推荐：对大多数PCC行腹腔镜微创手术，对肿瘤直径>6 cm、侵袭 性PPGL进行开放式手术；
• 推荐：对PGL行开放式手术；
• 建议：对双侧PCC应采取保留部分皮质的肾上腺切除术(cortex sparing adrenalectomy)
有的患者发生心绞痛、急性冠状动脉缺血综合征甚至心肌梗死、低血压休克等。
• 肾上腺意外瘤。 • 有PPGL或PPGL相关遗传综合征家族史。 • 有PPGL既往史
2.推荐
• 诊断PPGL首选血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素类(metanephrine and normetanephrine, MNs)浓度测定；
• 建议：可同时检测血或尿NE、肾上腺素(epinephrine, E)、DA和其 他代谢产物3-甲氧基酪胺(3-methoxytyramine, 3-MT)、高香草酸 (homovanillic acid, HVA)和香草扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)浓 度以帮助诊断。
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤知识简要摘要嗜铬细胞瘤是一种源于肾上腺髓质或副神经节的神经内分泌肿瘤，其特征是分泌过多的儿茶酚胺。
本文详细介绍了嗜铬细胞瘤的临床表现、常用术语、病理过程、病因、发病机制、类型、并发症、诊断方法、鉴别诊断、治疗及预防等方面的系统知识，旨在为医学生和患者提供全面的了解与指导。
文末附有典型病例分析以增强理解。
临床表现及特征嗜铬细胞瘤的临床表现主要与儿茶酚胺（如肾上腺素和去甲肾上腺素）的过量分泌有关。
常见症状包括：•高血压：约90%的患者表现为阵发性或持续性高血压。
阵发性高血压常伴有心悸、头痛和出汗“三联征”。
•心血管症状：心悸、心动过速、心律失常。
•神经系统症状：头痛、焦虑、震颤。
•胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、便秘。
•代谢紊乱：体重减轻、糖耐量异常或糖尿病。
常用术语解释•嗜铬细胞：位于肾上腺髓质和副神经节的细胞，能够分泌儿茶酚胺。
•儿茶酚胺：包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，是由嗜铬细胞分泌的激素，调节心血管系统和代谢活动。
•肾上腺髓质：肾上腺的内层，主要由嗜铬细胞组成。
•副神经节：位于脊柱两侧的神经节，亦可产生嗜铬细胞瘤。
病理全过程嗜铬细胞瘤的病理过程涉及嗜铬细胞的异常增生和功能失调。
以下是其病理特点：1.肿瘤发生：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或副神经节的嗜铬细胞。
2.儿茶酚胺分泌过多：肿瘤细胞分泌过多的儿茶酚胺，引起一系列临床症状。
3.肿瘤增大：随着肿瘤增大，可能引起局部压迫症状和远处转移。
病因和发病机制嗜铬细胞瘤的病因尚不完全明确，可能与遗传因素、环境因素和偶发突变相关。
常见的遗传因素包括：•多发性内分泌腺瘤2型（MEN 2）：一种常染色体显性遗传病，患者易患嗜铬细胞瘤。
•冯·希佩尔-林道综合征（VHL）：一种常染色体显性遗传病，伴有嗜铬细胞瘤风险。
•神经纤维瘤病1型（NF1）：一种遗传性疾病，患者有嗜铬细胞瘤的风险。
发病机制主要涉及以下几个方面：•遗传突变：导致嗜铬细胞增生和功能失调。
肿瘤学- 嗜铬细胞瘤ppt课件
治疗
一、手术治疗
：为首选治疗
诊断明确、定 位清楚的嗜铬细胞 瘤，应积极手术治 疗，可达治愈目的 。
术前药物准备
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤术前充分的准备是手术成 功的关键，未常规予α -受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术 死亡率高达24-50%，充分药物准备可使手术死亡率降 低至3%，术前药物准备的目前标在于阻断过量CA的作 用，维持正常血压、心率、心律，改善心脏与其他脏器 的功能，纠正有效血容量不足，防止手术、麻醉诱发 CA的大量释放入血所致血压剧烈波动，减少心衰、肺 水肿等严重并发症的发生。
嗜铬细胞瘤诊断
4、血浆CA测定：检测结果受多种生理、 病理因素及药物的影响。 5、可乐定抑制试验：鉴别假阳性。血浆游 离MNS和尿分馏的MNS升高大于正常值上限4 倍以上，诊断解剖影像学嗜铬细胞瘤/副神经节 瘤的可能几乎100%，临床疑诊但生化检查结果 处于临界，推荐联合检测以提高准确率，必要时 行可乐定抑制试验，但对持续性高血压或高龄者 禁用，以防发生心脑血管意外。
术前药物准备
1、控制高血压：（1）α -受体阻滞剂：最常用的是 长效非选择性α -受体阻滞剂—酚苄明，初始量5-10mg ，2次/日，发作性症状控制、血压正常或略低，体位性 低血压或轻度鼻塞出现等提示药量恰当，一般每日3060mg/日，分3-4次口服。也可选用α 1-受体阻滞剂如 哌唑嗪（2-5mg，2-3次/日）、特拉唑嗪（2-5mg/ 日）、多沙唑嗪（2-16mg/日）、压宁定具有中枢和 外周双重作用，30-90mg/日，分次口服。 服药期间饮食中增加盐的摄入，以减少体位性低血 压的发生，并有助于扩容。
嗜铬细胞瘤诊断
2、下列情况应考虑遗传疾病： （1）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。 （2）双侧、多发性或肾上腺外嗜铬细胞瘤。 （3）年轻患者，小于20岁。 （4）患者及其亲属具有其他系统病变：如脑、眼、甲状 腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。
《一例肾上腺肿物患者的护理查房(原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤护理查房)》
《一例肾上腺肿物患者的护理查房（原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤护理查房）》一、疾病概述原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致水钠潴留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾。
肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，瘤组织可持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。
二、病因及发病机制1. 原发性醛固酮增多症的病因及发病机制：- 肾上腺皮质球状带腺瘤：是原发性醛固酮增多症最常见的病因，约占60% - 80%。
腺瘤自主分泌过多醛固酮，导致醛固酮/肾素比值升高。
- 特发性醛固酮增多症：病因不明，可能与双侧肾上腺球状带弥漫性增生或微结节增生有关。
- 家族性醛固酮增多症：为常染色体显性遗传疾病，包括糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、家族性醛固酮增多症Ⅰ型和Ⅱ型等。
2. 肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的病因及发病机制：- 遗传因素：约10% - 20%的患者有遗传倾向，如多发性内分泌腺瘤病2 型（MEN2）、Von Hippel-Lindau 病等。
- 神经嵴细胞发育异常：在胚胎发育过程中，神经嵴细胞异常分化和迁移，导致嗜铬细胞在肾上腺髓质或其他部位异常增生，形成肿瘤。
- 环境因素：长期接触某些化学物质、辐射等可能增加发病风险。
三、临床表现1. 原发性醛固酮增多症的临床表现：- 高血压：是最主要的症状，多为持续性高血压，少数患者可表现为阵发性高血压。
血压一般较高，可达160/100mmHg 以上。
- 低血钾：表现为肌无力、周期性瘫痪、肢端麻木、手足搐搦等。
严重低血钾可导致呼吸肌麻痹、心律失常等。
- 多尿、夜尿增多：由于醛固酮增多导致肾脏排钾增多，同时促进钠离子重吸收，使血容量增加，刺激肾脏产生过多尿液。
- 心脏表现：可出现心悸、胸闷、心律失常等。
长期高血压可导致心肌肥厚、心力衰竭等。
嗜铬细胞瘤与节细胞神经瘤
因副神经节瘤与神经节瘤均可发生于肾上腺，即嗜铬 细胞瘤与节细胞神经瘤，故在诊断时需鉴别，下面将在临 床表现、病理特点及影像表现几方面对其进行比较。
临床表现
嗜铬细胞瘤:发病年龄峰值为20-40岁，典型临床表现 为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗和皮肤苍白，发作数 分钟后症状缓解。因其胞浆内存在无数的含有儿茶酚胺的 神经分泌颗粒，故实验室检查，24小时尿中儿茶酚胺的代 谢产物香草基扁桃酸(VAM)明显高于正常值。
MRI:肿瘤T1WI上信号强度类似肌肉，T2WI呈明显高信 号，坏死、陈旧性出血时，瘤内有短T1或更长T1，长T2信 号灶。增强检查，肿瘤实体部分明显强化。
影像表现
节细胞神经瘤:由于肿瘤内存在大量黏液基质，因此CT 上为低密度、MR上T2WI为高信号，易被误诊为囊性病变。 少数肿瘤内可见散在的、小点状钙化。增强扫描早期轻度 强化、延迟后进行性强化，该特征在与嗜铬细胞瘤的鉴别 中具有重要价值。该肿瘤出血、坏死、囊变较少，“漩涡 征”(瘤内相互交错的雪旺细胞及胶原纤维束)为其特征性 表现，在MRIT2WI上反应明显。肿瘤可围绕邻近血管生长， 与嗜铬细胞瘤不同的是，肿瘤往往并不浸润血管壁，而是 沿着血管周围阻力低的间隙延伸。
谢谢！
概念
广义上
嗜铬细胞瘤(eochromocytoma，PHEO):也称10%肿瘤(10%为 双侧、10%为恶性、10%为家族性),是发生在副神经节嗜铬 细胞的产生儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤。
副神经节瘤(paraganglioma，PGL):又称副节瘤/副神经节 细胞瘤/化学感受器瘤,是发生在副神经节的肿瘤。
节细胞神经瘤:所有年龄均可发病，一般无内分泌功能， 少数肿瘤有内分泌功能而表现为高血压症群，尿中VMA增 高。
病理特点
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病因
• PPGL的发生与致病基因的种系突变有关。 • 约50%的PPGL 存在上述基因突变,其中35% ~40% 为
胚系突变,表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合 征的表现之一
临床表现
• 临床表现为高儿茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症
• 由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的E 和NE,
• 可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重:阵
发性高血压为25% ~ 40%;
• 持续性高血压约占50%,其中半数患者有阵发性加重;
• 约70% 的患者合并体位性低血压;
• 另有少数患者血压正常。
临床表现
• 由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞 • 故患者除高血压外,还有其他的特征性临床表现
病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中PPGL 的患病率为 0. 2% ~0. 6%,
• 生前未诊断而在尸检中的发现率为0. 05% ~ 0. 1%。
PPGL 在儿童高血压患者中患病率为1. 7%,在肾上腺意外瘤中约 占5%。
流行病学特征
• 发病高峰为30 ~ 50 岁,
• 男女发病率基本相同。
• 遗传性PPGL 占35% ~ 40%, • 在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶性PPGL,占10%
• 头痛、心悸、多汗是PPGL 高血压发作时最常见的三
联征
化验检查
• 激素及代谢产物的测定
• 包括测定血和尿NE、E、DA • 其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲
肾上腺素(NMN)
• 终末代谢产物香草扁桃酸(VMA) 浓度。
• MN 及NMN(合称节瘤
定义
• 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytoma and
paraganglioma，PPGL）上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和 分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及
多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、
脑、肾等严重并发症。
化验检查
• MN 及NMN(合称MNs)是PPGL 的特异性标记 • 当NE 和E 的测定水平为正常时,而其MNs 水平可
升高,故检测MNs 能明显提高PPGL 的诊断敏感
性及降低假阴性
• 首选生化检验为测定血游离MNs 或尿MNs 浓度
化验检查
• CA 水平测定:
pH<3。
• (1)24 h 尿CA 排泄水平:应留取24 h 尿量,并保持尿液 • (2)血CA 浓度:患者空腹、卧位休息30 min 后抽血 • (3) 建议采用高效液相电化学检测法(HPLC)进行CA 浓
PPGL 危象
• PPGL 危象发生率约为10%,临床表现可为严重高血压
或高、低血压反复交替发作;出现心、脑、肾等多器
官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、
心源性休克;肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);脑 血管意外、脑病、癫痫;麻痹性肠梗阻、肠缺血;肝、 肾功能衰竭等;严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰 竭死亡。。
服α-受体阻滞剂治疗做手术前准备。
治疗
• 如高、低血压反复交替发作时,除静脉泵入α-受体阻滞
剂外,还需另建一条静脉通道进行容量补液、监测血流 动力学指标并纠正低容量休克。
• PPGL 危象死亡率较高,需多学科合作,密切监测并对患
者进行个体化指导治疗
• 推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入
术前药物准备充分的标准
位臵
• 肾上腺称为嗜铬细胞瘤
• 肾上腺外则称为副神经节瘤。
• 起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,
• 沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节
• 常不产生儿茶酚胺。
• 嗜铬细胞瘤占80% ~85%,副神经节瘤占15% ~20%,二者合称为
PPGL。
流行病学特征
• PPGL 是一种少见的内分泌疾病,国内尚缺乏PPGL 发病率或患
• (1)患者血压控制正常或基本正常,无明显体位性低血压;
• (2)血容量恢复:红细胞压积降低,体重增加,肢端皮肤温暖,
微循环改善;
• (3)高代谢症群及糖代谢异常得到改善; • (4)术前药物准备时间存在个体差异,一般至少为2 ~ 4 周,
手术治疗
• 切除肿瘤后患者血压明显下降或出现低血压
• 应立即停用α-受体阻滞剂并快速补充血容量,维持正
• 用α-受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则
再加用β-受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用α受体阻滞剂之前使用β-受体阻滞剂,因为PPGL患 者先服用β-受体阻滞剂可导致急性肺水肿和左心 衰的发生
•
• • • •
）钙离子通道阻滞剂（推荐）：其疗效几乎与α-受体阻滞剂相当，但不会 引起体位性低血压。 推荐以下3种情况联合或替代α-受体阻滞剂： 1）单用α-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减 少前者剂量； 2）α-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之； 3）血压正常或仅间歇升高，替代α-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或 体位性低血压。
常的中心静脉压
• 必要时使用血管活性药物。
• 推荐术后24 ~ 48 h 要密切监测患者的血压和心率
诱因
• 可因大量CA 突然释放而发生
• 手术前或术中挤压、触碰肿瘤
• 使用某些药物(如糖皮质激素、β-受体阻滞剂、
胃复安、麻醉药)
• 创伤、其他手术应激等而诱发。
治疗
• 应从静脉泵入α-受体阻滞剂,可从小剂量开始并
严密监测血压、心率变化,根据患者对药物的降
压反应,逐渐增加和调整剂量;
• 当高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口
• 尿VMA 水平测定:检测尿VMA 水平对诊断PPGL 的
度测定
敏感性为46% ~77%,特异性为86% ~99%,但应同时检 测血、尿CA 水平。
治疗
1. 术前准备。
• 药物:建议除头颈部PGL 和分泌DA 的PPGL外,其
余患者均应服用α-受体阻滞剂做术前准备。可 先用选择性α1-受体阻滞剂或非选择性α-受体阻 滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则可加用 钙通道阻滞剂