完整体格检查+系统回顾.doc

系统回顾

系统回顾：眼耳鼻喉：无耳鸣、耳聋及眩晕史，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无长期低热、盗汗、消瘦史。

无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。

循环系统：无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史，无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史，无高血压病史。

消化系统：无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史，无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。

无呕血及黑便史。

泌尿生殖系统：无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史，无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。

血液系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。

无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史，无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。

运动系统：无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。

外伤史及手术史：无外伤史及手术史。

传染病史：无肝炎，结核病等急性传染病史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

无不良嗜好。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

体格检查体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。

身高：162cm，体重：52kg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，呈自动体位，查体合作。

全身皮肤细腻，皮肤粘膜无黄染及色素沉着，全身表浅淋巴结无肿大。

头颅：头颅对称无畸形，发黑有光泽，无脱发。

右颞顶枕部可触及一约3×4 cm包块，局部头皮擦伤并少量渗血。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。

眼结合膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径各约3mm，对光反射灵敏。

双眼粗测视力正常。

耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。

双侧乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：无畸形，通气良好。

无鼻翼煽动，各鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。

口唇红润，无口角糜烂，口腔粘膜无溃疡及出血，牙齿排列整齐，无缺齿，伸舌居中。

病历书写规范

××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部（2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
8
既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括： 1、以往健康情况健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。
9
系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

完整病例

完整病例姓名出生地：性别民族：汉年龄职业婚姻住址入院时间记录时间病史陈述者可靠程度：可靠主诉;现病史：既往史：既往体健，否认有“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史，无外伤，手术输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾1.呼吸系统：否认有慢支病史，无胸痛，盗汗，咯血。

2.循环系统：无心前区疼痛，头昏头疼及昏厥史。

3.消化系统：无反酸，嗳气，腹痛，腹泻，呕吐，黑便史。

4.泌尿系统：无尿频，尿痛，尿急，排尿困难，腰痛史。

5.血液系统：无头晕眼花，耳鸣，鼻出血，牙龈出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛史。

6.代谢及内分泌系统：无多饮，多尿，多汗，怕热史。

7.神经系统：无意识障碍，记忆力改变，视力障碍，抽搐，瘫痪，精神异常等病史。

8.关节及运动系统：无相关疾病史。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无血吸虫疫水接触史，无毒物及放射物接触史，无重大精神创伤史。

生活规律，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，子女体健。

家族史：无家族遗传病，无家族聚集性疾病，家族成员中无类似疾病。

体格检查T P R BP一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神清，自动体位，查体合作。

皮肤：温度正常，弹性可，无出血点，无蜘蛛痣及皮疹。

淋巴结：无浅表淋巴结肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼“眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂水肿及内外翻，结合膜无充血，出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射及条件反射存在。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突区无压痛。

鼻：外观无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇无发绀，牙齿排列整齐，，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，腮腺无肿大。

颈部：颈软，气管居中，无颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛。

肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称相等，节律规则。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次 /分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

1眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（ -）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

病史书写规范

病史书写基本规范一、病史书写的基本要求：（一）病历记录应当使用蓝墨水、碳素墨水。

力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、擦拭和粘贴，确需更改时可用笔在错误处划双线。

记录医师应签全名。

（二）病历一律用中文和医学术语写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及药名等可以使用外文。

疾病和手术名称应按照国际疾病和手术分类编码书写。

二、住院病史书写要求：住院病史书写的基本要求参照《上海市医院病案撰写规则》及卫生部2002年8月发布的《病历书写规范》。

中医科病史按照国家中医药管理局医政司于2002年9月制定的《中西医结合书写规范》要求书写。

（一）完整住院病史（大病史）：1.由实习医务人员或试用期医务人员（或进修医师）撰写，应在24小时完成。

2.完整病史应包括：主诉、现病史、系统回顾、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。

3.完整病史需由上级医师在48小时内修改、签名并签署修改日期。

（二）住院志：1.住院志应由经治医师撰写（节假日可由值班医师撰写），于24小时内完成。

2.住院志完成后必须有医师签名及病史书写日期。

3.同种疾病再次或多次入院者，应书写再次入院记录。

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院病历，入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

4.主治医师必须在48小时内进行修改、签名及签署诊断意见及日期。

入院后在诊疗过程中，如诊断有更正或补充必须及时完成。

（三）病程录：病程记录必须反映病人入院后病情演变、检查所见、鉴别诊断、上级医师对疾病的分析及诊治意见。

凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。

1.首次病程录：由经治医师或值班医师书写，应答在患者入院8小时内完成。

内容应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

2.三级查房记录：1）新病人入院后，48小时内必须有主治医师第一次查房内容，一周内必须有副主任以上医师查房内容，并注明XX主治（主任）医师查房。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

神经内科系统回顾病历范文

神经内科系统回顾病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

住院完整病历

住院完整病历
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
民族：
职业：
出生地：
住址：
入院日期：
记录日期：
病史叙述人：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.血液系统：
5.泌尿系统：
6.代谢及内分泌系统：
7.神经系统：
8.关节及运动系统：
个人史：
月经史：
婚姻生育史：
家庭史：
体格检查：
T ,P 次/min ,R 次/min, BP mmHg,体重KG 一般情况：
皮肤：
淋巴结：
头部：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸廓：
肺脏
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：心浊音界如下所示
右（cm）肋间左（cm）
听诊：
血管检查：
腹部
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
肛门及外生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
实验室检查
血常规：
尿常规：
粪常规：
摘要
初步诊断
医师签名：。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

新生儿大病历系统回顾模板

新生儿大病历系统回顾模板住院病历姓名***家长姓名***性别男家长工作单位：自由职业年龄9月20天供史者***出生地：南京市家庭住址栖霞区小卫街***号民族：汉族入院日期：2012-02-2109:00联系电话：***记录日期：2012-02-2114:30主诉：咳嗽三大，发热两大现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。

无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。

病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。

咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。

目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

过去史：体质一般，平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。

4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。

7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。

否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人史：出生史：G1P1,孕38周顺产，出时体重3.1kg,Apgar评分10分，无室息抢救史，新生儿期健康。

母虹娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。

2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

祖母有冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

系统回顾病历范文

系统回顾病历范文《系统回顾病历》患者：XXX 性别：男年龄：60岁病历编号：XXXXX主诉：右侧胸痛3天，伴有气促、咳嗽。

既往史：高血压史10年，血压控制不佳；冠心病史3年，未行任何介入手术治疗；糖尿病史5年，口服降糖药治疗；慢性阻塞性肺病史10年，长期使用吸入型支气管扩张剂。

个人史：戒烟史30年，戒酒史10年，有运动习惯。

家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压，无遗传疾病史。

体格检查：生命体征：血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸频率22次/分，体温37°C。

心脏听诊：S1、S2正常，未闻及杂音。

肺部听诊：右侧肺部可闻及干性啰音，左侧无异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数11×10^9/L，红细胞计数4×10^12/L，血红蛋白120g/L。

心肌标志物：肌钙蛋白I 2.5ng/mL，肌钙蛋白T 0.12ng/mL。

心电图：ST段压低，T波倒置。

胸部X线片：右侧肺内可见散在斑点状阴影，心界无明显增宽。

辅助检查：超声心动图：左心室舒张功能差，心肌松弛能力下降。

肺功能检查：气流受限，FEV1/FVC<70%。

诊断：急性冠脉综合征，合并慢性阻塞性肺病。

处理过程：给予抗栓治疗、支气管扩张剂和激素治疗，血糖控制，静脉补液和氧疗。

入院后患者症状好转，胸痛和气促明显缓解。

心肌标志物下降趋势良好，心电图ST段恢复正常。

患者心理状态良好，无明显不适感。

后续观察中，患者病情稳定，心肌损伤缓解，生命体征平稳。

出院后嘱咐患者定期复诊，继续控制高血压、糖尿病，加强运动，戒烟戒酒，维持健康生活方式。

病历系统回顾模板

病历系统回顾模板患者信息:姓名：XXX性别：X年龄：XX岁主诉：患者主诉XXX，开始时间XXXX年XX月XX日。

现病史：1. 病程描述：患者从XXX时间开始出现XXXX症状，逐渐加重。

症状XXXX。

（可根据具体情况进行补充描述）2. 家族史：患者家族中是否有与此病病史相关的疾病，如有，请详细说明。

既往史：1. 既往疾病史：患者曾经患有的疾病，包括但不限于XXXX。

（根据具体情况补充）2. 既往手术史：患者曾经接受过的手术，如有，请详细描述手术名称、时间、手术原因等。

药物过敏史：患者是否对任何药物或物质过敏，如有，请详细列出已知的过敏药物或物质名称。

体格检查：1. 一般状况：患者一般状况如何，是否精神状态正常，呈XXXX。

2. 意识状态：患者的意识状态如何，是否清醒，对外界刺激反应如何。

3. 体温：患者的体温为XXX摄氏度。

4. 血压：患者的血压为XXX/XXX mmHg。

5. 心率：患者的心率为XXX次/分钟。

6. 呼吸：患者的呼吸频率为XXX次/分钟。

辅助检查：1. 实验室检查：根据病情需要，患者进行了相应的实验室检查（如血常规、尿常规、生化指标等）。

实验室检查结果如下：（表格形式呈现）2. 影像学检查：根据病情需要，患者进行了相应的影像学检查（如X光、CT、MRI等）。

影像学检查结果如下：（表格形式呈现）诊断：经过详细病史询问、体格检查及辅助检查，初步诊断为XXX病，继发XXXX。

（根据具体情况进行诊断描述）治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的病情和诊断结果，制定相应的药物治疗方案。

具体药物、剂量、用药频率等请参见下表：（表格形式呈现）2. 非药物治疗：在药物治疗的基础上，还采取了其他非药物治疗手段，如XXX。

（根据具体情况进行描述）疗效观察：患者按照治疗方案进行了治疗，观察到的疗效如下：（根据实际情况进行记录）随访计划：根据患者的病情和治疗反应，制定相应的随访计划。

随访计划如下：（根据具体情况进行描述）总结：综合以上所述，对于本次患者的病情回顾，详细描述了患者的病程、既往史、体格检查、辅助检查等，初步诊断为XXX病，制定了相应的治疗方案，并针对疗效进行了观察。

大病历系统回顾模板

大病历系统回顾模板一、患者基本信息。

姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 。

住院号，______ 入院日期，______ 出院日期，______。

二、主诉。

患者主要症状及就诊原因。

三、现病史。

患者目前的病情描述及发病过程。

四、既往史。

1. 个人史，包括吸烟、饮酒、职业暴露等。

2. 家族史，包括遗传性疾病、家族聚集性疾病等。

3. 过敏史，对药物、食物、环境等过敏情况。

五、体格检查。

1. 一般情况，包括意识状态、精神状态、营养状况等。

2. 生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

3. 皮肤黏膜，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹、出血点等。

4. 头颅颈部，包括头颅外观、头颅大小、颅内压等。

5. 胸部，包括胸廓形态、呼吸运动、叩诊、听诊等。

6. 心脏，包括心率、心律、心音、杂音等。

7. 腹部，包括腹部形态、压痛、包块、肝脾肿大等。

8. 四肢，包括肢体活动、肌力、肌张力、肌肉萎缩等。

六、辅助检查。

1. 实验室检查，包括血常规、生化指标、凝血功能、免疫学指标等。

2. 影像学检查，包括X线、CT、MRI、超声等。

3. 病理学检查，包括病理活检、细胞学检查等。

4. 特殊检查，包括内镜检查、心电图、脑电图等。

七、诊断。

对患者疾病的临床诊断、鉴别诊断及疾病分期。

八、治疗经过。

包括治疗方案、用药情况、手术情况、并发症及处理等。

九、病情转归。

患者在住院期间的病情变化及出院情况。

十、出院医嘱。

对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行详细说明。

十一、随访计划。

对患者出院后的随访计划及注意事项进行安排。

结语。

总结患者的病情、治疗经过及出院情况，展望患者的康复与健康。

以上是对患者病历的回顾模板，希望医护人员在填写患者病历时能够按照规范，详细记录患者的病情及治疗情况，为患者的康复与健康提供更好的参考依据。