心内科质量管理体系

心内科质量管理体系Revised on November 25, 2020

科

室

质

量

管

理

体

系

红花岗区人民医院心内科

科室质量与安全管理小组工作制度

一、科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安

全管理的各项工作。下设7个质量控制组。医疗质量控制组、

护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。二、负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。对全科的质量

与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术

标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。

四、按质量管理标准。对科室工作的全过程进行质量控制，采取有

效措施对科室基础质量、环节质量、终末质量进行督导、检

查、分析、评价、提出改进措施。

五、每月(一般每月最后一周星期三上午)召开一次医疗质量安全讨

论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录。作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责。

六、定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总

分析、做出阶段小结。

七、每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，

并对本年度医疗质量工作情况进行总结。

八、对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

科室质量与安全管理小组成员

科室质量与安全管理小组成员名单

科室质量管理组织架构图

各质控小组成员及工作职责

一、医疗质量管理组

1、人员组成：

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：石庆云

成员：胡斌李盈盈莫铮铮景豪王舒梁科

2、工作职责

1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作。

3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。

4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

二、护理质量控制组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：梁科

秘书：梁科

成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师

2、工作职责

1）在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作。

2）制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、考核、评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责。

4）开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。落实细节管理。

三、医院感染管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：梁科

秘书：梁科

成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师

2、工作职责

1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作。

3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况。

4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

四、临床路径与单病种管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：莫铮铮

成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措施完成医院相关规定及要求。

3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。

4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

五、输血管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：莫铮铮

成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室输血的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计输血病人量、成份及量、不良反应。查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查。

3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施。

4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核。

六、药事质量管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：李盈盈

成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责