腹腔镜手术与麻醉ppt课件

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腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野 ，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的 影响。 CO2 人工气腹腹内压一般维持 10-15mmHg 、注气速 度 0.5-2L/min ，成人腹内气体维持 3-4L 。主要经腹膜吸 收，吸收率约 14ml-90ml/min 。腹腔内的 CO2 在腹内压小 于10mmHg 时，CO2 吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg 时 ，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛 细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。
腹内压变化
① 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 ② 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 ③ 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用 ④ 腹腔降压后：残留CO2吸收加快 ⑤ 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血 ，PaCO2仍会偏高
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气腹对呼吸功能的影响
PaCO2增加须指出
增加与病情相关
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气腹对循环功能的影响
影响循环功能的因素
气腹 体位 高二氧化碳血症 麻醉 迷走张力增加 心律失常

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气腹对循环功能的影响
心排出量
• 多数情况下降 • 幅度：10~30% • 时机：充气期 • 程度：充气速度 • 简单的监测方法：SvO2,血乳酸
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气腹对循环功能的影响
心排出量（CO）下降的原因
• 腔静脉受压 • 回心血量下降 • 心室舒张末期容积下降
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气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心
脏指数, 肺动脉楔压降低。 脏指数减少35~40%） 心率快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心 神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，
腹腔镜手术与麻醉
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一、概述
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概述
让患者付出尽量小的代价而达到同样理想
的效果—— 外科医生永恒的追求
腹腔镜手术是微创外科的代表
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概述
1911年开始首例腔镜手术


1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
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四、气腹对人体生理功能的影响
对呼吸功能的影响 对循环功能的影响
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气腹对呼吸功能的影响
肺通气功能的影响
腹内高压 ，膈肌上移 胸肺顺应性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加
优点
恢复迅速 利于镇痛 减少恶心呕吐 减少阿片类用量 无气道损伤 血流动力改变小 早期诊断并发症
缺点
镇静药用量大 注意对循环呼吸的抑制 病人不能长时间耐受
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三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？
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三、后腹腔镜和腹腔镜的不同
后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不 干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等 优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术 方法。
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理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹 膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的 影响应小于腹腔镜手术。 但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺 、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊 乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引 起的全身变化更为常见。
ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常 ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min, PaCO2(50)
对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识 PaCO2与PetCO2关系改变 差值增加 偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放） PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
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与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点:
没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以 延伸到盆腔, CO2的吸收面积较大。
大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的 弥散缺少屏障, 造成CO2的吸收速度加快, 导致CO2在 体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向 上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积 气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔 大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输 出量下降，使循环功能进一步恶化。
最后影响到肺换气功能
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气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升
胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收
吸收量与以下因素有关

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分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注
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气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升的时机 开始气腹时 手术结束时
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其
心血管效应：体循环阻力减低。
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五、腹腔镜手术麻醉的选择
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腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞 硬膜外 腰麻 硬膜外+腰麻 硬膜外+LMA
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局部麻醉技术

1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术
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二、常用气体
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常用的气体
N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时 产生的火花与O2相遇可能发生爆炸； 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无 须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动 力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性 低，易发生气栓。
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常用的气体
目前临床上建立气腹最常用的的气 体是CO2 ，其优点有：
CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应 不会引起较多烟雾，不会影响手术野 手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的 话会引起爆炸，而CO2不会造成危险 CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可 以吸收它。