腹腔镜手术的麻醉PPT课件
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麻醉选择：
• 气管插管全麻 • 椎管内麻醉
精品课件
15
麻醉管理→椎管内麻醉
• 适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术 • 优点：并发症能早期发现 • 缺点：
要求麻醉平面很宽，对循环影响大 手术刺激牵拉反射病人不适 常需辅用强效麻醉性镇痛剂 呕吐、误吸的危险 气腹所致的生理改变不易纠正和控制
不宜推荐采用
精品课件
• 表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ • 处理：恢复体位，调整气管插管位置
精品课件
22
并发症→ CO2气腹栓塞
气栓的发生率低，但后果最严重！
16
麻醉管理→气管内插管全麻
• 适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。
• 优点：
• 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 • 可控制膈肌活动，有利于手术操作 • 有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气 • 能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围
• 缺点：
• 术后恶心呕吐 • 气道损伤
最适宜的麻醉方法
腹腔镜手术麻醉的 相关问题
精品课件
1
• 腹腔镜手术概述 • CO2气腹对呼吸的影响 • CO2气腹对循环的影响 • 腹腔镜手术的麻醉管理 • 腹腔镜手术的并发症
精品课件
2
概述
• 1970s：妇科腹腔镜 • 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔
除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠 输卵管切除术、通液及绝育术等
• IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的 顺应性无明显变化
• ASAⅢ-Ⅳ级， IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50% • 肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升
高，肺通气/血流比值失调
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8
病理生理变化→通气功能改变
A气腹前
B气腹后30min
• TV(ml)潮气量
高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）
精品课件
19
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
• 原因：
»胸膜破裂、肺大泡破裂
»胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔）
• 症状：
• 胸肺顺应性↓ 气道压↑ • PaCO2和PETCO2↑ • PETCO2↓ (张力性气胸、心包气肿)
• 诊断：
• 胸部听诊和X-ray胸透 • 腹腔镜:一侧膈肌异常活动
• Ppeak(cmH2O)
气道峰压↑
• Pplat(cmH2O)
气道平台压↑80%
• C(ml/cmH2O)
肺总顺应性↓
• P呼ETC气O末2(CmOm2分Hg压) ↑
－容量环变化
气腹前后压力
精品课件
9
气腹对循环功能的影响
影响因素：
• 高IAP • 特殊体位 • 高CO2血症 • 迷走神经反射亢进 • 多源性心律失常
• 适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、 孕妇和危重病人
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3
微创手术日益成为趋势
• 减少创伤、减轻术后疼痛 • 缩短病人住院日 • 节俭医疗资源和费用 • 尽快恢复病人的日常生活
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4
气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
•腹腔内压力(IAP) ↑
•腹压↑ •胸肺顺应性↓，肺泡通气量↓
•CO2本身的影响
•CO2通过腹膜的快速吸收 •CO2气胸、气肿或气栓
处
理
肺泡通气量↑↑
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5
病理生理变化→ PaCO2升高
• 开始气腹时
腹内压Biblioteka Baidu于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台
• 手术结束时
腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血
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20
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
• CO2气胸处理：
• 停止充气，降低IAP • 调整通气设置，采用 PEEP • 纠正低氧血症 • 避免胸腔穿刺
（先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁 止使用PEEP )
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21
并发症→气管导管误入支气管
• 原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上 移，多见于妇科头低位
•
术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ
PETCO2不能反映PaCO2
)
：PaCO2»PETCO2：
• PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
及时监测有创的PaCO2(血气分析)
精品课件
7
病理生理变化→通气功能改变
• 临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或 头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比 值基本不变
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10
➢平均动脉压(MAP) :↑ ➢心率(HR) :↑ ➢外周血管阻力(SVR) :↑ ➢肺循环阻力(PVR) :↑
➢每搏输出量(SV): ↓ ➢心输出量(CO)、心脏指数(CI): -↓ ➢中心静脉压(CVP):不定 ➢静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
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11
心输出量CO
术后短期内PaCO2仍会偏高
• 加强术后呼吸功能监测
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6
• 监测指标：
❖呼气末CO2分压(PETCO2) 、动脉CO2分压（ PaCO2 ）
❖脉搏氧饱和度(SpO2)
• PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg：
• 术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ：PaCO2和PETCO2一致；
➢CO减少10-30%：回心血量↓、前负荷↓ ➢气腹的充气期 ➢下降程度与充气速度、气腹压有关 ➢手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 ➢由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应
心脏前负荷。
➢预防：扩容、头低位
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12
外周血管阻力SVR
原因： ➢气腹：胸腔压力增高 ➢体位：头低位 ➢CO下降：交感功能兴奋 ➢手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-
血管紧张素、加压素）
➢处理：加深麻醉
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13
心律失常
«原因：高碳酸血症 牵拉腹膜，迷走神经张力↑ 交感神经兴奋，心肌耗氧↑ 气栓
«表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤，心博停 止
气腹术中突发恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。
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14
腹腔镜手术的麻醉管理
麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹不 适，能避免CO2气腹性生理变化为原则
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17
腹腔镜手术常见并发症
• 皮下气肿 • 气胸、纵膈气肿、心包积气 • 支气管内插管 • 气栓---最危险的并发症
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18
并发症→ CO2皮下气肿
• 原因：腹腔外充气
• 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制 • 处理：暂停手术，降低IAP(IAP<10mmHg) • 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
• 气管插管全麻 • 椎管内麻醉
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15
麻醉管理→椎管内麻醉
• 适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术 • 优点：并发症能早期发现 • 缺点：
要求麻醉平面很宽，对循环影响大 手术刺激牵拉反射病人不适 常需辅用强效麻醉性镇痛剂 呕吐、误吸的危险 气腹所致的生理改变不易纠正和控制
不宜推荐采用
精品课件
• 表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ • 处理：恢复体位，调整气管插管位置
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22
并发症→ CO2气腹栓塞
气栓的发生率低，但后果最严重！
16
麻醉管理→气管内插管全麻
• 适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。
• 优点：
• 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 • 可控制膈肌活动，有利于手术操作 • 有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气 • 能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围
• 缺点：
• 术后恶心呕吐 • 气道损伤
最适宜的麻醉方法
腹腔镜手术麻醉的 相关问题
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1
• 腹腔镜手术概述 • CO2气腹对呼吸的影响 • CO2气腹对循环的影响 • 腹腔镜手术的麻醉管理 • 腹腔镜手术的并发症
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2
概述
• 1970s：妇科腹腔镜 • 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔
除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠 输卵管切除术、通液及绝育术等
• IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的 顺应性无明显变化
• ASAⅢ-Ⅳ级， IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50% • 肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升
高，肺通气/血流比值失调
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8
病理生理变化→通气功能改变
A气腹前
B气腹后30min
• TV(ml)潮气量
高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）
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19
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
• 原因：
»胸膜破裂、肺大泡破裂
»胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔）
• 症状：
• 胸肺顺应性↓ 气道压↑ • PaCO2和PETCO2↑ • PETCO2↓ (张力性气胸、心包气肿)
• 诊断：
• 胸部听诊和X-ray胸透 • 腹腔镜:一侧膈肌异常活动
• Ppeak(cmH2O)
气道峰压↑
• Pplat(cmH2O)
气道平台压↑80%
• C(ml/cmH2O)
肺总顺应性↓
• P呼ETC气O末2(CmOm2分Hg压) ↑
－容量环变化
气腹前后压力
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9
气腹对循环功能的影响
影响因素：
• 高IAP • 特殊体位 • 高CO2血症 • 迷走神经反射亢进 • 多源性心律失常
• 适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、 孕妇和危重病人
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3
微创手术日益成为趋势
• 减少创伤、减轻术后疼痛 • 缩短病人住院日 • 节俭医疗资源和费用 • 尽快恢复病人的日常生活
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4
气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
•腹腔内压力(IAP) ↑
•腹压↑ •胸肺顺应性↓，肺泡通气量↓
•CO2本身的影响
•CO2通过腹膜的快速吸收 •CO2气胸、气肿或气栓
处
理
肺泡通气量↑↑
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5
病理生理变化→ PaCO2升高
• 开始气腹时
腹内压Biblioteka Baidu于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台
• 手术结束时
腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血
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20
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
• CO2气胸处理：
• 停止充气，降低IAP • 调整通气设置，采用 PEEP • 纠正低氧血症 • 避免胸腔穿刺
（先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁 止使用PEEP )
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21
并发症→气管导管误入支气管
• 原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上 移，多见于妇科头低位
•
术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ
PETCO2不能反映PaCO2
)
：PaCO2»PETCO2：
• PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
及时监测有创的PaCO2(血气分析)
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7
病理生理变化→通气功能改变
• 临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或 头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比 值基本不变
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10
➢平均动脉压(MAP) :↑ ➢心率(HR) :↑ ➢外周血管阻力(SVR) :↑ ➢肺循环阻力(PVR) :↑
➢每搏输出量(SV): ↓ ➢心输出量(CO)、心脏指数(CI): -↓ ➢中心静脉压(CVP):不定 ➢静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
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11
心输出量CO
术后短期内PaCO2仍会偏高
• 加强术后呼吸功能监测
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6
• 监测指标：
❖呼气末CO2分压(PETCO2) 、动脉CO2分压（ PaCO2 ）
❖脉搏氧饱和度(SpO2)
• PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg：
• 术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ：PaCO2和PETCO2一致；
➢CO减少10-30%：回心血量↓、前负荷↓ ➢气腹的充气期 ➢下降程度与充气速度、气腹压有关 ➢手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 ➢由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应
心脏前负荷。
➢预防：扩容、头低位
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12
外周血管阻力SVR
原因： ➢气腹：胸腔压力增高 ➢体位：头低位 ➢CO下降：交感功能兴奋 ➢手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-
血管紧张素、加压素）
➢处理：加深麻醉
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13
心律失常
«原因：高碳酸血症 牵拉腹膜，迷走神经张力↑ 交感神经兴奋，心肌耗氧↑ 气栓
«表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤，心博停 止
气腹术中突发恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。
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14
腹腔镜手术的麻醉管理
麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹不 适，能避免CO2气腹性生理变化为原则
精品课件
17
腹腔镜手术常见并发症
• 皮下气肿 • 气胸、纵膈气肿、心包积气 • 支气管内插管 • 气栓---最危险的并发症
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18
并发症→ CO2皮下气肿
• 原因：腹腔外充气
• 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制 • 处理：暂停手术，降低IAP(IAP<10mmHg) • 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)