39 第三十九单元 下丘脑--垂体疾病
【优秀文档推荐下载】下丘脑-垂体病变
“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”-----孙思邈以下为本文具体内容：下丘脑-垂体病变一概述下丘脑-垂体系统在维持人体内环境稳定和神经-内分泌功能方面起着十分重要的作用，该系统与机体的水电解质代谢平衡、摄食、生殖、免疫、行为、心理和衰老等生命活动关系密切，其调控相当复杂。
当发生下丘脑-垂体病变（lesionsofhypothalamuspituitary），常可出现多样性的临床表现，如水电解质紊乱、摄食异常、体温调节障碍、生殖功能下降、生长发育异常等，从而影响患者的生活质量及生存期。
下丘脑-垂体系统疾病为临床诊疗的疑点及难点之一。
二病因细菌或病毒感染、先天发育异常、颅内占位性病变、自身免疫性疾病、颅脑外伤、肿瘤、血管损伤、垂体切除或垂体柄离断、放疗性损伤等。
下丘脑-垂体系统疾病的病理基础在于下丘脑和垂体均可分泌作用于全身多个靶腺的多种激素，从而参与机体的水电解质代谢平衡、摄食、生殖、免疫、行为、心理和衰老等各种生命活动有关。
1.下丘脑可以分泌多种促垂体激素释放激素、垂体激素释放抑制因子、抗利尿激素、催产素等多肽，如下丘脑激素促甲状腺激素释放激素、促性腺激素释放激素、生长激素释放抑制素、促肾上腺皮质激素释放激素、生长激素、促黑激素释放因子（MRF）和促黑激素释放抑制因子（MRIF）、催乳素释放因子（PRF）及催乳素抑制因子（PIF）、抗利尿激素（ADH，也叫加压素）和催产素等。
2.垂体分为神经垂体和腺垂体，其中垂体前叶和中叶总称腺垂体，可分泌一系列蛋白质和多肽激素，如促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促黄体生成激素（LH）、促卵泡成熟激素（FSH）、催乳素（PRL）、生长激素（GH）、促黑激素（MSH）、促脂解素（LPH）、内啡肽等。
三疾病分类1.病因分类。
临床执业医师内分泌系统考点：下丘脑-垂体疾病
临床执业医师内分泌系统考点：下丘脑-垂体疾病一、垂体腺瘤垂体前叶肿瘤常见良性多见分类按大小分：大腺瘤直径>10mm微腺瘤≤10mm按部位分：鞍内肿瘤、鞍内肿瘤鞍外发展按生长方式分：浸润性、非浸润性临床分：功能性和无功能性二、泌乳素瘤（PRL腺瘤）1.临床表现：最常见的功能性垂体腺瘤①女多见，尤其是育龄女性②闭经-泌乳综合征：月经少、多闭经、不育、持续触发泌乳、性欲减退、体重增加③男性多为大腺瘤，女性多为微腺瘤男性-症状隐蔽、性欲减退④压迫、浸润表现：视交叉-颞侧偏盲2.诊断：泌乳素增高+月经少、闭经、泌乳和发胖+鞍区MRIMRI未见垂体瘤时诊断为高PRL血症3.治疗手术、放疗、药物-首选多巴胺激动剂药物要求PRL水平降到正常范围停药后肿瘤会重新生长、症状再现溴隐亭-可以用于妊娠期间、不增加妊娠并发症和胎儿异常的危险性三、生长激素分泌腺瘤起病于青春期前-巨人症起病于成人期---肢端肥大症起病于青春期前延续到成人期-肢端肥大性巨人症GH的促生长作用主要由生长介素IGF-1介导1.临床表现GH/IGF-1过多的表现：末端肥大呈典型肢端肥大貌恶性肿瘤发生率增高主要死因：心脑血管病变和糖尿病并发症巨人症：病情进展快，寿命比肢端肥大症更短2.诊断肢端肥大症的症状+体征+MRI/CT临床需明确-病情是否是活动性活动性表现：血GH水平升高、葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血IGF-1升高病情活动性最可靠的指标：GH和IGF-1升高3.治疗治疗目标：消除或减少肿瘤的压迫效应和防止复发控制血GH/IGF-1水平降低并发症和死亡率GH水平控制在葡萄糖负荷后血清 GH<1μg/L和IGF-1水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围首选手术生长抑素类似物-奥曲肽、治疗肢端肥大症四、腺垂体功能减退症各种病因引起的腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果垂体腺瘤(包括腺瘤的手术治疗和放射治疗继发的损伤)-最常见产后大出血引起的腺垂体坏死，即Sheehan综合征最典型、最严重1.腺垂体功能减退性腺功能减退-出现最早、最普遍甲状腺、肾上腺皮质功能减退-表示病情较重Sheehan综合征时最早受影响的是生长激素最早的表现是产后无乳汁临床出现性腺+甲状腺(or肾上腺)两个腺体功能减退基本都是腺垂体功能减退2.肿瘤压迫表现最常见是头痛及视神经交叉受压引起视野缺损3.腺垂体功能减退症危象诱因-感染(占70%)、劳累、中断治疗等主要是肾上腺皮质激素分泌不足危象表现-严重厌食、恶心、呕吐的胃肠道症状神志障碍、休克低血糖、高热、昏迷Sheehan综合征最易发生垂体危象诊断1.垂体及其靶腺激素测定：ACTH、TSH、LH、FSH、PRL、GH不同程度降低或正常范围应多次(至少3次)取血后测平均值或连续取等量血混合后测定2.病因学检查：主要方法MRI治疗激素替代治疗+去除病因垂体危象治疗低血糖性昏迷最常见，常有休克治疗措施：纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素纠正休克、水、电解质紊乱五、中枢性尿崩症ADH缺乏临床表现为排出大量低渗、低比重尿并烦渴、多饮(一)病因1.下丘脑-垂体的任何病变都可能引起2.头外伤3.医源性涉及下丘脑-垂体区的手术几乎都并发尿崩症4.特发性及家族性(二)临床表现多尿、烦渴、多饮(三)诊断1.多尿是否为尿崩症-----------禁水试验2.尿崩症是肾性还是中枢性-----垂体后叶素试验3.有无下丘脑-垂体区器质性、占位性病变---MRI(四)治疗1.病因治疗2.激素替代治疗A11、严重的腺垂体功能减退症易发生低血糖主要是缺乏A.PRL及LHB.PRL及TSHC.PRL及ACTHD.GH及TSHE.GH及ACTH2、垂体门脉系统损伤时，哪种激素可不减少或升高A.促性腺激素B.促甲状腺素C.泌乳素D.促肾上腺皮质激素E.抗利尿激素3、疑为垂体腺瘤时，定位诊断首选A.脑电图B.CTC.MRID.放射性核素扫描E.脑血管造影4、腺垂体功能减退症最常见原因是A.希恩(Sheehan)综合征B.各种垂体肿瘤C.原发性空蝶鞍症D.糖尿病血管病变E.颅内感染后遗症5、垂体泌乳素腺瘤妇女的高泌乳紊血症长期不予治疗可发生A.高血压B.低钾血症C.骨质疏松症D.低蛋白血症E.甲状腺功能减退6、腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早A.促性腺激素B.促肾上腺皮质激素C.促甲状腺激素D.泌乳素E.生长激素A11、【正确答案】：E【答案解析】：垂体分为腺垂体和神经垂体，腺垂体合成和分泌的肽类和蛋白质激素共7种，即促甲状腺激索(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卯泡激素(FSH)、促黄体激素(LH)、生长激素(GH)、泌乳素(PRL)和黑色素细胞刺激素(MSH)。
了解下丘脑-垂体疾病的临床症状
了解下丘脑－垂体疾病的临床症状*导读：下丘脑既是一高级植物神经中枢，也是一功能复杂的高级内分泌中枢。
下丘脑与垂体功能，性腺活动，体温调节，食欲控制及水的代谢均有极密切的关系。
……下丘脑疾病是由于多处原因所致下丘脑功能损的一组疾病，主要特点是内分泌功能紊乱与植物神经功能失调。
下丘脑既是一高级植物神经中枢，也是一功能复杂的高级内分泌中枢。
下丘脑与垂体功能，性腺活动，体温调节，食欲控制及水的代谢均有极密切的关系。
下丘脑神经可为胆碱能性，多巴胺能性或肾上腺素能性，并且在同一解剖位点上往往显示不同神经递质的化学染色，提示不同的生理功能在同一区域的重叠。
下丘脑分泌的刺激垂体前叶的激素有促甲状腺生长激素释放激素（TRH）、促黄体激素释放激素（LHRH）、促卵泡激素释放激素（FSHRH）、生长激素释放激素（GHRH）、促皮质激素释放激素（CRH）、催乳素释放因子（PRF）；其抑制性的激素则有催乳素抑制因子（PIF），生长激素抑制激素（SST）。
其分泌作用在垂体后叶的激素有血管加压素（VP），抗利尿激素（ADH）。
（一）下丘脑－垂体疾病临床表现一、内分泌功能异常（1）垂体激素分泌不足多见于各种原因赞成的垂体柄损伤。
当垂体柄被阻断后，除PRL外的任何垂体激素均可缺乏或不足，常见的有尿崩症和伴有高泌乳素血症的性腺功能低下。
此外，还可引起甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能减退。
生长激素（GH）分泌减少。
本组疾病相应的垂体激素的基础测定与动力学试验均表现为分泌低下，给于适量的释放激素，可呈现良好的反应。
（2）垂体激素分泌过多CRH分泌过量是柯兴病（Cushing disease)的病因。
GHRH分泌过多，导致肢端肥大症。
较早地分泌过多的GnRH引起垂体促性腺激素（Gn）的过早释放，可以导致真性青春期早熟。
先天性囊性纤维性骨炎综合征（AIbright syndrome)可合并性早熟。
TRH分泌增多可致下丘脑性甲状腺机能亢进症。
垂体疾病
垂体疾病下丘脑-垂体疾病患者表现是：(1)有一些占位性病变症状和体征(如头痛,视野缺损)；或(2)同时有一个或一个以上垂体激素过高或过低分泌.其他下丘脑功能同样可能受影响.垂体激素过低或过高分泌症状是垂体或下丘脑新生物最通常主诉,但这些症状可能有其他原因.如头颅X线上蝶鞍扩大,或者神经症状和体征提示视交叉压迫(尤其是双侧偏盲),那么累及下丘脑或垂体占位性病变同样应该怀疑.如无内分泌和视野病变,蝶鞍扩大可能代表空鞍综合征,可通过CT或MRI肯定诊断.空鞍综合征病人垂体功能常常正常,但可有垂体功能减退.这一综合征的典型病人是：女性(＞80%),肥胖(约75%),高血压(30%),并可有良性颅内压增高(10%),脑脊液漏(10%).可以有头痛和视野缺损,偶尔可同时存在分泌GH,PRL或ACTH微腺瘤.单纯空鞍无需特殊治疗前垂体激素分泌过低激素分泌过低可以是所有垂体激素(垂体功能减退),或者是选择性丧失一种或一种以上垂体激素.成人全垂体功能减退由于部分或完全前叶垂体功能丧失的内分泌缺陷综合征.垂体减退最常见原因.注意LH和FSH分泌减少可能是过度PRL分泌所致和导致继发性性腺功能低下.症状和体征垂体功能减退的症状和体征与病因和特殊激素缺乏有关.通常起病隐袭,可以不被患者觉察,但偶尔可突然或呈戏剧性发作.一般促性腺激素首先丧失,继而GH,最后TSH和ACTH相继消失,但不清楚这一序列是否正确.原发性垂体疾病,ADH缺乏罕见,而多见于垂体柄和下丘脑病变.当所有激素缺乏时(全垂体功能减退),所有靶腺功能低下.女性缺乏LH和FSH致使闭经,第二性征退化,不育.阉割或更年期女性症状就是无性腺状态的典型表现.男性缺乏促性腺激素,就导致阳痿,睾丸萎缩,第二性征退化和精子生成减少伴不育.成人GH缺乏,临床上一般不能察觉.TSH缺乏引起甲状腺功能减退.ACTH缺乏致使肾上腺皮质功能减退,伴有疲乏,低血压,不能耐受应激和感染.ACTH 缺乏病人无原发性肾上腺皮质功能减退的皮肤色素增深特征.希恩(Sheehan)综合征,由于逼近围产期产生低血容量和休克引起垂体坏死,产后无泌乳.病人主诉疲劳,可能有阴毛,腋毛脱落和选择性(单个)垂体激素缺乏(见下文),通常见于儿童或10余岁青少年,表现为生长衰竭或不能达青春期.垂体卒中是由于正常垂体或更常见的是垂体肿瘤出血性梗塞所引起的一种复杂综合征.急性症状包括严重头痛,颈项强直,发热和视力障碍.不同程度的垂体功能减退可以突然出现.因为ACTH和皮质醇缺乏,病人可出现循环虚脱.常有CSF出血,MRI将证实出血.诊断给予终生激素替代治疗前,垂体功能减退诊断必须确立.应该有垂体形态异常和激素缺乏依据.蝶鞍的头颅X线和视野测定将证明肿瘤存在.高分辨率CT或MRI(当需要时用强化剂)是首选方法.当无高分辨率CT时,可采用蝶鞍多分层摄片.阳电子流分层摄片在少数特殊中心用作研究工具.脑血管造影仅仅是当X线检查提示鞍旁血管异常或血管瘤时出现指征.当无现代神经放射设备时,对直径＞10mm垂体腺瘤,简单的低聚焦筒(coned-down)垂体侧位片仍然是合理的首选方法.当疑及全垂体功能减退时,首先评估应检查TSH和ACTH缺乏,因为这两种疾病有可能威胁生命.甲状腺功能评估放射免疫法可以测定T4,T3和TSH.应该是所有水平降低,因TSH增高示原发性甲状腺功能异常.用合成TRH200~500μg静脉推注可以鉴别下丘脑病变抑或是垂体自身病变.TSH对TRH反应峰值一般见于注射后30分钟,下丘脑疾病TSH呈升高延迟.遗憾的是,有些原发性垂体病的病人也有这种类型反应,另一些垂体病,TSH对TRH反应可以无任何TSH 增加.ACTH分泌的评估一些肾上腺皮质功能减退病人基础血皮质醇在正常范围,但降低了贮备功能,对一个或更多ACTH-肾上腺轴心兴奋试验反应低下.评估ACTH(及GH和PRL)贮备的最可靠方法是胰岛素耐量试验,剂量为正规胰岛素0.1u/kg体重,在15~30秒内静脉推注,零时(胰岛素推注前),然后20,30,45,60和90分钟采集静脉血测定GH皮质醇和葡萄糖水平.如血清葡萄糖稍许下降未达50%至＜40mg/dl(2.22mmol/L),试验应重复.(注意：该试验对严重全垂体功能减退或DM和老年病人可有意外,对缺血性心脏病和癫痫病人是禁忌证.试验过程中,应有医护人员在旁).通常仅有一过性多汗,心动过速,神经质.如病人主诉心悸,意识丧失,癫痫发作,试验应立即终止,静脉推注50%葡萄糖.胰岛素耐量试验不能区别原发性(艾迪生病)和继发性(垂体功能减退)肾上腺皮质功能不足.这一区别和评估下丘脑-垂体-肾上腺轴心试验在艾迪生病实验室检查中描述.PRL的评估全垂体减退病人,PRL不总是被抑制.事实上,在下丘脑疾病由于丧失多巴胺对PRL抑制,可以有PRL增高.高催乳素血症结果,常伴有促性腺激素过低和继发性性功能减退.GH的评估成人不主张做GH缺乏常规筛选,因为即使发现GH缺乏,习惯上不作处理,除非骨骺尚未闭合的身材矮小病人.成人胰岛素样生长因子-1(IGF-1)正常提示不存在GH缺乏,然而低值不证明GH缺乏.儿童中GH测定一般有帮助,但只有兴奋试验后才有意义.由于甲状腺和肾上腺减退病人,GH反应一般是异常的,做激发试验必须在足够激素替代治疗后.胰岛素耐量试验可最有效地兴奋GH释放.危险性较小且也较小可靠的是精氨酸GH释放试验(500mg/kg,静脉滴注30分钟),左旋多巴口服(成人500mg,儿童10mg/kg),睡眠或20分钟剧烈运动后.可乐定(4μg/kg口服)是另一种GH释放强大兴奋剂,有希望替代胰岛素.副反应仅仅是嗜睡和轻度血压下降.一般来讲,测定GH＞10ng/ml或兴奋后GH反应＞5ng/ml足以排除GH缺乏.GH增加＜5ng/ml或兴奋后仍＜10ng/ml,这一结果难以解释.正常反应的标准是人为决定,所有激发GH分泌试验偶尔可以产生误导结果.因为激发GH释放没有任何一个单独试验100%有效,缺乏GH反应时,至少应做两个不同试验.给胰岛素和精氨酸后,GH峰值介于30~90分钟,口服左旋多巴后GH峰值介于30~120分钟,开始熟睡,可乐定和剧烈运动20分钟后,GH峰值介于60~120分钟.外源性GHRH评估GH分泌价值尚未定论.正常人,GHRH1μg/kg,静脉推注11~30秒钟可导致最大,但有变化的GH释放.典型的在GHRH推注后约60分钟达峰值.垂体对GHRH反应的变化与间歇性下丘脑生长抑素并调节GH产生这一假设一致.猜测缺乏或减少GH对GHRH的反应将证明病人有GH缺乏,但反应类型能否区别原发性下丘脑与垂体自身病变仍不清楚.儿童GH缺乏,可能是继发于GHRH缺乏.GH对GH-RH高度可变反应已见报道.已知激发试验不能发现调节GH释放的轻度缺陷,例如,继发于GH分泌功能障碍的身材矮小儿童,GH释放的激发试验通常是正常.然而,12~24小时进行系列GH测定,指示这些儿童12~24小时GH分泌总和低于正常.血清LH和FSH的评估未用外源性雌激素更年期妇女,在基础状态测定这些激素对评估垂体功能减退最有帮助.这些更年期妇女,通常GnH是高的(＞30mIU/ml).测基础LH和FSH对另一些人很少有帮助.虽然全垂体功能减退GnH低下,但与LH和FSH的正常值有重叠.合成GnRH100μg静脉给予,LH和FSH应该有反应性增加.GnRH注射后LH峰值约在30分钟,FSH峰值在40分钟.然而,对GnRH反应正常,低下,缺乏可见于下丘脑-垂体功能障碍.LH和FSH对GnRH反应的正常增加有很大变化,用外源性GnRH无助于原发性下丘脑和原发性垂体病的鉴别.多种激素的评估同时测定几种垂体激素贮备是评估垂体功能最有效的方法.胰岛素(正规胰岛素0.1u/kg),TRH(200μg),GnRH(100μg)一起15~30秒钟内静脉推注,180分钟内多次测定血糖,皮质醇,GH,TSH,PRL,LH,FSH 和ACTH.另一方法是胰岛素单独用,120分钟后同时给予TRH和GnRH.根据建议GHRH(1μg/kg),CRH(1μg/kg)和TRH,GnRH一起静脉推注,胰岛素没有必要作为联合前垂体功能试验一个部分,这些释放激素在垂体试验中的应用仍待建立.在任何情况下,正常反应同以前所述.鉴别诊断全垂体功能减退也必须与某些其他疾病鉴别,包括神经性厌食症,慢性肝病,肌强直性营养不良,多腺体自身免疫病.神经性厌食的临床特征(一般见于女性)通常可作出诊断.症状包括恶病质,对食物和体形观念异常,尽管闭经,但第二性征仍然存在,GH和皮质醇基础水平一般增加.因为下丘脑病变可以使控制食欲中枢障碍,疑有神经性厌食病人,应作X线蝶鞍检查酒精性肝硬化或血色病有睾丸萎缩伴全身虚弱时,常常疑及垂体功能减退.然而,多数情况下可以发现潜在的原发病,经实验室检查可以排除垂体功能减退.这些病尸解,罕见有广泛的垂体功能障碍形态学依据.肌强直性营养不良病人主诉为进行性肌无力,早秃,白内障,提示早衰面容；男性可有睾丸萎缩.内分泌检查可排除垂体功能减退.多腺体自身免疫病,通常有两种或更多内分泌激素缺乏.假如这些是垂体靶腺激素,应当考虑为垂体源性.测定有关垂体激素将证明垂体功能正常,除非淋巴细胞性垂体炎是综合征的组成部分治疗治疗直接针对垂体功能减退的靶腺激素替代治疗已在手册这一节和其他部分相关章节中讨论.成人GH缺乏不必处理.当垂体功能减退由于垂体肿瘤,特殊处理必须针对肿瘤及激素替代治疗.这些肿瘤的恰当处理有争论,如肿瘤小,不分泌PRL.大多支持经蝶肿瘤切除.大多数内分泌学者任其肿瘤大小,主张溴隐停作催乳素瘤的起始治疗(见下文).有证据指出,＞2cm大的腺瘤伴有极高催乳素血症病人,除了溴隐停治疗外,需要外科和放射治疗.同样可用超高压治疗.大的肿瘤向鞍上扩散,经额或进蝶完全切除肿瘤已不可能,可采用超高压放疗.外科治疗和放射后可以丧失其他垂体激素功能.放射病人可在数年中逐渐丧失内分泌功能,也可由于视交叉纤维化出现视力障碍.此外,治疗后激素水平应需反复评估,开始最好在3和6个月,然后每年测定.如何更完善地评估有一些问题,但必须评估甲状腺和肾上腺功能以及X线蝶鞍评估和视野检查.垂体卒中,如有视野障碍或动眼神经突然麻痹,或如因下丘脑压迫,嗜睡渐至晕迷,应立即外科治疗.虽然大剂量皮质激素内科治疗和一般支持对少数病例已足够,但作为出血性肿瘤常规进蝶减压应立即进行.选择性垂体激素缺乏选择性垂体激素缺乏可能代表全垂体功能减退的早期阶段,必须观察病人垂体其他激素缺乏的体征,应定期X线蝶鞍摄片评估垂体体征.单个GH缺乏与垂体性侏儒诸多情况有关.虽然有一个常染色体显性型由于结构基因缺失而造成完全性GH缺乏,这一基因缺失似乎只存在于少数病例.通常与年龄相关的GH下降对肌肉减少起重要作用.发生于男性和女性单独促性腺激素缺乏必须与原发性性腺功能减退区别.一般有类无睾体态.原发性性腺功能减退病人LH和FSH增高,而促性腺激素缺乏病人LH和FSH低或不能测出.虽然多数促性腺激素低下的性功能减退包括LH和FSH缺乏,罕见情况下仅有单个促性腺激素分泌受损.单个促性腺激素缺乏同样必须与继发于锻炼,节食,精神应激的促性腺激素低下闭经区别.虽然病史可能有帮助,但某些病例鉴别诊断困难.卡尔曼(Kallmann)综合征,特有促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏常伴有中线面部缺陷,包括嗅觉丧失,色盲和唇裂或腭裂.卡尔曼综合征的病因已经肯定.胚胎学研究显示促性腺激素释放激素(GnRH)神经元起自嗅基板上皮,发育早期移行进入下丘脑中隔视前区.至少在有些病例,基因缺陷(在X伴性型疾病中)位于X染色体,称为KALIG-1(卡尔曼综合征间隔基因)基因已在促使这一神经元移行的粘蛋白中发现.单独ACTH缺乏是罕见的临床疾病.无力,低血糖,体重丧失,阴毛和腋毛减少提示诊断.血浆和尿皮质醇低,ACTH治疗后增至正常.临床和实验室检查证明无其他激素缺乏.单独TSH缺乏很可能是,当有甲状腺功能减退临床特征,血浆TSH水平不高,并且无其他垂体激素缺乏.血浆TSH水平,根据免疫测定不总是低于正常,这提示所分泌的TSH在生物学上无活性,给予牛TSH将能增加甲状腺激素水平单独PRL缺乏已罕见于产后无泌乳妇女,基础PRL低,对像TRH等激发试验,无反应性增加.前垂体激素分泌过高巨人症和肢端肥大症过度分泌GH综合征(生长激素分泌过多)几乎总是垂体生长激素细胞腺瘤.许多GH分泌腺瘤含有突变型Gs蛋白,后者是腺苷酸环化酶的兴奋调节剂.生长激素细胞里Gs蛋白突变避开了GHRH兴奋GH分泌的需要.少数异位GHRH产生肿瘤,特别在胰腺和肺,已有报道.症状和体征罕见情况下,GH过高分泌开始在儿童骨骺闭合前,致使骨骺过度生长,称为垂体性巨人症.GH过度可起始于任何年龄,但常见于30~50岁,儿童生长速率增快,但很少有骨畸形.然而有软组织肿胀,周围神经增粗.青春期延迟或促性腺激素过低性性腺功能减退同样多见,导致类无睾体态.当GH过度分泌发生在骨骺闭合后,最早期的临床表现是：面容变得粗糙,手,足软组织肿胀,病人外形变化和需要较以前大的戒指,手套和鞋子.病人照片对描述疾病过程甚为重要.指端容积增大导致所谓"肢端肥大症".成人肢端肥大症,其他变化同样可以发生.体毛粗,皮肤变厚,颜色深,皮脂腺和汗腺功能和大小增加,这些病人出汗过多,有令人讨厌的体臭.下颌过度生长引起颏部突出(突颌)和齿的咬合错位.喉部软骨增粗导致音调低钝,粗,舌常常增大,沟纹深.长期肢端肥大症肋骨生长致使筒状胸.由于过度GH 反应,关节软骨很早出现增生,关节软骨可有进行性坏死,侵蚀.关节症状常见,可有致残性退行性关节炎.因邻近的纤维组织及神经内膜纤维增生压迫神经,周围神经病变常见.由于垂体肿瘤,常有头痛.假如向鞍上扩张,压迫视交叉,可出现双侧偏盲.心,肝,肾,脾,甲状腺,甲状旁腺,胰腺也大于正常.心脏病见于1/3病人,心脏病死亡危险加倍.1/3病人有高血压,恶性肿瘤的发生率(尤其是胃肠道)增加2~3倍.GH增加肾小管对磷重吸收致使轻度高磷血症.肢端肥大症和巨人症近半数有糖耐量损害,但明显糖尿病仅约10%病人.有些肢端肥大症妇女可有乳溢,通常伴有高催乳素血症(见下文).然而乳溢可见于仅有GH增高者,因为GH本身是一强大催乳激素.促性腺激素分泌降低常见于伴有GH分泌性肿瘤.巨人症性不成熟常见.约1/3肢端肥大症病人发生阳痿,近乎全部女性有月经不规则或闭经.诊断有以上所述的特征性临床表现可以确立诊断.头颅X线见皮质增厚,额窦扩大,蝶鞍扩大或侵蚀.手X线示指端绒毛状改变,软组织增厚.葡萄糖耐量试验常异常,血清磷一般增高.肢端肥大症病人,放射免疫测定血浆GH水平典型增高这是估价GH过高分泌的最简单方法.早餐前采集基础状态血标本,正常人,基础GH水平＜5ng/ml.一过性GH增高为正常,需与病理性过高分泌区别.对葡萄糖负荷反应仍然是诊断肢端肥大症的标准.给75g葡萄糖90分钟后,正常人分泌被抑制至＜5ng/ml.介于5~10ng/ml,诊断不能肯定,高值支持诊断GH过度分泌.大多数肢端肥大症病人有高GH值,基础血浆GH水平对监察治疗反应同样重要.血浆胰岛素样生长因子-1(IGF-1),也称作生长介素-C,对所有可疑肢端肥大症病人均应测定.肢端肥大症病人IGF-1水平典型地增高(3~4倍).IGF-1也可作为治疗反应的监察.成年人IGF-1正常水平典型地介于125~460ng/ml(400~2000IU/L),随着年龄而降低.假如CT和MRI未见垂体肿瘤,垂体GH过高分泌可能是由于肿瘤产生过度的异位GHRH.诊断肯定有赖于证明血浆GHRH增高.治疗有指征作外科切除或放疗.近来倾向于经蝶肿瘤切除,但不同单位选择方法各异.立体定位,高压放疗已有应用,对垂体产生约5000cGy,但治疗后数年,GH可以不降至正常.加速质子(重粒子放射)治疗对垂体产生较大放射剂量(相当于10000cGy),但有高度颅神经和下丘脑损害危险,仅在少数治疗中心提供这些治疗.放射后若干年,发生垂体功能减退常见.因为放射损伤有积累性,质子束不应用于常规伽马放疗后.对垂体肿瘤有进行性鞍外受累病人,不可能完全切除肿瘤,有指征外科结合放射治疗.外科肿瘤切除后,如葡萄糖耐量后GH水平降至2ng/ml,可能已经"治愈",而水平＞10ng/ml,说明需进一步治疗.控制欠佳的肢端肥大症伴高血压,心衰和死亡率是控制组的一倍,然而GH水平＜5ng/ml伴有控制组相同死亡率.如外科和放疗有禁忌证或不能治愈,或在等待放疗,一般有内科治疗指征.这种情况溴隐停(可高达15mg/d)分次口服,对少数病人可有效地降低GH.长效生长抑素类似物如奥曲肽(octreotide)对溴隐停,外科或放射难以奏效病人能有效抑制GH分泌,但必须皮下注射.因为溴隐停较奥曲肽给药途径方便,价格低,一般应首先试用.乳溢男性或未哺乳女性泌乳.病因学在两性,催乳素瘤是垂体产生过多PRL最多见分泌肿瘤.在女性,肿瘤的大多数是微腺瘤(直径＜10mm),但诊断时少数是大腺瘤(直径＞10mm).男人的微腺瘤发生率甚低,这是因为发现多半较迟.高催乳素血症或乳溢也可由于服用某些药物引起,包括吩噻嗪,有些抗高血压药物(尤其是甲基多巴)和阿片类药物.原发性甲状腺功能减退症因为TRH增高兴奋TSH和PRL分泌,可以产生高催乳素血症和乳溢.为什么高催乳素血症伴有低促性腺激素和性腺功能减退尚不清楚.症状和体征女性闭经常伴随乳溢.三组乳溢闭经综合征已有描述：(1)产后持续乳溢-闭经综合征(Chiari-Frommei)；(2)与妊娠无关乳溢-闭经综合征(Ahumada-delCastillo)；(3)垂体嫌色细胞瘤引起乳溢-闭经综合征(Forbes-Albright).因为前两综合征也可有垂体肿瘤,但这些区别无助于临床.男性催乳素瘤典型的主诉是头痛或视物困难,约2/3男性病人性欲丧失,阳痿.如上所述,增加PRL何以会导致低LH和FSH以及性功能减退仍不清.乳溢-闭经妇女常有雌激素缺乏症状,包括阵发性烘热,性交疼痛.然而雌激素产生可以正常,在有些高催乳素血症妇女有雄激素过多症状和体征.而且,除闭经外,高催乳素血症可有其他月经周期紊乱,包括很少排卵或排卵减少和黄体功能障碍.诊断首次诊断目的就是要证明基础高催乳素血症.一般来讲基础PRL水平与肿瘤大小相关,可作为长时间病人随访的依据.高催乳素血症妇女血清促性腺激素和雌激素水平低或在正常范围.TSH正常者,原发性甲状腺功能减退症容易排除,虽然锥筒向下视野(singlelateralconed-downview)蝶鞍侧位片可以排除大的垂体肿瘤,但高分辨率CT和MRI是鉴别微腺瘤的首选方法.任何选择内科治疗或随访的大腺瘤病,应作视野检查.治疗高催乳素血症的垂体肿瘤治疗有争论.PRL水平＜100ng/ml和有正常CT或MRI扫描或仅是微腺瘤可用溴隐停治疗或者随访监察.溴隐停治疗甚至用于无肿瘤病人,因高催乳素血症妇女常有低雌激素,似可增加骨质疏松危险.溴隐停应推荐给期待怀孕和讨厌乳溢的那些病人.因为不到5%微腺瘤病人肿瘤有一定增大,所以雌激素过低病人可以接受外源性雌激素治疗.所有高催乳素血症病人应定期测定基础PRL和蝶鞍摄片.这些监察范围有争议.至少每4个月对病人进行一次评估,CT或MRI每年一次,至少进行2年.假如基础PRL未增加,蝶鞍摄片次数可以减少.大腺瘤病人一般应用溴隐停或外科治疗,但必须进行全垂体功能检查,经内分泌学者,神经外科医生和放射治疗专家咨询后进行.大多数内分泌学者把溴隐停作为首选起始治疗.如PRL水平下降,肿瘤压迫症状和体征消失,可不必作其他治疗.溴隐停同样常常用于外科手术前,使肿瘤得到某种程度的缩小.有证据表明,对大腺瘤直径＜2cm并有较高PRL水平的病人,仅用溴隐停治疗足以.放射治疗仅仅针对那些对其他治疗失败并进行性发展的病人.放射治疗的主要问题是在治疗后若干年发生垂体功能减退.大腺瘤治疗后需终生观察内分泌功能(至少每年一次)并进行蝶鞍评估.尿崩症(中枢性尿崩症,血管加压素敏感性尿崩症)神经垂体暂时性或慢性疾病使血管加压素缺乏,其特征是排泄大量极稀释尿(其他均正常)和烦渴.中枢性或血管加压素敏感性尿崩症(DI),是下丘脑-垂体疾病,作为尿崩症中讨论,与肾性尿崩症(NDI)区别,肾性尿崩症肾脏对ADH不敏感型.多尿可由于DI(ADH缺乏),NDI或强迫性或习惯性(精神性)多饮(生理性ADH抑制,又称为原发性烦渴或烦渴性尿崩症)所致.病因学和病理生理学DI可以是完全性或部分性,永久性或暂时性.DI所有病理损害包括下丘脑视上核和旁室核或垂体柄的主要部分.单纯垂体后叶破坏导致暂时性,非持久性尿崩症.后叶是ADH贮存和释放的主要部位,但ADH在下丘脑合成.只要下丘脑核和神经垂体束完好,新合成激素还可释放进入循环.仅约10%神经元完好,就可避免中枢性尿崩症发生.DI可以原发于神经系统的下丘脑核明显减少或继发(获得性)于诸多病理损害,包括垂体切除,颅脑外伤,鞍上或鞍内肿瘤(原发性或转移性)；朗格汉斯细胞型组织细胞增多症(汉-许-克病)；肉芽肿(结节病,结核)；血管病(动脉瘤和血栓形成)和感染(脑炎和脑膜炎).第20号染色体血管加压素基因遗传异常与常染色体显性型原发性DI有关,但许多原发性DI仍是特发性.症状和体症起病可以隐袭或突然,可见于任何年龄.原发性尿崩症的仅有症状是多饮,多尿,获得性尿崩症同样又有原发病损的症状和体征.摄入大量液体和排泄大量(3~30L/d)极度稀释尿(比重＜1.005和渗透压＜200mOsm/L).DI和NDI 几乎总有夜尿,如不及时补充丢失的尿液,就会发生脱水和低血容量.诊断DI必须与其他原因的多尿加以鉴别.所有尿崩症试验是基于这一原理,即正常人血浆渗透压增高,将导致排尿减少伴尿渗。
内分泌系统知识点
第三十八单元内分泌及代谢疾病概述内分泌器官 1.下丘脑 2.垂体 3.甲状腺 4.甲状旁腺5.肾上腺 6.性腺。
第三十九单元下丘脑-垂体疾病垂体腺瘤：是最常见的颅脑肿瘤，功能性：分泌激素。
其中以PRL 腺瘤最常见，催乳素瘤→溴隐亭。
垂体卒中：垂体腺瘤出血或梗死。
腺垂体功能减退：Sheehan综合征最典型、最严重。
临表：50%以上破坏垂体组织破坏以上出现症状。
最早表现：促性腺激素、生长激素缺乏。
其次：促甲状腺激素缺乏。
最后：促肾上腺皮质激缺乏。
（一）腺垂体功能减退：1.促性腺激素分泌减少：闭经。
2.促甲状腺激素分泌减少：甲减相似。
3.促肾上腺皮质激素减少：心音弱心率慢。
（二）肿瘤压迫症状：尿崩症。
（三）垂体功能减退症危象。
2.垂体功能检查：FSH、LH、TSH、ACTH、GH。
五、治疗：1.靶腺激素替代治疗：先补充糖皮质激素，后补充甲状腺激素；甲状腺激素从小量开始；根据患者年龄和生理需要补充性激素；儿童可补充生长激素。
垂体危象诱因和表现：腺垂体功能低减急性加重，危及生命。
以低血糖昏迷最常见，感染是主要诱因。
中枢性尿崩症：抗利尿激素缺乏，导致肾小管远端和集合管对水的通透性明显降低，尿液回吸收和浓缩障碍，临床表现为排出大量低渗、低比重尿。
禁水加压素试验：3.部分性尿崩症：注射后尿渗透压增加＞10％。
4.完全性尿崩症：注射后尿渗透压增加＞50％。
5.肾性尿崩症尿液不浓缩，注射后无反应。
激素替代治疗1.去氨加压素（弥凝）。
第四十单元甲状腺疾病甲状腺功能亢进症：甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多。
弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：最常见。
Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿，1.一种器官特异性自身免疫病。
2.是甲状腺功能亢进症的最常见病因。
3.临表：（1）代谢亢进及多系统兴奋性增高（2）弥漫性甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大；质软、无压痛；可有震颤及血管杂音，尤其在上下极。
（3）眼征：恶性突眼：球后软组织有水肿和浸润，突眼度一般在19mm以上，不对称。
下丘脑-垂体疾病及其护理
下丘脑-垂体疾病及其护理一、生长激素缺乏症生长激素缺乏症(growth hormone deficiency，GHD)又称垂体性侏儒症(Pitu-itary dwarfism)。
垂体前叶分泌生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和促性腺激素维持人体正常内分泌功能。
如因垂体前叶分泌的生长激素不足，则导致生长激素缺乏症。
其主要临床表现为生长障碍。
部分患儿伴有性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能低下。
病因：人类生长激素(HGH)的基本功能是促使人体各种组织细胞增大和增殖，使骨骼、肌肉和各系统器官生长发育。
骨骼的增长即导致个体长高。
HGH由垂体前叶的生长素细胞分泌和储存，它的释放受下丘脑分泌的两种神经激素，即生长激素释放激素和生长激素释放抑制激素进行调节。
而中枢神经系统则通过神经递质控制下丘脑的神经激素的分泌。
当下丘脑-垂体功能障碍或靶细胞对生长激素无反应时均可造成生长落后。
导致生长激素缺乏的原因有原发性、继发性和暂时性三种。
其中原发性占极大多数。
1．原发性占极大多数。
(l)遗传因素(人生长激素基因缺陷)的占5％左右，多有家族史。
(2)特发性下丘脑、垂体功能障碍(下丘脑、垂体无明显病灶，但分泌功能不足)是生长激素缺乏的主要原因。
(3)少数因垂体发育异常所致(垂体不发育或发育异常)。
2．继发性见于下丘脑及垂体肿瘤；颅内感染(脑炎、脑膜炎等)；颅脑的放射性损伤或外伤等,任何侵及下丘脑或垂体前叶的病变均可引起生长迟缓。
3．暂时性因小儿遭受精神创伤，GH分泌功能低下所致，在不良刺激消除后，这种功能障碍即可恢复。
临床表现：患儿出生时身高和体重都正常，多数在1岁以后逐渐出现生长迟缓,遗传者可在周岁前起病，其外观明显小于实际年龄。
患儿身材矮小(身高低于正常同龄儿童第三百分位数以下，或低于二个标准差者，即-2SD)，但身体各部比例仍与其实际年龄相符，智能发育正常。
患儿以男性多见，面容幼稚，皮下脂肪丰满，骨龄较实际年龄落后2年以上，出牙及囟门闭合明显延迟，手足较小，发音高尖。
下丘脑-垂体病
下丘脑-垂体病下丘脑－垂体疾病【大纲要求】ZY：3分-▲▲▲▲▲ZL垂体腺瘤垂体的解剖和生理分类/催乳素瘤表现、诊断、治疗/生长激素分泌瘤表现、诊断、治疗/腺垂体功能减退症病因、表现、诊断、治疗病因、表现、诊断、治疗中枢性尿崩症病因、表现、诊断、治疗/垂体腺瘤垂体瘤是起源于腺垂体、神经垂体和胚胎期颅咽管上皮细胞，可表现为垂体激素过度分泌或分泌不足【分类】功能性垂体瘤：催乳素瘤（PRL）最常见1/3，促性腺激素瘤和促甲状腺激素瘤5%无功能性垂体瘤垂体的毗邻【表现】1.肿瘤占位效应和局部压迫①头痛：对硬脑膜的挤压和牵张②视神经压迫--视交叉前端（最常见）→双颞侧偏盲--视交叉靠后→视神经萎缩、视力减退③其他--海绵窦受侵犯→复视--眼部和上颌皮肤感觉丧失--嗅神经→嗅觉丧失--下丘脑→尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱--额叶、颞叶→癫痫样抽搐、神经症2.激素分泌异常综合征①激素分泌过多②继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退和生长激素↓【治疗】1.除PRL瘤，其他垂体瘤首选手术--大腺瘤向鞍上和鞍旁侵犯，考虑开颅经额切除--鞍内肿瘤如微腺瘤：经蝶显微外科手术2.药物治疗：首选溴隐亭3.放射治疗：手术治疗的辅助不属于垂体腺瘤的体征的是A.视神经萎缩B.双颞侧偏盲C.停经、泌乳D.肢端肥大E.癫痫发作『正确答案』E有功能的垂体腺瘤最常见的是A.ACTH瘤B.TSH瘤C.GH瘤D.PRL瘤E.FSH/LH瘤『正确答案』D催乳素瘤催乳素瘤为最常见的有分泌功能的垂体肿瘤，良者多见【表现】1.女性：微腺瘤（主）--月经失调、稀发或闭经及不孕症--溢乳：非妊娠期及非哺乳期出现溢乳--其他：体重↑、多毛等2.男性：大腺瘤（主）--勃起功能障碍--性欲减退--生精减退、男性不育--第二性征减退--压迫症状：头痛、视野缺损，甚至有颅内高压、头痛、呕吐等【诊断】定性：PRL＞200μg/L→可能；＞300μg/L→可以肯定定位：CT、MRI【治疗】1.药物：溴隐亭、卡麦角林、喹高利特--溴隐亭不良反应：恶心、头痛、体位性低血压、鼻塞等2.手术：药物治疗效果不佳/不能耐受者3.放疗：大的侵袭性瘤、术后残留或复发高泌乳素血症的药物治疗首选A.赛庚啶B.溴隐亭C.奥曲肽D.酮康唑E.黄体酮『正确答案』B女性垂体泌乳素瘤的典型临床表现是A.持续泌乳及头痛B.视野缺损和视力下降C.月经稀发D.体重增加并糖耐量减低E.闭经、泌乳『正确答案』E生长激素分泌瘤【病因】--垂体性：占95%～98%，以腺瘤为主--垂体外性：异位GH分泌瘤（如胰岛细胞癌）、GHRH分泌瘤（下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管类癌）--其他疾病：体质性巨人症、性腺功能减退、肾上腺皮质增生症等【表现】--巨人症--肢端肥大症【诊断】肢端肥大症进展缓慢，早期诊断困难，诊断主要依据身高、典型面容、肢端肥大、内脏增大、内分泌紊乱和影像学异常【治疗】1.手术：首选--蝶鞍内微腺瘤（≤10mm）最适宜手术切除，大腺瘤（＞10mm）手术治愈率降低--治愈标准：基础GH＜2.5ug/L，葡糖糖负荷后GH＜1ug/L2.放射：术后残余肿瘤的辅助治疗3.药物：生长抑素（奥曲肽）、多巴胺受体激动剂（溴隐亭）、GH拮抗（培维索孟）A.经蝶手术B.开颅手术C.长效奥曲肽D.放疗E.溴隐亭1.泌乳素瘤应首选的治疗方法『正确答案』E2.巨大生长激素瘤首选的治疗方法是『正确答案』A腺垂体功能减退症腺垂体功能减退是各种病因损伤下丘脑、下丘脑-垂体通路、垂体而导致一种或多种腺垂体激素分泌不足的综合征【病因】先天遗传性垂体瘤：为成人最常见原因下丘脑病变垂体缺血性坏死：希恩（Sheehan）综合征、糖尿病蝶鞍区手术、放疗和创伤感染和炎症、糖皮质激素长期治疗、垂体卒中腺垂体功能减退症最常见原因是A.希恩（Sheehan）综合征B.各种垂体肿瘤C.原发性空蝶鞍症D.糖尿病血管病变E.颅内感染后遗症『正确答案』B『答案解析』垂体瘤：为成人最常见原因【表现】1.促性腺激素、GH和PRL缺乏：最早表现①女性：乳房萎缩、闭经、性欲减退、外阴子宫和阴道萎缩、阴毛、腋毛脱落②男子：性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小，胡须稀少2.TSH缺乏：次之，甲状腺功能减退3.ACTH缺乏：最晚，皮肤色素↓，面色苍白，乳晕色素↓（缺乏黑素细胞）4.继发于垂体瘤者：头痛、视物模糊等一般GH和FSH、LH分泌不足最早出现，其次为TSH、ACTH分泌不足。
内分泌代谢性疾病(下丘脑-垂体疾病)一
下丘脑-垂体疾病（上）1：正常垂体有多大？与邻近组织的关系如何？垂体位于大脑底部正中，向下有一薄层骨质与鼻腔蝶窦相隔。
两侧紧邻颈内动脉、海绵窦，海绵窦内有控制眼球运动的动眼神经，两侧颈内动脉相距约1.5cm。
正常垂体高度不超过1cm，垂体正上方为视神经、视交叉，与垂体相距约1cm。
垂体为一硬膜包裹，硬膜后上有一开口，垂体经此开口有垂体柄与下丘脑相连。
2：垂体包括哪几部分？垂体包括远侧部（即垂体前叶）、中间部及神经部。
3：促肾上腺皮质激素的正常分泌方式如何？促肾上腺皮质激素分泌模式是脉冲式分泌并有昼夜节律，促肾上腺皮质激素阵发的突然释放导致血浆皮质醇急骤升高。
但因为血浆皮质醇的廓清缓慢，导致血浆皮质醇自高峰降落较为缓慢。
促肾上腺皮质激素生理性的昼夜节律是由分泌幅度的放大而非频率的增加形成的。
经过3~5小时睡眠后，在睡醒前后数小时分泌达高峰，然后一整天从高峰渐渐下落，傍晚可能最低。
4：糖皮质激素的正常分泌方式如何？正常人血浆糖皮质激素昼夜节律性变化与促肾上腺皮质激素平行。
清晨醒后约1小时达高峰，之后逐渐下降，下午仅为高峰值的一半，午夜（或入睡后1小时）降至最低水平。
5：促肾上腺皮质激素及皮质醇的昼夜节律如何形成？下丘脑的视上核可能是导致人体生理过程昼夜节律性的内源性起搏点，这种节律性与昼夜交替同步，因而也与“日出而作，日落而眠”的整个机体活动的节律相协调。
盲人或长期处于无明暗规律交替的人，则生理反应失去与昼夜的同步性，这些人血皮质醇水平和睡醒周期无节律性关联。
6：皮质醇如何实现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的反馈调节？皮质醇抑制垂体促肾上腺皮质激素分泌与鸦片样肽促黑素促皮质素原（pomc）基因转录，并使pomc信使核糖核酸（mrna）水平显著下降，因而pomc合成大为减少；皮质醇阻断促肾上腺皮质激素释放激素（crh）对pomc基因转录的刺激作用和促肾上腺皮质激素的立即释放。
任何种类的皮质醇均可抑制促肾上腺皮质激素分泌，其抑制程度取决于剂量、激素作用强度和持续时间，以及服药时间和用药持续时间。
下丘脑-垂体疾病习题及答案
下丘脑-垂体疾病习题及答案01.垂体泌乳素腺瘤妇女的高泌乳素血症长期不予治疗可发生( )A.高血压B.低钾血症C.骨质疏松症D.低蛋白血症E.甲状腺功能减退02.腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早( )A.促性腺激素B.促肾上腺皮质激素C.促甲状腺激素D.泌乳素E.生长激素03.在功能性垂体瘤中，最常见的是( )A.生长激素瘤B.混合瘤C.泌乳素瘤D.促甲状腺素瘤E.促肾上腺皮质激素瘤04.偏育型视野缺损最常见于( )A.糖尿病性视神经乳头水肿B.Graves病浸润性突眼C.嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血D.垂体腺瘤鞍上发展E.希恩(Sheehan)综合征垂体梗死05.生长激素瘤多发生于( )A.下丘脑B.垂体前叶C.垂体后叶E.脑室06.女，38岁。
10年前分娩后出现无乳，闭经，食欲减退，怕冷，面色苍白，毛发脱落，最可能的诊断是( )A.腺垂体功能减退症B.原发性甲状腺功能减退症C.神经性厌食症D.肾上腺皮质功能减退症E.卵巢功能早衰症07.30岁，女性，经蝶窦行垂体泌乳素瘤手术2个月，放疗后1个月，血泌乳素123μg/L，下述哪种治疗最适合( )A.左旋多巴治疗B.溴隐亭治疗C.赛庚啶治疗D.再次放疗E.行经额垂体瘤手术8.18岁，女性患者，因原发性闭经就诊，查体：女性体态，双乳乳核大于乳晕，触发泌乳征阳性，化验：血雌二醇正常范围低值，血泌乳素水平20ug/L，垂体CT正常，B超示：子宫体积小，最可能的诊断是( )A.子宫源性闭经B.卵巢性闭经C.下丘脑垂体性闭经D.年体泌乳素分泌微腺瘤E.以上都不是09.女，30岁，月经稀发3年，闭经1年，溢乳4个月对诊断最有价值的测定项目是( )A.HCGB.雄激素C.雌激素E.PRL10.无功能性垂体腺瘤可能分泌的是( )A.α-亚单位B.黄体生成素C.促甲状腺激素D.泌乳素E.生长激素11.女，31岁，闭经1年，检查发现双侧乳房触发溢乳，首选检测的指标是( )A.PRLB.FSHC.ACTHD.GHE.TSH(12-14题共用题干)女，40岁。
【初中生物】八年级生物复习资料之垂体疾病
【初中生物】八年级生物复习资料之垂体疾病【—八年级生物之垂体疾病】，垂体前叶和垂体后叶组织学来源是不同的，其功能各自分工也不同。
被称为人体“内分泌腺之首”。
这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。
下丘脑-垂体疾病包括：1、尿崩症2.产后垂体前叶3、溢乳症及闭经-溢乳综合症4.侏儒症（儿童期生长激素分泌不足）5、巨人症（幼年分泌生长激素过多）6.肢端肥大症（成人生长激素分泌过多）垂体虽小，发生的疾病却不少，最多见的是垂体肿瘤。
垂体肿瘤绝大部分是良性的，根据肿瘤细胞能否产生激素分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤两大类。
功能性垂体瘤又以肿瘤细胞生产的激素种类不同分为生长激素瘤，表现为巨人症或肢端肥大症；泌乳素瘤；促肾上腺皮质激素瘤，表现为柯兴综合征；以及其它少见的肿瘤。
功能性垂体瘤生产的激素大大超过正常，就出现激素过多的病征。
垂体激素产生不足的疾病也有不少，如垂体性诛儒(生长激素不足)、性腺功能低下(促性腺激素不足)，有时整个垂体前叶功能都受损，多种激素分泌不足，如产后大出血引起的席汉综合征。
垂体后叶功能低下的病有尿崩症(抗利尿激素不足)。
垂体悬挂在大脑底部，通过漏斗状突起与下丘脑相连。
脑下垂体很小，重量不到1克。
女性的脑下垂体略大于男性。
垂体大致可分为腺垂体和神经垂体（见图13-5）。
垂体的成分如下：腺垂体中的前部占腺垂体的绝大部分，在内分泌功能方面也起主要作用。
其中的腺上皮细胞根据对染料的反应不同，可分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性三类腺细胞。
用近代的免疫荧光、组织化学等方法，结合电镜观察证明腺垂体由六种腺细胞组成。
嗜酸性细胞占腺垂体总数的35%左右，再分为分泌生长素和催乳素的细胞。
嗜碱性细胞约占总数的15%，再分为分泌促甲状腺素（tsh）、促肾上腺皮质激素（acth）、促性腺激素（gth）的细胞。
嫌色细胞数量最多，约占前部腺细胞总数的50%初中的学习方法，这种细胞不分泌激素，但可逐渐出现颗粒而变为嗜酸性细胞或嗜碱性细胞后即具有分泌激素的功能。
下丘脑和垂体存在怎么样的关系什么是垂体门脉系统
下丘脑和垂体存在怎么样的关系？什么是垂体门脉系统？下丘脑和垂体的关系问题的提出2016年浙江高考生物试题中，考到“垂体门脉”，这是教材上一个不显眼的知识点，很多师生，包括我也没注意到，现通过《动物生理学》学习，发现，垂体门脉也是在生理学上占很重要的位置。
问题：下丘脑和腺垂体神经垂体的关系？垂体是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可影响内分泌腺的活动。
垂体可分为腺垂体和神经垂体两大部分。
神经垂体由神经部和漏斗部组成，垂体借漏斗连于下丘脑。
位于前方的腺垂体包括远侧部、结节部和中间部，位于后方的神经垂体较小。
1．垂体的结构和主要功能垂体各部分都有独自的任务。
腺垂体细胞分泌的激素主要有7种，它们分别为生长激素、催乳素、促甲状腺激素、促性腺激素（黄体生成素和卵泡刺激素）、促肾上腺皮质激素和黑色细胞刺激素。
神经垂体本身不会制造激素，而是起一个仓库的作用。
下丘脑的视上核和室旁核制造的抗利尿激素和催产素，通过下丘脑与垂体之间的神经纤维被送到神经垂体贮存起来，当身体需要时就释放到血液中（这个内容和浙科版教材的出入，新版教材已经修改，与人教版教材吻合）。
下丘脑和垂体关系图2．神经垂体与下丘脑的关系神经垂体与下丘脑直接相连，因此两者是结构和功能的统一体。
神经垂体主要由无髓神经纤维和神经胶质细胞组成。
下丘脑前区的两个神经核团称视上核和室旁核，核团内含有大型神经内分泌细胞。
视上核和室旁核的大型神经内分泌细胞合成抗利尿素和催产素。
抗利尿素的主要作用是促进肾远曲小管和集合管重吸收水，使尿量减少；抗利尿素分泌若超过生理剂量，可导致小动脉平滑肌收缩，血压升高，故又称加压素。
因此，下丘脑与神经垂体是一个整体，两者之间的神经纤维构成下丘脑神经垂体束。
3．腺垂体与下丘脑的关系下丘脑通过所产生的释放激素和释放抑制激素，经垂体门脉系统，调节腺垂体内各种细胞的分泌活动，因而，将此称为下丘脑腺垂体系。
反之，腺垂体产生的各种激素又可通过垂体血液环流，到达下丘脑，反馈影响其功能活动。
临床执业医师考试内分泌系统复习讲义：下丘脑-垂体疾病
临床执业医师考试内分泌系统复习讲义：下丘脑-垂体疾病-下丘脑-垂体疾病一。
垂体腺瘤它的定位首选的是核磁MRI，因为它能把微腺瘤也能查出来（一）垂体腺瘤的分类直径10mm的称为大腺瘤直径≤10mm的为微腺瘤（二）垂体腺瘤的治疗所有的垂体肿瘤首选手术治疗，术后一般加用放射治疗（γ刀）。
除了一个例外，刚才讲了，就是泌乳素瘤（PRL），它用溴隐亭（三）泌乳素瘤1.临床表现泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的10～15倍。
最典型的表现是闭经-泌乳。
增大的垂体瘤尤其是巨大的肿瘤可压迫、浸润邻近组织结构，出现头痛、偏盲型视野缺损、视力下降、海绵窦综合征双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现长期使用巴胺激动剂药物（溴隐亭）会出现骨质疏松2.诊断鞍区MRI检查，PRL（催乳素）瘤的诊断并不困难3.治疗首选多巴胺激动剂药物（溴隐亭）（四）生长激素分泌腺瘤1.临床表现起病于青春期前的为巨人症起病于成人期的为肢端肥大症起病于青春期前延续到成人期的为肢端肥大性巨人症2.诊断：葡萄糖负荷实验；葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，提示病情有活动性GH和IGF-1不仅用于巨人症和肢端肥大症的诊断，也用于治疗后病情的监测，是病情活动性最可靠的指标3.治疗治疗首选手术，手术方式为经鼻-蝶窦途径二。
腺垂体功能减退症临床上以各种垂体腺瘤（包括腺瘤的手术治疗和放射治疗继发的损伤）引起的最常见，产后大出血引起的腺垂体坏死、即Sheehan综合征最典型、最严重。
1.引起腺垂体功能减退症最常见的原因：垂体腺瘤本身；2.腺垂体功能减退最典型最严重的表现：Sheehan综合征3.引起Sheehan综合征最常见的原因：产后大出血。
4引起继发性腺垂体功能减退的原因为外伤性的垂体柄的损伤。
（一）病因这里了解一个Sheehan（希恩）综合征是是产后大出血引起的（二）临床表现1.腺垂体功能减退性腺功能减退出现最早、最普遍，出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。
执业医师内科复习指导- 下丘脑一垂体疾病
第三十九单元下丘脑一垂体疾病第一节垂体腺瘤脑垂体瘤是常见的颅脑肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。
以垂体腺瘤占绝大多数，腺癌罕见。
无症状的垂体微小腺瘤在连续尸检的检出率可高达20％，在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的l0％，CT扫描及MRl的普遍使用，无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。
一、垂体腺瘤的分类既往根据苏木精一伊红染色(HE染色)，在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤，这种分类常与临床不一致，例如病理上同为嫌色细胞腺瘤，临床可表现为肢端肥大症、库欣病、闭经一泌乳综合征或无激素分泌过多的表现。
目前，根据腺瘤的临床表现和细胞的分泌功能，将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类，腺瘤直径>10mm的为大腺瘤，<10mm的为微腺瘤。
功能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、，有激素过多的临床表现；无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物活性(例如垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤)、无激素分泌过多的临床表现(表7—39—1)。
表7—39—1 功能状态分泌细胞分泌激素肿瘤命名临床症状群功能性 PRL细胞 PRL 催乳素腺瘤闭经一泌乳综合征(女)性功能减退(男)GH细胞 GH 生长激素腺瘤肢端肥大症、巨人症ACTH细胞 ACTH 促肾上腺皮质激素腺瘤库欣病(皮质醇增多症)ACTH／LPH细胞 ACTH／LPH 促肾上腺皮质激素一促 Nelson综合征脂素腺瘤TSH细胞 TSH 促甲状腺激素腺瘤垂体性甲状腺功能亢进症Gn细胞 FSH／LH 促性腺素腺瘤性功能低减症混合性两种或两种以混合性腺瘤上列一种表现为主的混合症群上激素无功能细胞无激素分泌或分泌的激素无生物活性无功能垂体腺瘤无症状，常偶而被发现；成人垂体前叶功能低减；儿童生长、发育障碍；颅神经及下丘脑压迫症群；尿崩症(较少见)·一个分泌细胞内有2种激素颗粒．或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞。
下丘脑垂体疾病知多少
下丘脑垂体疾病知多少（广元市精神卫生中心四川广元 628000）在人体之中，下丘脑-垂体起着十分重要而作用，它不仅可以使人体的体内环境处于稳定的状态，还能够对于神经-内分泌功能的稳定有着较高的意义。
除此之外，由于其和机体的水电解质代谢平衡以及生殖、衰老等生命活动有着较为密切的关系，所以在进行调控的时候十分的困难。
一旦患者患有下丘脑-垂体病变的时候，经常会表现为水电解质出现混乱，生殖功能会有所下降，生长发育出现异常等等相应的问题，使患者的生活质量以及生命安全都受到较大的威胁。
所以患者及其家属对于下丘脑垂体疾病的相关知识要有所了解，更好的配合医生进行治疗，得到更好的治疗效果。
1 下丘脑垂体疾病的病因主要是由于细菌或者受到病毒的感染而导致的，另外还有可能是因为患者先天发育出现异常，或者自身具有免疫性疾病，肿瘤、垂体切除等等疾病的原因而导致患者的下丘脑-垂体出现病变。
由于下丘脑-垂体系出现病变的病理基础，是患者的下丘脑和垂体都可能会分泌作用于全身的多个靶腺的各类激素，使患者的水电解质平衡、生殖以及衰老等生命有较大的联系，所以患有类似疾病会出现较大的危险。
因此在平时便要多加注意，做好预防措施，患者也需要积极进行治疗，避免出现更大的危害损伤。
另外患者在患有疾病之后，也不需要过于担心，积极配合医生进行治疗，可以得到较好的治疗效果，不要产生加大的心理负担，避免由于心理因素等情况，导致治疗效果出现问题， 2 下丘脑垂体疾病的分类 2.1 根据病因分类患者下丘脑-垂体基本根据病因进行分类，可以分成炎症、颅脑外伤、肿瘤、血管损伤、垂体切除或垂体柄离断、放疗性损伤等问题。
2.2 根据异常激素的种类进行分类根据异常激素进行分析，可以将下丘脑-垂体疾病分成引起垂体激素缺乏的疾病群、引起催乳素分泌异常的疾病群、以及引起促肾上腺皮质激素释放激素分泌异常的疾病群等几种类别。
2.3 根据年龄进行分类根据患者具体的年龄区分，主要为早产儿疾病，新生儿疾病，例如脑室内出血、血管瘤或者神经节瘤等疾病，以及成年人疾病三种，例如肿瘤、炎症以及营养性疾病等。
下丘脑与垂体
生理学
下丘脑与垂体
（一）下丘脑 - 腺垂体系统
（二）下丘脑-神经垂体系统
下丘脑与腺垂体之间没有直接的神经结构联系，但存在独特的血管网络，即垂体门脉系统。
垂体门静脉 初级毛细血管丛
次级毛细血管丛
垂体门脉系统
下丘脑促垂体区
下丘脑的内侧基底部，包括正中隆起、弓状核、腹内侧核、视交叉上核、室周核和室旁核内侧等结构在内，都分布有小细胞神经元。
这些神经元胞体较小，它们发出的轴突多终止于下丘脑基底部正中隆起，与初级毛细血管丛密切接触，其分泌物可直接释放到垂体门脉血管血中。
因为这些神经元能产生多种调节腺垂体分泌的激素。
下丘脑调节肽：Array由下丘脑促垂体区小细胞神经元分泌，能调节腺垂
体活动的肽类物质，统称
为下丘脑调节肽。
在这些
激素的影响下腺垂体分泌
多种激素。
下丘脑视上核和室旁核等部位大细胞神经元轴突延伸投射终止于神经垂体，形成下丘脑-垂体束。
视上核和室旁核等处合成的血管升压素和缩宫素经长轴突运输终止于神经垂体
的末梢并储存，机体需要时由此释放入血。
下丘脑-垂体系统与外周内分泌腺及器官组织的功能联系
（一）晶状体变凸（二）瞳孔变小（三）视轴会聚。
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第三十九单元下丘脑一垂体疾病
第一节垂体腺瘤
一、垂体腺瘤的分类
腺瘤直径>10mm的为大腺瘤，<10mm的为微腺瘤。
二、垂体腺瘤的临床表现
1．PRL分泌过多PRL腺瘤(Prolactinoma)是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的l0～l5倍。
2．GH分泌过多巨人症肢端肥大症：
3．ACTH分泌过多垂体性皮质醇增多症(见库欣综合征)。
4．TSH分泌过多垂体性甲状腺功能亢进症，临床TSH瘤很少见。
有甲状腺功能亢进的症状、甲状腺增大、血中甲状腺激素水平(T3、T4、FT3、FT4)增高，一般无突眼。
特点是血中TSH水平也增高、TRH兴奋试验TSH可呈过高反应。
垂体腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤，这种甲亢的治疗在抗甲状腺药物治疗后需及早手术治疗垂体瘤。
(三)垂体周围组织结构受压迫表现
1．头痛肿瘤增大，压迫鞍膈、血管引起，2／3以上大腺瘤患者头痛。
巨大垂体瘤引起颅内压增高时，有持续的剧烈头痛伴恶心、呕吐，头痛的出现和加重常提示垂体瘤在进展、增大。
2．视功能障碍视力下降、视乳头水肿、视神经萎缩，尤其中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。
少数血运丰富的垂体微腺瘤也可视野缺损。
三、诊断
(一)垂体及／或垂体靶腺激素的测定、垂体功能动态试验垂体PRL瘤时血中PRL水平明显升高．
(二)影像学检查目前最有价值的是鞍区MRl或CT扫描，MRI优于CT，增强扫描可提高检出率，3cm的微小腺瘤也能发现。
四、垂体腺瘤的治疗
(一)手术治疗除了PRL瘤外，手术治疗是各种功能性垂体腺瘤和无功能性大腺瘤主要的、首选的治疗方式。
经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤目前占90％，
第二节腺垂体功能减退症
临床上以各种垂体瘤引起的最常见，但以产后大出血引起的腺垂体坏死、即Sheehan综合征最典型、最严重。
一、腺垂体功能减退症病因
原发性
(一)垂体缺血性坏死
1．产后大出血(Sheehan综合征)
中枢性尿崩
治疗
(一)激素替代治疗
1．去氨加压素(DDAVP，Minirin，弥凝) 人工合成的加压素类似物，其血管加压作用只有天然AVP的1／400，副作用小，是目前最理想的控制中枢性尿崩的药物。
作用时间8一l2小时。
有口服片剂、鼻喷雾剂及注射剂。
常用是口服片剂0．1 mg每日2—3次，能有效控制多尿症状，最大剂量可每天1．2 mg。
鼻喷雾剂每喷10ug。
过量会水中毒、消除也快。
4.中枢性尿崩症减少尿量的首选治疗是
A.加压素水剂长期替代
B.每天肌肉注射油剂鞣酸加压素
C.口服去氨加压素替代
D.加压素水剂与双氢克尿噻合用
E.非激素类抗利尿药物
答案:C
5.中枢性尿崩症患者控制多尿最适宜的药物是 (2003)
A.垂体后叶素水剂
B.油剂鞣酸加压素(长效尿崩停)
C.去氨加压素(弥凝)
D.双氢克尿塞
E.氯磺丙脲
答案：C (2003)
协和习题．男性，32岁，头部外伤史2个月，口渴多饮，多尿1个月余，尿比重介于1．000～1．004，主动限水后尿比重1．006，伴烦渴恶心，禁水后实验后尿比重达1．008，垂体后叶素注射后1小时，尿比重达1．020，最适宜本例治疗的是
A DDAVP(精氨酸加压素)
B垂体后叶素
C卡马西平
D双氢克尿塞
E长效尿崩症
答案；E
2．长效尿崩停为油剂鞣酸加压素。
每瓶5 ml含100 mg。
剂量大时作用时间延长，初次使用从0．1 ml开始，一般掌握在注射一次能控制多尿症状4天左右为宜(大多为0．3 m1)。
用前必须充分摇匀，深部肌注。
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3．垂体后叶素水剂作用时间仅3—6小时，主要用于手术期病人、意识丧失病人等需要抗利尿剂治疗时临时使用，必须注意出入液量，“量出为入”，以免水中毒。
鼻用粉剂是对
鼻粘膜血管有收缩作用的赖氨酸加压素、长期使用会引起鼻粘膜萎缩。
(二)非激素类抗利尿药物除双氢克尿塞外，其他药物对部分性中枢性尿崩症有效而完全性尿崩症效果不好，因这些药物是通过加强AVP作用或刺激AVP分泌起作用的。
1．双氢克尿塞对各种尿崩症都有一定作用，它是通过尿中排钠增多使钠耗竭，降低肾小球滤过率、近端肾小管回吸收增加，使到达远端肾小管的原尿减少而减少尿量。
单独使用75～150 mg／d，分三次服。
与其他口服抗利尿药物联合使用时剂量减少。
能减少尿量1／3～1／2。
长期使用引起低血钾并作用减弱、需同时补钾。
2．氯磺丙脲每日一次口服200-500mg，剂量大有足够抗利尿作用，但可引起严重低血糖，也可发生水中毒，尤其在老年人、肾功能不良者。
故一般先试小剂量，并安排好饮食。
3．卡马西平通过刺激AVP释放产生抗利尿作用，成人每日0．6g、分三次服。
注意肝损害、血象。
4.安妥明(冠心平) 能刺激AVP释放或可能延缓AVP降解，剂量0．5g每日3次，和氯磺丙脲合用常能较好地减少尿量。
长期使用注意消化不良、肝损害和肌痛等。
(三)病因治疗抗利尿药物仅仅是尿崩的症状控制，必须注意颅内病变，对颅内占位病变应手术或放疗，以保护视功能、挽救生命，但不能改善尿崩症状。