2012NCCN-NSCLC指南更新

更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗



对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应根据肿 瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择多 种治疗手段（手术、放化疗）。 对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切 除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤 2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文献 180，182，311-313） 胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手 术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。
更新1：肺癌预防和筛查：LDCT 筛查减少高危 人群死亡获肯定

具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与 胸部X 线筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查 重度吸烟者可降低20% 的肺癌死亡率，由于获益显著，该试 验被提前终止。 新版《指南》删除了2011版中“现阶段NCCN 不推荐临床上 常规应用LDCT 进行肺癌筛查”的内容，更新为“LDCT肺 癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量≥ 30 包/ 年的55 岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT 肺癌筛查。

非鳞癌：PS2者删除了“西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂 （2B）” 鳞癌：PS2从PS0-2中单独划出，并增加“化疗”

更新13：二线治疗的变化


目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。 对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 0～2的患 者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄 洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的 两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一 线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替 尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推 荐级别从2B类改为2A类。


更新8：明确FISH为ALK基因检测金标准



在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2-7%，而 在中国约为16%。 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患 者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不 常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH) 方法检测NSCLC中 EML4- ALK融合基因。尽管聚合酶链反应( PCR)和免疫组 化法(IHC)还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目 前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化 探针，可用于诊断ALK重排。
更新3：早期肺癌治疗方式：略有改变

IB、ⅡA期：“放疗+化疗”改为“放疗±化疗”

ⅡA 、ⅡB期：术后阴性边缘者删除了“±放疗”
更新4：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗

电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十 世纪末期胸外科界革命性的一大突破，VATS的出现是对开 胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已 广为普及。（美国：1/3） VATS治疗I期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明 显差异，所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术 方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原 则，在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择 的早期NSCLC 患者，VATS是一个可接受的合理选择。

2010年M. Perol等在《Journal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结 果； Brodowicz于2006年在《Lung Cancer》上发表 的Ⅲ期随机临床研究； 12版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药 物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多 了一种药物选择。
《 2012版NCCN指南非小细胞肺癌》 更新要点共读
山东省肿瘤医院放疗科
黄 伟

2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内 容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、 基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的 更新，我们也看到非小细胞肺癌( NSCLC)的个体化 治疗已更加趋于规范和完善。
理解不当之处，请提宝贵意见！

2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转 移性ALK阳性NSCLC的一线治疗
克唑替尼是否可用于二线治疗？

目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究 ( PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进 行了比较，我们也期待结果的发表。
更新10：维持治疗又添力军 ——吉西他滨



更新14：早期肺癌放疗：SABR地位提升

由于与手术和3D CRT相比，SBRT/SABR的局部控 制率和总生存期较高，且成本效益更好，所以新版 NCCN指南指出：SABR是值得所有早期肺癌患者 考虑的一项重要选择。
更新15：孤立脑转移治疗

新版《指南》对局部治疗的推荐更积极，推荐了3 种孤立脑转移患者的局部治疗模式：（1）手术切 除转移灶序贯全脑放疗（WBRT）/SRS；（2） WBRT+立体定向放射手术（SRS）；（3）SRS。 其中第2种方法对于单发脑转移瘤新推荐加强为Ⅰ 类证据.
更新11：维持治疗的推荐级别也做了提升

对于鳞癌患者，多西他赛从3类推荐改为2B类。

对于腺癌、大细胞癌、NSCLC患者，继续维持治疗 中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维 持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除 了多西他赛(3类)。
更新12：局部晚期EGFR未突变(未知)者 一线治疗的改变

更新2：“原位腺癌”取代“细支气管肺泡癌”




2011年初，国际肺癌研究学会／美国胸科学会／欧洲呼吸学 会( IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。 新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念， 因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和 研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌( AIS)、 微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。 “原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿 肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌 (≤3cm)。
更新12：二线治疗的更新

PS 0～2的患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、 培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠 单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的 两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一 线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替 尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推 荐级别从2B类改为2A类。

更新5：早期NSCLC 手术方式改变

早期NSCLC 根治术淋巴结切除范围：根据ACOSOG Z0030 研究结果，早期NSCLC 患者行纵隔淋巴结清 扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前 者并未增加合并症的发生率。 最近的研究数据显示， 若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采 样，即每站均须切除至少1 个淋巴结。 早期NSCLC 亚肺叶切除 ：决定行亚肺叶切除前应 常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手 术并发症发生率。

不可切除的（T4侵犯心脏等，N0-1）， 推荐根治性同步放化疗后再序贯化疗。
更新7：晚期NSCLC 治疗：非鳞癌患者推荐常 规EGFR 突变检测

由于EGFR 突变在肺鳞癌中发生率＜ 3.6%，因此新版《指 南》不支持对鳞癌患者行常规的EGFR 突变检测，一线治疗 仍选择以铂类为基础的两药联合方案±贝伐珠单抗或西妥昔 单抗。 对于非鳞癌患者，新版《指南》则推荐进行常规的EGFR 突 变检测，阳性者接受EGFR-TKI治疗。另外，基于BR.21 研 究的结果，对体能状况（PS）评分为3-4 的EGFR 突变者， 推荐一线给予厄洛替尼(中国版可能会有吉非替尼)治疗。 对于非鳞癌患者，化疗期间发现EGFR 突变的，原化疗方案 联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼（2A变2B）
更新9：克唑替尼加入一线治疗行列
源自Crizotinib 是针对EML4-ALK 的靶向治疗新药，其是ALK 和生长因子受体蛋白（MET） 的TKI。(双重阻断剂) Crizotinib对EML4-ALK 突变型晚期NSCLC 患者的疾病控 制率可达90%； 在NSCLC患者中，ALK重排的阳性率大约为30-50%，在腺 癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK融合的几率高， 且与ALK阴性的NSCLC患者相比，ALK阳性患者年龄较轻， 但预后较差； 2012版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是互相 排斥的。