十堰市二级医院管理评审标准医院感染管理2412教学教材
级医院评审标准医院感染管理要求
技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预
防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机
相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿
所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指
标，并能切实执行
医学PPT
8
1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标 ，并能切实执行（ ）
床柜微）生、物学专、用抗卫菌生药间物、应用处、置传室染和病抢学救、流室行等病学等专
业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验
• 对医护人员进行相关制度、规范的培训
医学PPT
11
2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训
• 查有防看感与设染控性置疾制、病要建患求筑者：布就设局诊独流流程立程规挂、定号区并收域公费划示、分呼、吸设道备（设发施 • 及有，热人完并）员善执和的行配感肠备染道性疾疾病病患科者各项各规自章的制候度诊与区流程和、诊岗室位、职隔责 • 感考离染核观性2察-疾3名病室科医、医师检师的验具专室有业、感知染放性识射疾及检病实查的际室诊工、断作能药力能房，力（具药有临
• 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况
医学PPT
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第四章医疗质量安全管理与持续改进
九在、医疗感服染务性中1疾.，病有因传管病染理原病体与防传持治播续与引改医起进院的感感染染管。理职能
与4医.9院.1感执染行既《有中部相华门同人点民，共又和有国不传同染点病，防医治院法感》染《强 调 是的患医和传是者院规 染在 接感范 病医 受染。 处院 医234管建 理...这 疗理立措有 有 有个 服健施办感医传场务全。法染院染所过》规预性感病发程及章防疾染防生中制和相病管治的由关度控科理工感病法并制组作染原组传律织领，体、织染导医 所法实病组源 致规施 的织性 的、， 传感 感规规 播染 染章范 和的
二级医院院感管理评审标准---文本资料
省（自治区、直辖市）
中医医院
评价指标
评价方法
评分细则
分值
床位 100 张以上的医院未设置
独立的医院感染管理部门，不得
3.4.5.1 建立医院感染管理 组织，医院感染控制活动 符合《医院感染管理办法》 等规章要求，并与医院功 能和任务及临床工作相匹 配。（ 4 分）
3.4.5.1.1 依据《医院感染管 理办法》 建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工作。
3.4.5.3.1 医院感染专职人员和 监测设施配备符合要求， 开展目 标性监测、全院综合性监测。
查阅相关资料。
专职人员或监测设施配备不符 合规定，扣 1 分；医院感染监测
2 不符合要求，扣 0.5 分；无监测 记录与分析报告，扣 0.5 分。
3.4.5.3.2 开展重点环节、重点
未实施对重点环节、重点人群与
3.4.5.5 制定多重耐药菌
无改进，扣 1 分。
（ MDR ）医院感染控制
无多部门共同参与的对多种耐
管理的规范与程序，实 施监管与改进。 （6 分）
3.4.5.5.2 建立多部门共同参与 的多重耐药菌管理合作机制。
查阅评审前 3 年相关 资料。
药菌管理定期联席会制度，不得 分；无牵头部门或分工不明确，
无操作规范与标准，不得分；无
洗消毒及灭菌符合规范与标准
查阅近 1 年相关资
毒与防护用品；重点部
监测原始记录与监测报告，每项
1
门、重点部位的管理符
的要求，有清洗消毒及灭菌效果 料，并实地考查。
扣 0.5 分。
合要求。（ 4 分）
监测的原始记录与报告。
3.4.5.7 医院感染管理组 3.4.5.7.1 建立医院感染监测指
二级医院评审细则院感部分
有医院感染暴发报
告流程与处置预
案。
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的
相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效
措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案
4.19.5.1
【C】
支持材料目录：
有多重耐药菌医院
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和
1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度
感染控制管理规范
控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重
3、多重耐药菌感染预防控制措施4、MRSA预防控制措施
与程序，实施监管
耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
1、2012手卫生知识检查汇总2、2012年手卫生依从性调查原始材料
3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案
【A】符合“B”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率
≥95%。
支持材料目录：
1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞
95%。
2、六部洗手法考核准确率100%
2.无重大医院感染责任事件。
支持材料目录：
1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染
的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的
具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流
程及所管辖部门院感特点。
二级医院评审医院感染要求与方法
二级医院评审医院感染要求与方法1.建立感染控制委员会：二级医院应该建立感染控制委员会，该委员会应该由院感科主任或同等级别的医务管理人员担任主任，同时要有来自临床科室、护理、微生物检验、消毒供应室、质量监督和合规审计等相关部门的代表组成。
委员会负责领导各项感染控制工作，包括制定感染控制方案、推动感控措施的落实和持续改进、监测医院感染等。
2.开展医院感染监测：二级医院需要建立完善的医院感染监测系统，通过采集和分析医院感染的数据，及时掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制措施提供科学依据。
监测内容包括感染发生率、病原菌谱、抗菌药物耐药性等。
3.制定感染控制方案：基于医院感染监测的结果，制定相应的感染控制方案，根据不同感染类型和感染部位制定不同的预防措施，包括手卫生、消毒灭菌、穿戴防护等。
确保医护人员和患者的安全。
4.加强感染控制培训：为医务人员提供感染控制的培训，包括感染控制相关政策、规定和操作规范的培训，提高他们的感染控制意识和技能。
定期组织技术培训，包括手卫生、无菌操作、穿戴防护、消毒灭菌等的培训，加强医务人员的基本操作技能。
5.加强医护人员手卫生：医护人员手是医院感染的重要传播途径，因此加强医护人员手卫生非常重要。
医院应该制订并严格执行手卫生实施方案，培训医务人员正确的手卫生操作，常规监测和评价手卫生的合规性。
6.提高环境清洁：医院应建立环境清洁和消毒灭菌管理制度，加强对医疗设备、病房、手术室等区域的清洁和消毒工作，确保环境的卫生和无菌状态。
此外，医院还应加强废弃物的处理和管理，避免废弃物对环境和人员的污染。
在评审医院感染时，二级医院应根据相关标准和要求，将上述方法中的内容实施细化，并建立相应的监测和评估机制，不断改进和提高感染控制工作。
此外，医院还应加强与外部专家的合作和交流，引入国内外的最新技术和理念，提高医院感染控制水平，确保医院患者的安全和健康。
医院感染管理工作检查标准和评分细则
医院感染管理工作检查标准和评分细则感染管理在医院中起着至关重要的作用，对于控制和预防医院内感染具有重要意义。
为了确保医院感染管理工作的规范和有效性，制定了医院感染管理工作检查标准和评分细则，以便对医院的感染管理工作进行全面、科学、准确的评估。
一、感染管理政策和制度1.医院是否建立了完善的感染管理政策和制度，包括感染控制委员会的成立、感染管理相关人员的配置等。
2.医院是否定期对感染管理政策和制度进行修订和更新，保证其符合国家相关法规及标准要求。
二、感染监测和报告1.医院是否建立了健全的感染监测系统，包括各类感染监测指标的收集、统计和分析。
2.医院是否能够按时准确地报告各类感染监测数据，确保信息的及时性和准确性。
三、感染控制措施1.医院是否建立了全面的感染控制措施，包括职业暴露管理、医疗废物处理、环境清洁消毒等。
2.医院是否对医务人员进行相关感染控制知识和技能培训，确保医务人员能够正确执行感染控制措施。
四、手卫生1.医院是否建立了科学的手卫生制度，包括洗手液配备、洗手设施设置等。
2.医院是否对医务人员进行手卫生知识和技能培训，提高医务人员的手卫生意识和水平。
五、设施设备管理1.医院是否对医疗器械、设备进行科学管理，包括定期检测、维护和保养。
2.医院是否建立了严格的感染管理相关设施设备清洁消毒规范，确保患者和医务人员的安全。
六、患者隔离管理1.医院是否建立了隔离感染患者的标准和程序，确保感染患者得到及时有效的隔离治疗。
2.医院是否对隔离患者进行密切监测和护理，保证相关医务人员的个人防护和安全。
七、医院感染管理工作检查评分根据以上标准，对医院的感染管理工作进行定期检查评分，对于评分较低的医院给予指导和帮助，推动医院的感染管理水平不断提高。
结语医院感染管理工作检查标准和评分细则的制定和执行对于提高医院感染管理水平、保障医院患者和医务人员的安全至关重要。
希望医院能够严格按照标准要求履行感染管理工作，不断提升感染管理能力，确保医院内感染控制工作的有效性和科学性。
新医院评审标准医院感染管理要求教学课件
新医院评审标准医院感染管理要求教学课件pptxx年xx月xx日contents •新医院评审标准概述•医院感染管理要求•医院感染管理关键环节•医院感染管理要求教学案例•总结与展望目录01新医院评审标准概述医院评审是医疗质量与安全的重要保障原有评审标准已不能满足现代医院管理要求新医院评审标准为适应新时代医疗发展需要而制定新医院评审背景新医院评审目的提高医院整体水平保障医疗质量和安全推进医院现代化建设新医院评审标准内容•医院感染管理要求•建立健全医院感染管理组织架构•完善医院感染预防与控制相关规章制度•强化医院感染监测与报告制度•提升医院感染控制能力与水平•其他管理要求•加强医疗质量管理，提高医疗服务水平•推进信息化建设，提升医院管理效率•加强人才队伍建设，提高医务人员素质•加强医德医风建设，树立良好行业形象02医院感染管理要求1医院感染管理现状及问题23部分医院未设立独立的医院感染管理部门或科室，缺乏专职医院感染管理人员，导致医院感染管理工作无法有效开展。
医院感染管理组织架构不健全部分医院未按照国家及地方卫生行政部门制定的医院感染预防与控制标准进行操作，导致医院感染管理工作存在漏洞。
医院感染预防与控制标准不统一部分医院未建立完善的医院感染监测与报告制度，缺乏有效的信息传递机制，导致医院感染管理工作滞后。
医院感染监测与报告制度不完善建立完善的医院…包括消毒灭菌、隔离技术、防护措施等，确保医院感染管理工作有章可循。
严格执行卫生行…遵循国家及地方卫生行政部门的相关规定，确保医院感染管理工作符合法律法规要求。
加强医院感染预…提高医务人员对医院感染预防与控制的认识和操作水平，确保医院感染管理工作顺利开展。
医院感染预防与控制标准03建立有效的信息传递机制确保医院感染监测与报告信息能够及时传递到相关部门和人员，以便采取有效的干预措施。
医院感染监测与报告制度01建立完善的医院感染监测与报告制度包括监测内容、监测方法、报告流程等，确保及时发现和处理医院感染问题。
新二级医院评审标准医院感染管理要求的资料6PPT
强化制度建设
要求医院建立健全的感染 管理制度和操作规程，确 保各项措施的有效执行。
提升硬件设施
新标准对医院的硬件设施 提出了更高要求，如清洁 消毒设备、隔离病房等， 以保障患者安全。
对未来医院感染管理的展望
智能化管理
借助信息化手段，实现医院感染 的智能化监测、预警和控制，提
高管理效率。
持续改进
鼓励医院不断改进和完善感染管理 制度和措施，以适应医疗技术的快 速发展和患者需求的变化。
实施隔离预防措施
开展医院感染监测
根据疾病类型和传染性，采取相应的隔离 预防措施，包括患者安置、空气消毒、接 触隔离等，以降低交叉感染风险。
定期开展医院感染监测，收集并分析数据 ，及时发现并处理感染源和传播途径。
优秀案例展示
01
某医院成功控制多重耐药菌感染
通过强化手卫生、实施接触隔离等措施，有效控制了多重耐药菌在医院
培训与教育
医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其对医院感染 的认识和防控意识，增强其在实际工作中的操作技能和应 对能力。
PART 02
医院感染管理的重要性
医院感染的定义和影响
医院感染
指患者在医院接受治疗期间，由 于各种原因所致的感染。
影响
医院感染不仅增加患者痛苦和治 疗难度，还可能导致病情恶化、 死亡，以及医疗资源的浪费。
国际交流与合作
加强与国际先进医疗机构在感染管 理方面的交流与合作，引进先进理 念和技术，推动我国医院感染管理 的进步。
2023-2026
END
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REPORTING
对新入职医护人员进行医院感染管理岗前培训：确保他们掌握必要的感染管理知识 和技能。
二级医院院感控制管理制度
第一章总则第一条为加强我院医院感染（以下简称“院感”）管理工作，预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会的相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医护人员、工作人员及就诊患者。
第三条我院院感控制管理工作遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 依法管理，科学防控；3. 责任明确，分工协作；4. 持续改进，持续发展。
第二章组织机构与职责第四条成立院感管理委员会，负责我院院感控制工作的全面领导、协调和监督。
第五条院感管理委员会职责：1. 制定和修订院感控制管理制度；2. 审批重大院感事件的处理方案；3. 监督检查院感控制措施的落实情况；4. 组织院感控制培训和考核；5. 定期分析院感控制工作，提出改进措施。
第六条设立院感管理科，负责我院院感控制工作的具体实施。
第七条院感管理科职责：1. 制定和修订各科室院感控制制度；2. 组织开展院感监测、调查和报告；3. 对院感事件进行调查、分析和处理；4. 监督检查各科室院感控制措施的落实情况；5. 组织院感控制培训和考核。
第三章预防与控制措施第八条医院感染预防与控制措施包括：1. 严格执行手卫生制度；2. 加强医疗废物管理；3. 规范消毒、灭菌工作；4. 合理使用抗菌药物；5. 加强重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）的院感控制；6. 定期进行环境卫生学监测；7. 加强对医护人员和工作人员的培训与考核。
第九条院感监测与报告：1. 建立院感监测系统，定期收集、分析、报告院感相关数据；2. 发现院感病例，立即进行调查、报告和处理；3. 对院感病例进行追踪调查，分析原因，采取措施，防止疫情扩散。
第四章应急处理第十条发生院感事件时，立即启动应急预案，采取以下措施：1. 及时报告上级卫生行政部门；2. 采取措施隔离感染源，防止疫情扩散；3. 对患者进行救治，减少感染风险；4. 对相关人员实施隔离、观察和治疗；5. 对院感事件进行调查、分析，制定整改措施。
二级医院感染监测管理制度
一、总则为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医院感染管理委员会（1）负责制定和实施医院感染管理工作制度，组织协调全院感染监测工作。
（2）定期召开会议，分析医院感染情况，研究解决感染问题。
（3）对医院感染管理工作进行监督检查。
2. 医院感染管理科（1）负责组织实施医院感染监测工作，制定监测方案。
（2）定期对医院感染进行统计分析，及时报告医院感染情况。
（3）对医院感染防控工作进行指导、培训和考核。
3. 临床科室感染管理小组（1）负责本科室医院感染监测工作，及时发现和报告感染病例。
（2）组织实施本科室感染防控措施，确保措施落实到位。
（3）定期对本科室感染防控工作进行自查和整改。
三、监测内容与方法1. 监测内容（1）医院感染病例监测：包括住院患者、医务人员等。
（2）环境卫生监测：包括空气、物体表面、医务人员手等。
（3）消毒灭菌效果监测：包括消毒剂、灭菌器械等。
（4）多重耐药菌监测：包括检出率、耐药性等。
2. 监测方法（1）医院感染病例监测：通过病历资料、病例报告等途径收集数据。
（2）环境卫生监测：采用现场采样、实验室检测等方法。
（3）消毒灭菌效果监测：采用现场采样、实验室检测等方法。
（4）多重耐药菌监测：采用细菌培养、药敏试验等方法。
四、报告与反馈1. 医院感染病例报告（1）医务人员发现医院感染病例，应立即报告医院感染管理科。
（2）医院感染管理科对报告的病例进行核实，并按要求填写报告表。
（3）对报告的医院感染病例进行统计分析，及时报告医院感染情况。
2. 监测结果反馈（1）医院感染管理科定期将监测结果反馈给相关科室。
（2）相关科室根据反馈结果，采取措施改进感染防控工作。
（3）对存在问题进行整改，确保感染防控措施落实到位。
五、保障措施1. 医院应提供必要的监测设备、药品和人力支持。
二级医院医院感染管理制度
一、总则为了加强医院感染管理，保障医疗安全，防止和控制医院感染的发生和传播，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院感染管理领导小组，负责全院医院感染管理的组织、协调、监督和检查工作。
2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染管理工作，包括：（1）制定医院感染管理制度、操作规程和应急预案；（2）组织、实施医院感染防控培训和宣传教育；（3）监测、分析和反馈医院感染情况；（4）对医院感染暴发事件进行调查、处理和报告；（5）对医院感染防控工作进行考核和评估。
三、医院感染防控措施1. 医院应建立健全医院感染防控体系，包括：（1）加强医务人员医院感染防控知识培训；（2）严格执行无菌操作规程，确保医疗设备、器械的清洁消毒；（3）加强患者护理，提高患者自我防护意识；（4）加强环境卫生管理，定期进行消毒、杀虫、灭鼠等；（5）做好医疗废物分类收集、运送和处理。
2. 医院应严格执行医院感染监测报告制度，包括：（1）对住院患者、医务人员进行医院感染监测；（2）对医院感染病例进行登记、报告和分析；（3）对医院感染漏报情况进行调查和处理。
3. 医院应加强医院感染防控宣传教育，提高医务人员和患者对医院感染的认识和防范意识。
四、医院感染防控考核与奖惩1. 医院应定期对医院感染防控工作进行考核，对考核不合格的科室或个人进行通报批评，并责令整改。
2. 医院应设立医院感染防控奖励基金，对在防控工作中表现突出的科室和个人给予奖励。
3. 对违反医院感染防控规定的科室或个人，医院应依法依规进行处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院感染管理办公室负责解释。
3. 本制度如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。
二级医院感染管理制度
一、总则为了加强我院的感染管理，保障医疗质量和医疗安全，防止和控制医院感染的发生和传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构与职责1. 成立医院感染管理领导小组，负责全院感染管理的组织、协调和监督工作。
2. 医院感染管理科（以下简称“感染科”）为医院感染管理的具体执行部门，负责以下工作：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染管理的法律法规、政策和技术规范。
（2）制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程和应急预案。
（3）开展医院感染监测、调查、分析和反馈工作。
（4）组织开展医院感染预防和控制培训、宣传和教育。
（5）对医院感染事件进行调查、分析、报告和处理。
三、监测与报告1. 医院感染监测：以住院患者、医务人员和医院环境为监测对象，定期或不定期开展以下监测工作：（1）医院感染病例监测：统计住院患者感染率，分析感染原因，制定预防和控制措施。
（2）环境监测：对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行微生物学监测。
（3）消毒灭菌效果监测：对消毒灭菌设备、消毒剂和灭菌物品进行效果监测。
2. 医院感染报告：发生医院感染病例时，及时报告感染科，并按照规定程序报告上级卫生行政部门。
四、预防和控制措施1. 加强医院感染防控教育：定期对医务人员、患者及家属进行医院感染防控知识培训。
2. 严格执行手卫生制度：医务人员在接触患者、进行操作前后必须洗手或使用速干手消毒剂。
3. 加强隔离与消毒：对感染患者实行隔离治疗，严格执行消毒隔离制度。
4. 加强医疗废物管理：严格执行医疗废物分类、收集、运送和处置规定。
5. 优化医院环境：保持医院环境清洁、卫生，定期进行空气消毒。
五、奖惩1. 对在医院感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医院感染管理制度，造成医院感染扩散的，依法依规追究责任。
六、附则1. 本制度由医院感染管理领导小组负责解释。
医院感染二级管理制度
一、制度背景为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、制度目标1. 降低医院感染发生率，将院内感染率控制在国家标准范围内。
2. 保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗服务质量。
3. 建立健全医院感染防控体系，提高医务人员的感染防控意识。
三、组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染防控工作的全面领导。
2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染防控措施。
3. 各科室设立感染防控小组，负责本科室感染防控工作。
四、制度内容1. 医院感染防控培训（1）对新入职医务人员进行感染防控知识培训，确保其掌握相关知识和技能。
（2）定期对全体医务人员进行感染防控知识更新培训，提高感染防控意识。
2. 医院感染监测与报告（1）建立健全医院感染监测体系，对住院患者、医务人员进行感染监测。
（2）严格执行感染病例报告制度，确保感染病例的及时报告。
3. 医院感染防控措施（1）加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生规范。
（2）加强消毒隔离管理，严格执行消毒隔离制度。
（3）加强医疗废物管理，严格执行医疗废物处理规范。
（4）加强药品管理，严格执行药品使用规范。
4. 医院感染防控监督与检查（1）定期对医院感染防控工作进行监督检查，发现问题及时整改。
（2）对违反医院感染防控规定的行为进行严肃处理。
五、制度实施与评价1. 本制度自发布之日起实施。
2. 医院感染管理委员会负责对本制度实施情况进行监督和评价，定期向医院领导汇报。
3. 医院感染管理办公室负责对本科室感染防控工作进行监督和评价，确保制度落实到位。
4. 各科室感染防控小组负责本科室感染防控工作的具体实施和评价。
六、附则1. 本制度由医院感染管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院感染管理委员会根据实际情况予以补充和完善。
二级医院评审医院感染要求与方法
与方法2023-11-06•引言•医院感染管理要求•评审方法与标准•实践案例分析•总结与展望目录01引言医院感染控制是医疗质量安全管理的重要部分，二级医院评审是评估医院质量的重要手段。
在二级医院评审中，医院感染的预防与控制是必不可少的部分。
背景介绍通过二级医院评审，评估医院的感染预防与控制工作，提高医疗质量和安全。
促进医院完善感染防控体系，提高医护人员的感染防控意识，保障患者的安全。
目的和意义02医院感染管理要求03制定并完善医院感染管理制度包括消毒灭菌、隔离技术规范、抗菌药物使用规范等。
组织与制度要求01建立医院感染管理委员会委员会应由相关科室负责人和感染防控专家组成，负责制定和监督执行医院感染防控政策。
02设立感染防控管理部门该部门应负责实施医院感染防控计划，并对执行情况进行监督和评估。
制定消毒与隔离技术规范包括清洁、消毒、灭菌的标准操作流程，以及隔离区域的设置和使用规范等。
消毒与隔离技术规范定期进行消毒与隔离技术的培训医护人员应掌握正确的消毒和隔离技术，并定期进行培训和考核。
对消毒与隔离技术的实施情况进行监督定期检查医护人员消毒和隔离技术的执行情况，以及消毒剂和防护用品的使用情况。
抗菌药物临床应用管理制定抗菌药物临床应用管理办法01明确抗菌药物的临床应用范围和使用规范。
对抗菌药物的临床使用进行监督02定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行检查和评估，确保抗菌药物使用的合理性和规范性。
对抗菌药物使用的不良反应进行监测03及时发现和处理抗菌药物使用的不良反应，避免药品不良反应的发生。
1医院感染监测与报告23通过系统对医院感染进行实时监测，及时发现感染病例和暴发流行情况。
建立医院感染监测系统医护人员发现感染病例后应按规定进行报告，并及时采取隔离和治疗措施。
对医院感染病例进行报告定期对医院感染数据进行汇总和分析，评估医院感染防控措施的效果和改进方向。
对医院感染数据进行汇总和分析03评审方法与标准审查医院感染控制计划、政策、程序、指南和其他相关文件。
二级医院院感管理评审标准
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。
2
3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）
无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。
1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）
3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
查阅相关资料，并实地考查。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。
医院感染管理检查标准及要求
医院感染管理检查标准及要求医院感染管理检查标准及要求1.无菌技术护士进行各种无菌操作前应使用六步洗手法洗手并戴上口罩，操作时应严格执行无菌操作规程。
进入病房的治疗车应配备快速手消毒剂。
各种注射应执行一人一针一管，静脉注射应执行一人一止血带。
止血带用后应浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的应每周消毒一次。
进行2人以上连续操作时，应执行一人一洗手或手消毒。
分值扣分标准：1.不执行无菌操作，扣1分。
2.用后物品数量不符，扣1分。
3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求，各扣1分。
4.缺少物品，扣1分。
5.存放不符合要求，扣1分。
6.手处理不符合要求，每人次扣1分。
2.无菌物品专柜应放置整齐，定期检查，无过期物品。
一次性使用的无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
灭菌后物品包应标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
各种医疗器械应根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。
未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
无菌物品开启时应注明开启日期和时间，一经打开，使用时间应≤24小时。
分值扣分标准：1.无菌物品存放不符合要求，扣1分。
2.无菌物品超过有效期，扣2分。
3.消毒剂浓度要求应严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
浸泡、擦拭一般物品应使用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品应使用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
对一般的物品表面应使用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
4.治疗室及换药室应分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
各班操作前后应使用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
治疗车用后应使用含氯消毒剂擦拭消毒。
治疗盘用后应使用含氯消毒液擦拭消毒。
所有浸泡物品均不应超出液面。
擦拭抹布专用，用后应消毒、清洗，晾干后备用。
分值扣分标准：1.无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天未更换并灭菌，扣1分。
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2、能够合理地使用化学消毒剂
评审方法：同上 评审标准：不能正确使用化学消毒剂扣1 分
2020/6/19
17
八、消毒药械及一次性使用医 疗用品的管理（2.4.12.8 共2分）
包括以下3方面内容
2020/6/19
18
1、医院感染管理科（办）对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、 贮存和使用进行监督、检查和指导
评审主要包括以下4个方面
2020/6/19
3
1、建立、健全医院感染管理三级组织
评审方法：查文件、资料 评分标准：无管理组织扣1分（健全的管理组织应包括：委员会、职
能部门、各科管理小组） 2、合理配备医院感染专职医、护、技人员； 300张床位以下人员配
备≥1人，300~500张床位人员配备≥2人，500-1000张床位人员配 备≥3人。 评审方法：查文件、资料
2020/6/19
6
三、落实医院感染的监测、 报告制度（2.4.12.3 共8分）
内容包括2个方面。
2020/6/19
7
1、定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的 调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息
评审方法：查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本 评审标准：未定期开展医院感染监测不得分， 缺1 项扣1分
2、医院感染率≤8%；
医院感染漏报率＜10%； Ⅰ类切口感染率≤0.5%； 医疗器械灭菌合格率达100%
评审方法：查看资料
评审标准：1项未达标扣1分
2020/6/19
8
四、认真落实《医院感染管理办法》、 《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部 门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血 液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室 等 （2.4.12.4 共10分）
评审方法：抽查医、护、技人员各2人考操作查看无菌操作常规及消 毒隔离制度执行情况
评审标准：1人不合格扣1分
2020/6/19
10
六、加强医院污水与污物 管理（2.4.12.6 共5分）
包括以下8个方面的内容
2020/6/19
11
1、医院有医疗废物管理的规章制度，处理 医疗废物的人员应该进 行专门培训
评审内容：重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》 评审方法：抽查4个重点部门 评审标准：按照“湖北省医院感染质量评价标准”分值的一半扣分
2020/6/19
9
五、医务人员严格执行无菌技术 操作、消毒隔离工作制度、手卫生规 范（2.4.12.5 共5分）
评审内容：各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔 离工作制度和手卫生规范
评审方法：查采购部门资料 评审标准：1件物品不符合规范扣1分
2、一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定
评审方法：现场抽查库存物品 评审标准：1件物品不符合规范扣1分
3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用医疗用品的使用
评审方法：现场考核 评审标准：1人不能准确掌握扣1分
2020/6/19
19
九、合理使用抗菌药物，开展 耐药菌株监测（2.4.12.9 共5分）
评审标准：人员配备不符合要求扣1分
2020/6/19
4
二、医院的布局、设施和工作流程符合医院感 染预防与控制的要求（2.4.12.2 共3分）。
评审内容：医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院 感染管理办法》的要求
评审方法：现场随机抽查病区和特殊科室的布局、设施及工 作流程
评审标准： 1处不符合要求扣0.5分
2020/6/19
13
5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不 得超过48小时
评审方法：现场查看 评审标准：1项不合格扣0.5分
6、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒 或焚烧
评审方法：现场查看 评审标准：未做到扣5分
2020/6/19
14
7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧 炉，废气排放符合国家标准
包括以下2方面内容
2020/6/19
16
1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械
必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、 穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌
评审方法：考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂
的选用原则和配置方法的掌握情况
评审标准：未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分；选择消毒
评审方法：查资料
评审标准：无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分
2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送
评审方法：现场查看 评审标准：不能分类处理不得分
2020/6/19
12
3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确 评审方法：现场查看 评审标准：不符合规定不得分。 4、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全 评审方法：查资料，看登记内容 评审标准：登记内容不完善扣0.5分
包括以下2方面内容
2020/6/19
20
1、严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用 管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度 的相关措施
评审方法：查阅管理制度及其落实情况
评审标准：1项不符合要求扣1分
2、开展耐药菌株监测
评审方法（1）检验科提供药敏试验和耐药菌株监测的情况 ； （2）现场抽取10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况
评审方法：现场查看
评审标准：不符合标准扣0.5分
8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准 《污水排放标准》
评审方法：查资料，查记录
评审标准：无制度扣0.5分； 设施不合格扣0.5分； 无监测记录扣0.5分。
2020用的医疗 器械，应当进行严格的消毒或灭菌 （2.4.12.7 共3分）
十堰市二级医院管理评审标准
（医院感染管理 2.4.12）
讲解
十堰市人民医院 尤世刚
2020/6/19
1
定位：
• 医院感染管理是医疗质量管理的重 要组成部分
• 医院管理评审标准中把医院感染管 理列为单项评审内容之一，分成九项 主要指标，总分50分。
2020/6/19
2
医院感染管理与持续改进
一、根据国家有关的法律、法规、规 章、办法和常规，制定并落实医院感染管 理的各项规章制度（2.4.12.1 共 4分）。