特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
特种设备现场监督检查内容及记录表格
附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——压力管道使用情况检查项目表)
（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员：日期年月日
特种设备安全监察指令书
( ) 监特令[ ]第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了第条的规定，根据第条、
的规定，责令你单位(个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议,或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
检查人员签名:
被检查单位(负责人)签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章)
年月日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份.。
特种设备现场安全监督检查记录
特种设备现场安全检查基本要求一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。
二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。
三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。
四、现场安全检查分为日常检查和专项检查两类。
五、市级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施日常检查：（一）未开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）特种设备使用单位；（三）特种设备安装改造维修单位；（四）气体充装单位；（五）上级交办检查、有关部门移送检查或者被举报投诉的单位。
县级质量技术监督部门的检查任务由市级质量技术监督部门下达。
县级质量技术监督部门接到举报投诉，应当及时将检查情况报告市级质量技术监督部门。
六、总局或者省级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施专项检查：（一）已开展制造过程监督检验的特种设备制造单位；（二）检验检测机构；（三）鉴定评审机构；（四）事故高发设备生产、使用单位。
市级质量技术监督部门的检查任务由省级质量技术监督部门下达。
七、日常检查应当符合以下时限要求：（一）对列入监控的重点特种设备实施检查，一年不得少于一次。
（二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。
（三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。
（四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。
八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求：（一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。
（二）对鉴定评审机构和事故高发设备生产、使用单位的检查，根据总局或者省级质量技术监督部门的安排进行。
九、在规定的时限内，对同一单位的检查应避免重复进行，一般一年内不得超过2次（举报投诉除外）。
特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4压力容器拟停用1年以上的，是否封存压力容器，并在封存后30天内向登记机关申请报停，并将原使用登记证交回登记机关保存。重新起用是否经定期检验，经检验合格向登记机关申请启用，领取使用登记证后，再投入使用
查阅压力容器台帐，是否有停用1年以上的设备，审查其是否封存，是否进行了申报；并审查其在重新启用时是否进行了定期检验并办理有关手续
查阅安全教育培训记录，审查作业人员的持证情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5是否制定特种设备事故应急措施和救援预案
查阅有关措施和预案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
3
运
行
管
理
3.1是否有符合规定的安全运行记录
查阅特种设备安全运行记录，审查其是否符合有关规定
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
3.2是否制定定期检验计划，是否提前至少一个朋申报检验，并按期进行定期检验
特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表
编号：
部门名称
现场地址
检查项目
检查内容
检查方法和要求
检查结果
1
使
用
登
记
1.1是否在特种设备投入使用前或使用后30日内办理了使用登记；重要压力管道是否每年定期办理使用登记复核
查阅特种设备台帐，核对是否有未办理使用登记的情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2是否使用无许可证单位制造的特种设备；或者使用由无许可单位安装、重大维修、改造的特种设备；或者使用未经监检的特种设备
□符合
□不符合
□有缺陷
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
附件2:
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1 使用单位安全管理情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2 ---- 锅炉使用情况检查项目表）
（表3――压力容器使用情况检查项目表）
（表4 电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5 起重机械使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8 场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员:。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(安全管理情况)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。
检查情况1《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。
《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。
《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。
单位机构安及制全度管理2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。
3是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。
检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况4单位恩设备全系列档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备采用单位应创建特种设备安全技术档案。
安全技术档案应包含以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽检设备档案，查阅设备与否创建设立加装及采用维护保养表明、监督检验证明等有关技术资档案与否创建，档案与否合乎对备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案与否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条建议。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
门、管道
符合□
状况
12 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）（注：同上) 基本符合□不符合□
是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理
水（介）
13
（注:作为一项既为安全又利于节能的措施应进
质
行水处理)
符合□ 基本符合□
不符合□
处理
是否有水（介）质化验记录(注：需定期进行化
符合□
14 验并向检验机构素要保存好记录)
记录，一般一月一次）
符合□ 基本符合□
不符合□
维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件
符合□
6 的检查内容（注：企业内部的定期检查记录）
基本符合□不符合□
（表 6——场(厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
类别 检查项目
场 （厂) 内专
用 机
作业人员 合格标志
检查项 目编号
1
2
检查内容（及要求）
自查情况
电话或警铃有效）
不符合□
呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是 5
否正确（注：应完好）
符合□ 基本符合□
不符合□
6 防夹装置是否可靠(注：按规定可靠)
符合□ 基本符合□
不符合□
自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵 7
敏可靠
符合□ 基本符合□
不符合□
是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按 8 合同及时抵达电梯使用地点（注:应有合同，并要求
目编号
检查内容（及要求）
作业人员
现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件 1
（注：有起重机相应作业人员证并在有效期内）
自查情况
符合□ 基本符合□ 不符合□
合格标志 安全装置
特种设备定期检查记录表
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签名
检查日期
注：1，定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
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特种设备现场监督检查内容及记录表格
特种设备现场监督检查内容及记录表格一、前言特种设备作为常见的大型机械设备，在社会生产、建设等方面扮演着越来越重要的角色。
为了保障人员和设备的安全，特种设备的监管和检查显得尤为必要。
本文将介绍特种设备现场监督检查的内容与记录表格。
二、内容1. 机器设施针对机器设施，现场监督检查应包括以下内容： - 设备是否符合相关标准和规定？ - 设备是否进行过有效的检测和维护？ - 设备预防措施是否到位，如安全装置是否完善、是否有足够的警示标志等。
2. 操作过程针对操作过程，现场监督检查应包括以下内容： - 操作人员是否经过专业培训和持证上岗？ - 操作人员是否遵守操作规程，进行设备的正常运转？ - 紧急情况下，操作人员是否知道如何正确的停止设备？3. 环境质量针对环境质量，现场监督检查应包括以下内容： - 设备周边是否有足够的通风环境？ - 是否有放置可燃物或易燃物的区域？ - 环境是否干净整洁，无作业杂物和垃圾，无须污染物等。
4. 特殊情况针对特殊情况，现场监督检查应包括以下内容： - 设备在特殊情况下的运转模式和控制机制是否正常？ - 对于特定设备，如压力容器、锅炉等，是否进行定期水压试验、内部检验和安全保养等？三、记录表格针对以上内容，特种设备现场监督检查的记录应包括以下项： - 检查时间 - 检查人员 - 检查设备名称 - 检查内容和结果记录表格如下：检查时间检查人员设备名称检查内容和结果2021.9.1 张三、李四压力容器设备外观无变形、无渗漏。
压力表读数正常。
2021.9.2 王五石化装置设备周围无可燃物、无垃圾。
有足够的通风空间。
2021.9.3 张三、李四起重机钢丝绳无损伤、无积泥。
电线是否损坏，制动器是否灵活。
记录表格的使用可以方便管理人员进行统计、分析和跟进对应的设备和管理人员，保障特种设备的安全生产。
四、特种设备的现场监督检查是安全生产的必要环节，检查内容包括机器设施、操作过程、环境质量和特殊情况等多个方面。
特种设备定期检查记录表
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证,作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意见检查人Fra bibliotek名检查日期
注:1，定期自行检查记录应每月至少一次,（电梯每15天至少应有一次维保记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
特种设备定期检查记录表
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签名
至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录.
特种设备使用单位定期自行检查记录
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证,作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
特种设备监督检查记录表(压力管道安装)
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此
1.10安装单位资质等级是否符合要求
注：GA1、GC1单位应当具有施工承包资质或者工程施工总承包一级或者二级资质等级
查阅建筑业企业资质证书
2.遵守许可制度情况
2.1压力管道安装许可证是否在有效期内，是否有超出许可范围安装压力管道的情况
查阅检验记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.8所抽查压力管道的焊接工艺是否根据焊接工艺评定制定，所抽查产品是否按照焊接工艺施焊，施焊焊工是否有相应的资格
查阅焊接工艺文件，抽查1份焊接工艺评审报告，查阅施焊记录，查阅压力管道单线图
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.9应当进行热处理的管道焊接接头和管道受压元件（在弯曲和成形后），是否按照工业管道标准的规定进行了热处理，是否编制热处理了工艺文件，热处理装置是否配有自动记录曲线的测温仪表
注：GA1、GC1单位总数不少于40人，其中GC1单位氩弧焊工不少于7人，GA1单位持下向焊项目或自保护半自动焊项目焊工不少于20人
查焊工名单及持证项目，查劳动合同、必要时查工资单，抽查工程档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
检查项目、内容与要求
检查方法
检查见证
问题说明及记录
检查结果
1.5现有无损检测人员是否持有质检部门颁发的无损检测人员资格证书，其数量及持证项目是否满足生产需要
□不符合
□有缺陷
□无此
3.8是否建立了合同评审程序，是否明确了合同评审的职责及合同修订的程序，合同评审程序的执行情况是否符合程序的规定
调阅评审记录了解投标合同制、修订信息传递到相关职能部门的过程是否受控
特种设备现场监察表式(填写参考模版)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）被检查单位名称XXXXXX检查内容工作见证记录是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员配备，机构为XX，人员为XX是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任已建立（需要资料确认）制度是否制定事故应急专项预案并有演练记录已制定，有演练记录（需要资料确认）是否建立设备档案，档案是否齐全已建立，齐全（需要资料确认）所抽查设备是否在定期检验有效期内符合，所抽查设备注册号为XXXX（至少抽查一台）所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或符合（需要资料确认）者定期自行检查并有记录抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效符合，抽查人员XXX，有效期至XX年XX月期内是否有特种设备作业人员培训记录符合（需要资料确认）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2——锅炉使用情况检查项目表）被检查单位名称 XXXXXX使用证号锅苏XXXX 设备出厂编号设备注册代码320XXXXXXXXXXXXXXX检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件有，姓名XX，证号XXXXX，有效期XXXX 是否有使用登记证，是否在检验有效期内有，检验有效期至20xx年x月液位（面）计是否有最高、最低安全液位符合（需要现场确认）标记安全阀是否有有效的校验报告或标记符合，有效期至20xx年x月压力表是否有有效的检定证书或标记符合，有效期至20xx年x月水位、压力是否在允许范围内符合（需要现场确认）是否及时填写运行记录符合（需要资料确认）是否有水（介）质化验记录和定期水质化符合（需要资料确认）验报告符合（需要资料确认）是否及时填写运行记录XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表6——起重机械使用情况检查项目表）被检查单位名称 XXXXXXXX设备注册代码XXXX 设备出厂编号Xxxxxxxx 检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件有有效证件，姓名xxx，证号xxx，有效期至20xx年x 月是否有使用登记证，是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内符合，检验有效期至20xx年xx月xx日是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识符合（需要现场确认）运行警示铃、紧急停止开关是否有效有效（需要现场确认）抽查检修记录是否及时填写符合（需要资料确认）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5——电梯使用情况检查项目表）被检查单位名称Xxxxxxxxxxxxx设备注册代码Xxxxxx 设备出厂编号Xxxxx 检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名：xxx，证号xxx，有效期至20xx年xx月是否有使用登记标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次符合，下次检验日期20xx年xx月检验期限内安全注意事项和警示标志是否置符合（需要现场确认）于易于为乘客注意的显著位置电梯内设置的报警装置是否可靠，符合（需要现场确认）联系是否畅通抽查呼层、楼层等显示信号系统功符合（需要现场确认）能是否有效，指示是否正确门防夹保护装置是否有效符合（需要现场确认）自动扶梯和自动人行道入口处急符合（需要现场确认）停开关是否有效限速器校验报告是否在有效期内效验有效期至20xx年xx月是否有有效的维保合同，维保资质符合（需要资料确认）及人员资质是否满足要求是否有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期是否符合规符合（需要资料确认）定XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10——气瓶（移动式压力容器）充装情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxxxx充装许可证号Xxxxxxxx检查内容工作见证记录及发现问题许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手有效期至20xx年xx月续是否超范围充装未见（根据现场情况确认）现场作业人员是否有有效证件现场人员姓名、证号、有效期是否有充装活动记录符合（需要资料确认）所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记，符合（需要资料确认）并有有效的定期检验报告抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记符合（随机抽查并记录）抽查已充气气瓶上标志、漆色是否符合规定符合（随机抽查并记录）抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充符合（随机抽查并记录）装气瓶XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3——压力容器使用情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxxxxx使用证号Xxxxxx 设备出厂编号Xxxxxx 设备注册代码Xxxxxxxx检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名、证号、有效期是否有使用登记证，是否在检验有效期内符合，有效期至20xx年xx月安全阀是否有有效的校验报告或标记符合，有效期至20xx年xx月压力表是否有有效的检定证书或标记符合，有效期至20xx年xx月是否按规定进行年度检查（查看该台设备的符合（需要资料确认）年度检查报告）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxx设备注册代码Xxxxxx 设备出厂编号Xxxxxx 场内机动车牌照号Xxxxxx检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名、证号、有效期是否有安全检验合格标志，是否在符合，有效期至20xx年xx月有效期内使用；是否取得有效牌照是否设置安全警示标志符合（需要现场确认）车辆的照明系统是否正常符合（需要现场确认）车辆的行车、驻车制动系统是否有符合（需要现场确认）效倒车镜是否完好符合（需要现场确认）抽查检修记录是否及时填写符合（需要资料确认）XXXX年XX月XX日特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8——大型游乐设施使用情况检查项目表）被检查单位名称 Xxxxxxx设备注册代码Xxxx 设备出厂编号Xxxx 检查内容工作见证记录现场作业人员是否具有有效证件现场作业人员姓名、证号、有效期是否有安全检验合格标志，并按规定固有效期至20xx年xx月xx日定在显著位置，是否在检验有效期内是否设有显著的警示标志，进出口是否设有显著的乘客须知和身高标尺等安符合（需要现场确认）全标志抽查配备的安全带、安全压杆等安全保符合（现场抽查后确认）护装置是否有效抽查座舱舱门锁紧装置是否有效符合（现场抽查后确认）抽查运行、检修记录是否及时填写符合（需要资料确认）XXXX年XX月X日特种设备现场安全监督检查记录检查类别□日常监督检查■专项监督检查（填写具体检查名称）检查日期 20xx年 xx月 xx日 xx时xx分至 xx月 xx日 xx 时 xx分被检查单位情况名称：xxxxxxxx 法定代表人：xxx 地址：xxxxxxxxxxx联系人：xxx 职务：xxxx 联系电话：xxx 类别:□设计□制造□安装□改造□维修■使用□气瓶充装□经营□其他抽查设备名称Xxx使用登记代码（产品编号）Xxxx安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他：1.被检查单位应举一反三，开展隐患自查自纠，切实保障特种设备安全。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(锅炉使用情况)
2
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
《特种设备安全法》第三十三条特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内,向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记,取得使用登记证书.登记标志应当置于该特种设备的显著位置。
第四十条特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求,在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。未经定期检验或者检验不合格的特种设备,不得继续使用。
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
锅炉
使用登记及检验标志
2
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
《锅炉使用管理规则》第三十条《锅炉安全技术监察规程》规定需要办理使用登记的锅炉在投入使用前或者投入使用后30内,使用单位应当向锅炉所在地的直辖市或者设区的市的质量技术监督部门（以下简称登记机关)申请办理使用登记。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表2——锅炉使用情况检查项目表）
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
锅炉
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。
《锅炉使用管理规则》第十八条使用单位应当根据本单位锅炉数量和特性，配备锅炉作业人员，并且保证在岗操作人员持证上岗。
《锅炉安全技术监察规程》8。1.1使用登记
锅炉的使用单位,在锅炉投入使用前或者投入使用后30日内，应当按照要求到设区的市的质量技术监督部门逐台办理登记手续。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(压力容器使用情况)
主要依据
检查方法
检查情况
压力容器
年度检查情况
5
是否按规定进行年度检查（查看该台设备的年度检查报告）
《压力容器使用管理规则》第四十四条使用单位每年对所使用的压力容器至少进行l次年度检查，年度检查至少包括压力容器安全管理情况检查、压力容器本体及其运行状况检查和压力容器安全附件检查等。年度检查工作完成后，应当进行压力容器使用安全状况分析，并且对年度检查中发现的隐患及时消除。
抽查安全阀或安全阀校验报告，查看被抽查安全阀铅封是否完好并在校验有效期内，或校验报告是否在有效期内。
注：安全阀检验周期为一年。
4
压力表是否有有效的检定证书或标记
《特种设备安全法》第三十九条特种设备使用单位应当对其使用的特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。
《固定式压力容器安全技术监察规程》8.4.2压力表的校验
年度检查工作可以由压力容器使用单位安全管理人员组织经过专业培训的作业人员进行．也可以委托有资质的特种设备检验机构进行。其中移动式压力容器中的汽车罐车、铁路罐车和罐式集装箱以及氧舱等按照《压力容器定期检验规则》(TSGR7001)有关规定进行年度检验的，不进行年度检查。（年度检查的具体项目见使用管理规则附件E、F、G、H）
(6)应用基于风险的检验(RBl)技术的压力容器，按照本规程7.8.3的要求确定检验周期。
1、抽查压力容器使用登记证查看是否办理了使用登记。
2、抽查压力容器定期检验报告，查看是否在检验有效期内。
注：简单压力容器无需办理使用登记和定期检验。
检查人：日期：
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
特种设备检查项目
附件1(1)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(一)设计单位现场安全监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(2)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(二)制造单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(3)特种设备现场安全监督检查检查项目要求及记录表(三)安装维修改造单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(4)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(四)气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(5)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(五)承压类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(6)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(六)机电类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(7)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(七)检验检测机构现场监督检查项目要求及记录表共页第页附件1(8)特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表(八)鉴定评审机构现场监督检查项目要求及记录表共页第页共页第页附件2特种设备安全监察指令书（）质监特令[ ]第（）号:经检查, 你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条第款第项的规定, 根据《特种设备安全监察条例》第五十九条, 第条第款第项的规定, 责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服, 可在接到指令书之日起60日之内向质量技术监督局申请行政复议, 或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间, 不得停止改正或者停止消除事故隐患。
特种设备安全监察员:被检查单位(负责人):（质量技术监督部门安全监察专用章）年月日注: 本指令书一式三份, 发出单位、被检查单位各一份, 存档一份。
沁园春·雪北国风光, 千里冰封, 万里雪飘。
望长城内外, 惟余莽莽；大河上下, 顿失滔滔。
山舞银蛇, 原驰蜡象, 欲与天公试比高。
特种设备现场监督检查记录表
附表Ⅱ特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-安全管理单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-锅炉单位：第督查组
单位：第督查组
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-电梯
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 大型游乐设施单位：第督查组
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 厂车单位：第督查组
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 气瓶充装单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 气瓶检验单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查备忘录
第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制。
特种设备定期检查记录表
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
３
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签少一次,(电梯每15天至少应有一次维保记录)
２,设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
特种设备使用单位定期自行检查记录
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
１
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验(含附件）
３
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求,各种记录齐全
４
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
１
特种设备运行符合规范要求
特种设备使用单位常规监督检查项目表(客运索道)
8
沿线广播系统有效
9
应急救援
有应急救援装备，并按照要求开展应急救 援演练
10
运行及维 保情况
按规定进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维护保养、定期自行检查
注：1.检查结果在“符合”“不符合”和“无此项”相应项目栏中划“V2.检查需要说明的在“备注”栏填写。
特种设备使用单位常规监督检查项目表
（客运索道）
序号
检查项目
检查内容
检查结果
备注
符 合
不符合
无此项
1
使用标志 及安全标 志
设备按要求办理使用登记并将使用标志置 于显著位置
2
进站口设乘客须知
3
站台按规定设上下车线、禁止线等安全标 志
4
吊篮、吊箱内有安全说明
5
检验情况
设备在检验有效期内
6
作业人员
作业人员具有有效证件，且在显著位置公 示
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□不符合
□有缺陷
□无此项
1.6是否有符合规定的安全运行记录
查阅特种设备安全运行记录，审查其是否符合有关规定
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.7设备安全运行和使用状况
现场检查设备安全运行状况和使用情况，初步检查和判定安全使用情况
□正 常
□基本正常
□异常
□有危险
1.8是否制定定期检验计划，是否提前至少一个月申报检验，并按期进行定期检验
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.2是否建立和落实安全管理责任制，是否有特种设备安全管理机构或配备专职或兼职安全管理人员
查阅安全管理责任制，审查各级机构或责任人员的任命和到位情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.3是否建立了特种设备技术档案，并统一保管
审查技术档案台账和保管情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.9是否将特种设备《安全检验合格》标志及相关牌照和证书固定在规定的位置上，《安全检验合格》标志是否超过有效期
查验现场实物
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.10是否将电梯、客运索道、大型游乐设施的安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置
查验现场实物
□符合
□不符合
查阅报送的见证材料
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.10是否能向使用者宣传安全知识，并在所充装的气瓶上粘贴警示标签和充装标签
现场查看气瓶是否有标签
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.11气瓶充装发生事故后，是否迅速采取有效措施，并按规定及时、如实向有关部门报告
查阅事故的记录资料和处理报告
□符合
□不符合
联系电话
安全管理负责人
联系电话
检查设备类别
检查设备数量
检查项目内容
检查方法及要求
检查结果
问题记录
1管理方面检查内容
1.1许可证是否在有效期内，是否有超出许可范围充装现象
查阅许可证和气瓶充装记录，审查许可证的有效期，以及其充装是否在许可范围内
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2是否有充装技术档案不在本充装单位的气瓶（非自有产权气瓶）的现象（车用气瓶、呼吸用气瓶、灭火用气瓶除外）
查阅检验报告台账，针对有整改要求的设备，审查其是否按规定进行了有效整改，并经复验合格
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.6在经受了可能影响其安全技术性能的自然灾害，或发生设备事故，或停止使用1年以上后，是否经全面检查和维修保养，并完全消除影响安全的隐患后，才投入使用
查阅设备使用和维修保养记录
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.3是否建立了特种设备技术档案，并统一保管。
审查技术档案台账和保管情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.4是否对特种设备作业人员进行安全教育和培训，作业人员是否持证上岗。
查阅安全教育和培训记录，审查作业人员的持证情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5是否制定有特种设备事故应急措施和救援预案。
查阅气瓶技术档案，审查气瓶定期检验情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.8充装前和充装后，是否对气瓶进行了逐只检查，并做好了检查和充装记录
查阅检查和充装记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.9是否按要求每年向安全监督管理部门报送自有产权气瓶数量、钢印标志和建档情况、气瓶充装和定期检验情况、人员持证等情况
2.4是否对特种设备作业人员进行安全教育和培训，作业人员是否持证上岗
查阅安全教育和培训记录，审查作业人员的持证情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5是否制定有特种设备事故应急措施和救援预案
审阅有关措施和预案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
存在的主要问题及处理意见：
被检查单位意见：
检查人员签名（执法证号）：日期： 年 月 日
查阅定期检验计划，审查其申报和执行情况，并查看是否有超期未检的现象
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.9是否对安全附件、安全保护装置进行了定期校验、检修，并做记录
查阅安全附件、安全保护装置的定期校验记录，审查其是否在校验期内
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.10是否对在用特种设备进行定期自行检查
查阅定期自行检查记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.11特种设备的定期检验，是否由具有相应资格的单位实施检验
查阅定期检验报告，审查检验单位是否具备相应检验资格
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.12特种设备发生事故后，是否迅速采取有效措施，并按规定及时、如实向有关部门报告
查阅事故的记录资料和处理报告
□符合
□不符合
□有缺陷
特种设备安全检查工作计划审批表
检查计划和安排
根据（大检查□、专项检查□、监督抽查□、隐患督查□、举报督查□、检验检测□、上级领导批示）等检查的规定和要求，决定：
1．在全（市、县、区）开展特种设备安全检查；
2．对等特种设备生产□、安装、修理、改造□、Leabharlann 验检测□、使用单位□进行监督检查。
检查时间安排
拟定于年月日至年月日进行。
□无此项
1.13锅炉压力容器拟停止使用1年以上的，是否封存锅炉压力容器，并在封存后30日内向登记机关申请报停，并将使用登记证交回登记机关保存。重新起用是否经定期检验，经检验合格向登记机关申请启用，领取使用登记证后，再投入使用
查阅锅炉压力容器台账，是否有停用1年以上的设备，审查其是否封存，是否进行了申报；并审查其在重新起用时是否进行了定期检验，并办理有关手续
被检查单位负责人签名：日期： 年 月 日
机电类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
检查时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
被检查单位名称
被检查单位地址
企业法人
联系电话
安全管理负责人
联系电话
检查设备类别
检查设备数量
检查项目内容
检查方法及要求
检查结果
问题记录
1 设备使用管理方面检查内容
1.1是否在特种设备投入使用前或使用后30日内办理了使用登记
□有缺陷
□无此项
1.11是否制定有定期检验计划，是否能提前至少一个月申报检验，并按期进行定期检验
查阅定期检验计划，审查其申报和执行情况，并查看是否有超期未检的现象
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.12是否对安全附件、安全保护装置进行了定期校验、检修，并做记录
查阅安全附件、安全保护装置的定期校验记录，审查其是否在校验期内
□正 常
□基本正常
□异常
□有危险
2 管理制度方面检查内容
2.1是否制定有安全管理规章制度和操作规程。
查阅安全管理制度、操作规程（要求、说明）。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.2是否建立和落实安全管理责任制，是否有特种设备安全管理机构或配备专职或兼职安全管理人员。
查阅安全管理责任制，审查各级机构或责任人员的任命和到位情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.13是否对在用特种设备进行定期自行检查（年检、月检、日检）；对客运索道和大型游乐设施是否在每日投入使用前，进行了试运行和例行安全检查，对安全装置是否检查确认
查阅定期自行检查记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.14对特种设备的定期检验，是否由安全监督管理部门规划负责本单位特种设备的定期检验、并具有相应资格的检验单位实施检验
审阅有关措施和预案。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
存在的主要问题及处理意见：
被检查单位意见：
检查人员签名（执法证号）： 日期： 年 月 日
被检查单位负责人签名：日期： 年 月 日
气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表
检查时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
被检查单位名称
被检查单位地址
企业法人
查阅特种设备台账，核对是否有未办理使用登记的情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2是否与有资格的维护保养单位签订有维护保养合同；或有制造单位提供免费维护保养的证明文件；或与本单位有资格的人员签订有维护保养责任书
查阅相关合同、证明文件、责任书
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3是否使用无许可证单位制造、安装、维修、改造的特种设备；或使用未经验收及检验的特种设备
查看气瓶充装记录台账，抽查核对单位气瓶技术档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3是否有对使用过的非重复充装气瓶再次进行充装的现象
查看气瓶充装记录台账
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4是否对自有产权气瓶进行了建档登记，并对气瓶涂敷充装站标志和气瓶编号、打充装站标志钢印；充装站标志是否经特种设备安全监督管理部门备案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.14特种设备产权发生转让，或产权单位不变，但异地重新安装时，是否按有关规定办理相应手续