弹力袜防治静脉功能不全的机制研究

中国耐旨外科杂志（电子版）２０１０年１２月第２卷第４期ｃｈｉｎＪＶ∞ｃｓｕ增（Ｅ１ｅ咖ｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃ∞：ｌｂｅｒ２０１０，Ｖ０１．２，Ｎｏ．４医用弹力袜治疗下肢慢性静脉功能不全的进展邹思力，曲乐丰（中国人民解放军第二军医大学附属长海医院血管外科，上海２００４３３）慢性静脉功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃｖｅｎｏｕｓｉｎｓｕ伍ｃｉｅｎｃｖ，ｃＶＩ）是一常见病、多发病，患者可无任何客观表现，仅有下肢沉重感或难以描述的弥散性疼痛，亦可出现下肢浅表静脉扩张或曲张、皮肤硬结、色素沉着等，甚至静脉性溃疡［”。

其发病率随年龄增长而增加，女性高于男性，并可因妊娠而加重。

疾病涉及浅静脉、深静脉、交通静脉三个系统之一或整个下肢静脉网，可为原发性或继发于下肢深静脉血栓。

其主要血液动力学改变为下肢主干静脉高压，及由此引起的皮肤微循环障碍。

治疗通常采用一项循经验的治疗策略，即医用弹力袜（ｍｅｄｉｃａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｓｔｏｃｋｉｎｇｓ，Ｍｃｓ）加压治疗，但达到临床疗效所需的压力、与其他治疗手段相比的优越性等问题尚存有争议。

本文就近年来相关文献资料，对Ｍｃｓ治疗ｃＶＩ的研究进展进行综述。

１ＭＣＳ治疗ＣⅥ的机制加压疗法是通过影响透壁压力梯度，减轻外周性水肿的唯一有效治疗方法。

其可降低偏高的非卧床静脉压，并改变组织的透壁压力梯度以利于重吸收，同时通过减轻水肿，淋巴液减少，可减轻组织的炎症反应。

有研究表明，加压治疗对溃疡治愈的有益作用不仅能用物理和血液动力学解释，细胞因子和生长因子的水平也起重要作用。

与较健康组织相比，溃疡组织大多数促炎细胞因子蛋白水平升高。

加压治疗可显著减少这些细胞因子，其治愈溃疡和促炎细胞因子水平减低、抗炎细胞因子ＩＬ一１Ｒａ升高有关圜。

根据Ｌａｐｌａｃｅ公式Ｐ＝Ｔ，Ｒ（Ｐ＝径向压力，Ｔ＝弹性纤维张力，Ｒ＝压缩区域半径；ｓ为常数，ｒ与Ｄ成反比）设计的Ｍｃｓ远端压力最高，近段压力最低，通过循序减压的梯度压力对肢体加压，可促进静脉回流、缓解肢体淤血状态，也更符合肢体生理状况圈。

２ＭＣＳ治疗ＣⅥ的疗效２．１静脉曲张干预后行ＭＣＳ加压治疗很多ｃＶＩ患者具有静脉曲张的表现，曲张静脉抽剥术仍通讯作者：曲乐丰，电子邮箱：１如・ｇｑＩｌ迥）ｈｏｎＩｌａｉｌ．ｃｏｍ・２５１・・综述・然是治疗静脉曲张的一项有效措施。

术后出现的疼痛、皮下血肿、下肢肿胀甚至深静脉血栓形成等并发症是影响手术效果的重要因素。

在一项１０４例患者参加的随机对照临床试验中，行大隐静脉反向抽剥术后，通过对下肢水肿、疼痛、术后并发症等的评估，发现术后４周穿着Ｍｃｓ组下肢体积较对照组明显减小（Ｐ＜０．０１），并发症的类型和发生率及疼痛评分无明显区别［４】。

而另一项法国的临床调查结果显示，Ｍｃｓ加压疗法可控制静脉曲张术后瘀伤、减轻术后疼痛、减少术后皮下血肿、减轻术后下肢肿胀，但术后行加压疗法的最佳持续时间尚不清楚圈。

静脉腔内激光消融术（ｅｎｄｏｖｅｎｏｕｓｌａｕｓｅｒａｂｌａｔｉｏｎ，ＥＬＡ）是治疗静脉曲张的新型疗法，研究发现ＥＬＡ术后行Ｍｃｓ加压治疗可减轻术后疼痛网。

静脉腔内硬化剂注射疗法对毛细血管扩张、网状静脉等早期ｃＶＩ具有较好的疗效。

在一项９６例受试者参加的随机对照试验中，受试组穿着ＭＣＳ［（２３～３２）ｍｍＨｇ，１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ］３周，对照组不给予Ｍｃｓ，结果显示两组患者对治疗结果的满意度相似，但客观评价指标显示穿着Ｍｃｓ对血管消失有显著促进作用（辟０．０２６）同。

另有一项２９例患者参加的硬化剂治疗后的前瞻性对照试验结果发现，双下肢穿着Ｍｃｓ（３０～４０ｍｍＨｇ）１周后，一条下肢不给予加压疗法，另一条继续穿着Ｍｃｓ（２０～３０ｍｍＨｇ）３周，延长Ｍｃｓ治疗３周者，硬化剂治疗后的色素沉着和瘀伤可得到显著改善圈。

综上所述，我们认为静脉曲张干预后给予弹力袜加压治疗，是术后护理的必要手段。

２．２静脉性溃疡的ＭＣＳ加压治疗加压疗法对静脉Ｉ生溃疡的愈合有显著疗效。

常用的加压疗法除了ＭＣＳ还有弹性绷带。

有多项研究对弹性绷带和Ｍｃｓ的疗效进行了比较，发现Ｍｃｓ较弹性绷带更能促进静脉性溃疡的愈合。

一项包括５６例患者共６０条下肢的随机对照研究，比较了治疗慢性静脉性溃疡过程中，踝部压力为（２０．７±５．５）ｍｍＨｇ的ＭＣＳ和多层弹性绷带的疗效，结果发现对于难治性静脉性溃疡的治疗，绷带并不优于Ｍｃｓ，而选择使用中国血管外科杂志（电子版）２０１０年１２月第２卷第４期ｃｈｉｎＪＶ∞ｃｓｕ增（Ｅ１ｅ咖ｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃ∞：ｌｂｅｒ２０１０，Ｖ０１．２，Ｎｏ．４Ｍｃｓ有助于更方便的进行长期护理凹。

另外一项包括８项随机对照试验、共６８８条溃疡下肢的Ｍｃｓ与弹性绷带相对比的随机对照试验的荟萃分析结果显示，与绷带相比，用ＭＣＳ进行下肢加压治疗，溃疡愈合率和疼痛的缓解率均较高，并且更加易于操作嗍。

另外，Ｔａｍｄａｙ等［ｎ】的研究发现，不论只有浅表静脉的反流或者合并深静脉反流，Ｍｃｓ对促进下肢静脉溃疡治愈的疗效都优于绷带，对于合并深静脉反流者效果更佳。

因此，可以认为Ｍｃｓ治疗静脉Ｉ生溃疡的效果优于弹性绷带。

但在严重的ｃＶＩ患者尚需结合其他治疗方式。

在一项包括５００条肢体的随机对照试验中，同时接受隐静脉切除术和Ｍｃｓ加压治疗者与仅接受Ｍｃｓ加压治疗者相比，两组的溃疡初始愈合率接近（９３％ｖｓ８９％），但前者４年溃疡复发率明显低于后者（２４％ｖｓ５２％）。

该研究结果提示，纠正ＣＶＩ患者隐静脉反流对于防止症状复发是必须的［埘。

２．３ＭＣＳ与药物疗法的比较临床上许多医生认为外周性水肿可以用利尿药治疗，但利尿药存在系统性作用，而无局部加强作用，系统性作用可导致脱水、低血压等不良反应。

且滤过一重吸收梯度、毛细血管通透性和胶体渗透压不受利尿药影响。

而Ｍｃｓ可显著改善下肢肿胀，具有直接的疗效。

而另外一些保护性抗水肿药物的作用及治疗效果均尚未经前瞻性随机对照研究证实。

研究发现，己酮可可碱可通过调控炎症细胞因子释放、白细胞活化、血小板聚集等作用调节微循环明，可被用于治疗ｃＶＩ，但其疗效各个报道结果不一。

一项包括４４５例患者的荟萃分析发现，结合Ｍｃｓ加压治疗和己酮可可碱两种疗法与单用Ｍｃｓ加压治疗相比，可轻微提高静脉性溃疡的愈合率［堋。

３不同类型ＭＣＳ的选择Ｍｃｓ的压力在ｃＶＩ的治疗中起关键作用。

不同压力级别的Ｍｃｓ对静脉系统产生的作用不同。

压力１级（１５～２１ｍｍＨｇ）对浅静脉系统产生较弱的作用；压力２级（２３～３２ｍｍＨｇ）对浅静脉系统产生中度作用，对深静脉系统产生较弱作用；压力３级（３４～４６ｍｍＨｇ）对浅静脉系统产生较强作用，对深静脉系统产生中度作用；压力４级（超过４９ｍｍＨｇ）则可对深静脉系统产生较强作用。

因此，压力１级适用于存在并存病或周围动脉病的患者及下肢沉重、毛细血管扩张或网状静脉，以及长时间空中旅行者。

压力２级适用于静脉曲张病（ｃ２～ｃ６）、深静脉功能不全、怀孕期间的静脉曲张及水肿、静脉曲张抽剥术后、ＥＬＡ术后、硬化剂治疗后以及下肢深静脉血栓形成患者。

压力３级适用于静脉曲张病（ｃ４～ｃ６）、血栓后综合征、创伤后水肿、血管发育不良、深静脉功能不全及可逆性淋巴水肿。

压力４级则适用于固定性水肿及不可逆性淋巴水肿。

压力梯度的ＭＣＳ比非压力梯度的加压弹力袜疗效更佳，其压力范围广，多为１５～６０ｍｍＨｇ，因为膝下的直立静脉压最大，因此Ｍｃｓ的膝下部分起关键作用，其他特性只影响舒适度和合适度［垌。

一项包括１１项随机对照试验的荟萃分析结果显示：有ｃＶＩ症状的受试者通过穿着提供１０～２０ｍｍＨｇ踝部压力的Ｍｃｓ，可显著改善下肢不适及水肿等症状，更低的压力起不到治疗作用，而更高的压力并不能获得更好疗效［垌。

虽然低压力级别的弹力袜（压力１级，２０～３０ｍｍＨｇ）足以控制水肿，但是对于静脉性皮炎和溃疡则推荐使用高压力级别的弹力袜（压力２级，３０～４０ｍｍＨｇ；或压力３级，＞４０ｍｍＨｇ）。

一项包括２２项临床研究的荟萃分析结果显示，接受ＭＣＳ治疗的静脉性溃疡与未接受ＭＣＳ治疗的对照组相比，溃疡愈合率较高，高压力级别组疗效优于低压力级别组旧。

因此，应根据患者下肢症状选择合适压力级别的Ｍｃｓ。

８５％～９０％的患者可从预制的ＭＣＳ中选择到适合自己病情的类型，仅当预制Ｍｃｓ不适用时才需要定制。

ＭＣＳ有扁平针织和圆形针织两种编织方法，圆形针织几乎适用于所有情况，扁平针织适用于特殊病例和需高压力级别的患者。

另外，Ｍｃｓ有不同的长度类型，包括及膝长型、大腿长型及连裤型。

治疗初期往往需用大腿长型，其他大部分情况使用及膝长型即可，需用连裤型的情况非常少见。

另外，有不同种类的编织材料可供选择，如橡胶或人工合成纤维，避免了可能发生的过敏问题。

４ＭＣＳ加压疗法的禁忌证因Ｍｃｓ对下肢施加了额外的径向压力，严重的周围动脉病者，包括有间歇性跛行等动脉缺血表现的患者不适合用Ｍｃｓ加压疗法，另外，失代偿性充血性心衰、急性皮炎、渗出性皮肤病、皮肤渗出性脓毒症、深静脉主干完全闭塞、解剖外途径的远端旁路术后、恶性浮肿、长期卧床者、进展期周围神经病变者不适合使用Ｍｃｓ。

５ＭＣＳ加压疗法的依从性问题Ｍｃｓ对ｃＶＩ的治疗具有显著的临床疗效，但可能因为患者依从性的问题无法达到预期效果。

许多患者因为各种原因穿着一段时间后便不再穿着，具中国耐旨外科杂志（电子版）２０１０年１２月第２卷第４期ｃｈｉｎＪＶ∞ｃｓｕ增（Ｅ１ｅ咖ｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｄｅｃ∞：ｌｂｅｒ２０１０，Ｖ０１．２，Ｎｏ．４体原因包括感觉过紧、过热等［埘。

研究报道，即使是存在静脉性溃疡，患者的不依从率也高达３０％～６５％嗍。

临床医生常常推荐患者在溃疡愈合后，终生穿着Ｍｃｓ，以防溃疡复发。

在一项包括４６６例患者的回顾性研究中，依从性差的患者３～５年内溃疡的复发率较依从性好的患者明显升高（３２％～６４％ｖｓ１９％～３４％）闭。

欲增加患者的依从性，在推荐患者行Ｍｃｓ加压疗法时需考虑以下因素：患者是否做好穿着Ｍｃｓ的准备，是否了解加压疗法的原则，能否坚持穿着Ｍｃｓ，以及需要给予正确穿法的指导。

另外，需要改进Ｍｃｓ的设计及材料，以提高其耐受性。

Ｍｃｓ是治疗ｃＶＩ的有效手段，应当根据患者个体情况，制定合理的治疗方案，在选择合适的Ｍｃｓ的基础上，提高患者依从性。

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