【卓顶精品】最新复印病历委托书.doc
复印病历委托书范本一
复印病历委托书尊敬的医院工作人员：本人因需要复印病历资料，特此委托您代为办理相关事宜。
现将具体情况说明如下：一、委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________二、被委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________三、委托事项1. 病历资料范围：本次就诊的所有病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。
2. 复印数量：正本一份，副本若干。
3. 复印目的：用于本次医疗纠纷的处理/用于保险公司理赔/用于社会保障部门审核等（请根据实际情况选择）。
4. 授权期限：自委托书签署之日起至本次病历资料复印事宜办理完毕之日止。
四、委托书签署日期本委托书签署日期为____年____月____日。
五、其他事项1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 委托人授权被委托人行使一切必要的权利，以办理病历资料复印事宜。
3. 委托人承诺在病历资料复印过程中，遵守医院的相关规定，不得损害医院合法权益。
4. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
5. 本委托书具有同等法律效力，如有纠纷，双方可协商解决，也可依法向人民法院提起诉讼。
特此委托。
委托人：（签名）被委托人：（签名）____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历资料复印事宜时，请务必遵守医院相关规定，确保信息安全。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
病历复印委托书
病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。
身份证号码，（甲方身份证号码）。
联系电话，（甲方联系电话）。
受托人，（乙方姓名）。
身份证号码，（乙方身份证号码）。
联系电话，（乙方联系电话）。
委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。
委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。
受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。
委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。
特此委托。
委托人，（签名）日期，（年月日）。
受托人，（签名）日期，（年月日）。
病历复印委托书
病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____本人（委托人）因_____原因，无法亲自前往_____医院办理病历复印相关事宜，特委托_____（受托人）代为办理。
一、委托事项受托人代表委托人向_____医院申请复印委托人在该医院的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、检查报告、诊断证明等。
二、委托权限受托人有权代表委托人向医院提出病历复印申请，与医院相关部门进行沟通协调，签收复印后的病历资料，并在必要时签署相关文件。
三、委托期限本委托书自委托人签署之日起生效，有效期至受托人完成委托事项为止。
四、双方责任与义务1、委托人应向受托人提供真实、准确、完整的个人信息和病历相关信息，以确保受托人能够顺利办理病历复印事宜。
2、委托人应保证其委托行为合法合规，不存在任何欺诈、虚假或违法的情况。
3、受托人应严格按照委托人的委托事项和权限进行操作，不得超越委托范围。
4、受托人应妥善保管委托人的个人信息和病历资料，不得泄露或用于其他非法目的。
5、受托人应及时向委托人反馈病历复印的进展情况，并在完成委托事项后将复印的病历资料完整地交付给委托人。
五、风险提示1、病历复印可能受到医院相关规定和流程的限制，如需要提供特定的证明文件、遵守特定的时间要求等。
受托人将尽力按照医院的要求办理，但不能保证一定能够成功复印到全部所需的病历资料。
2、在病历复印过程中，可能会因医院系统故障、资料归档错误等原因导致无法及时获取病历资料或获取的资料不完整。
受托人将积极与医院沟通解决，但无法承担由此产生的全部责任。
六、争议解决如因本委托事项发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他事项1、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2、本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
病例复印委托书模板(5篇)
病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。
本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
病历复印委托书
病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，与患者关系：＿____，联系电话：＿____。
受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____。
患者姓名：＿____，住院号：＿____。
本人因_____原因，无法亲自前往医院复印患者_____（姓名）的病历，特委托_____（受托人姓名）代为办理病历复印相关事宜。
委托事项包括但不限于：向医院提出病历复印申请、缴纳相关费用、签收病历复印件等。
受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。
本人知晓病历复印的相关规定和要求，保证所提供的信息真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担由此产生的一切法律后果。
委托期限：自签字之日起至委托事项办理完毕为止。
以下是关于病历复印的一些说明：一、病历复印的重要性病历是患者在医院接受诊疗过程的详细记录，包括症状、诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
对于患者及其家属来说，复印病历具有以下重要意义：1、了解病情和治疗过程：患者和家属可以通过病历更全面地了解疾病的发展和治疗的全过程，有助于更好地理解病情，与医生进行有效的沟通。
2、作为医疗纠纷的证据：在不幸发生医疗纠纷时，病历是重要的证据之一，能够帮助明确责任，维护自身的合法权益。
3、便于后续治疗：如果患者需要转院或寻求其他医疗机构的治疗，病历复印件可以为新的医生提供参考，使治疗更具连续性和针对性。
二、病历复印的范围根据相关法律法规和医院的规定，病历复印的范围通常包括：门诊病历、住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等。
需要注意的是，并非所有的病历内容都可以复印，例如医生的主观分析和讨论部分可能不会提供复印。
三、病历复印的流程1、提出申请受托人携带本人及委托人的有效身份证件，到医院的病历管理部门（通常为病案室）提出病历复印申请，并填写病历复印申请表格。
医院复印病历委托书
医院复印病历委托书委托人（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_____________________________________住址：__________________________________________受托人（医院或指定复印机构）：_________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________鉴于委托人需要复印病历资料，现委托受托人代为复印病历，具体委托事项如下：一、委托事项委托人委托受托人代为复印以下病历资料：1. 住院病历2. 门诊病历3. 检查报告4. 手术记录5. 出院小结6. 其他相关资料（如有）二、复印份数委托人要求复印病历资料共计______份。
三、复印费用复印费用由委托人承担，具体费用按照受托人的标准收费。
四、复印时间委托人要求受托人在______年______月______日前完成病历资料的复印工作。
五、保密条款受托人应保证在复印过程中对委托人的病历资料保密，不得泄露给任何第三方。
六、委托期限本委托书有效期自委托人签字之日起至病历资料复印完成之日止。
七、其他约定1. 委托人应提供有效的身份证明文件，以便受托人核实身份。
2. 委托人应在复印完成后及时领取病历资料。
3. 如委托人需要邮寄病历资料，应提供详细的邮寄地址及邮费支付方式。
委托人签字：_____________________________日期：____________________________________受托人签字（盖章）：____________________日期：____________________________________注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
打印病例委托书版本
病历复印委托书
委托人信息：
•姓名：_____________
•性别：_____________
•年龄：_____________
•身份证号码：_____________
•联系电话：_____________
•住址：_____________
受托人信息：
•姓名：_____________
•性别：_____________
•年龄：_____________
•身份证号码：_____________
•联系电话：_____________
•住址：_____________
委托事项：
本人（委托人姓名），因（具体原因，如行动不便、身处外地等），无法亲自前往（医院名称）办理病历复印手续，特委托（受托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理以下事项：
1.前往（医院名称）复印本人自（具体起始日期）至（具体结束日期）期间
的住院病历资料，包括但不限于入院记录、出院记录、手术记录、检查报
告等（根据实际需要选择）。
2.签署与病历复印相关的所有文件，并代为领取复印好的病历资料。
委托权限：
受托人在上述委托事项范围内所签署的有关文件、提供的资料及所作出的行为，我均予以承认，并承担相应的法律责任。
委托期限：
本委托书自双方签字之日起生效，有效期至上述委托事项办理完毕之日止。
其他事项：
（如有特殊说明或需要补充的事项，可在此处添加）
委托人签名及手印：
（委托人姓名）
____年__月__日
受托人签名及手印：
（受托人姓名）
____年__月__日。
病历复印委托书
病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，与患者关系：＿____，联系电话：＿____。
受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____。
患者姓名：＿____，性别：＿____，年龄：＿____，住院号：＿____。
本人因_____原因，无法亲自前往医院复印患者_____的病历，特委托_____代为办理病历复印相关事宜。
委托权限包括但不限于：向医院提出病历复印申请、代表本人签署相关文件、接收和核对复印的病历资料等。
受托人在办理上述事宜过程中所签署的一切文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。
本人知晓病历复印的相关规定和要求，承诺所提供的信息真实、准确、完整。
委托期限：自签字之日起至委托事项办理完毕为止。
以下是关于病历复印的一些说明和注意事项：一、病历复印的目的病历是患者在医院就诊过程中产生的医疗记录，包括病情诊断、治疗方案、检查结果、医嘱等重要信息。
复印病历通常是为了满足以下需求：1、作为医疗纠纷处理的证据：在患者对医疗服务存在争议或纠纷时，病历复印可以为双方提供客观的证据，有助于公正、合理地解决问题。
2、用于医保报销：部分医保报销需要提供病历资料作为审核依据。
3、转诊或复诊参考：患者在转诊到其他医疗机构或复诊时，医生可以通过查看病历了解之前的病情和治疗情况，制定更合适的治疗方案。
4、个人留存：患者或家属希望留存病历作为个人健康档案的一部分，以便随时了解自身的健康状况。
二、病历复印的范围根据相关法律法规和医院规定，病历复印的范围通常包括：1、住院病历中的首页、入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、护理记录等。
2、门诊病历中的病历本、检查报告、诊断证明等。
需要注意的是，并非所有的病历内容都可以复印，如医生的主观分析、讨论记录等可能不被允许复印。
具体的复印范围应以医院的规定为准。
三、病历复印的流程1、提出申请委托人或受托人携带有效身份证件（如身份证、户口簿等）到医院的病案管理部门（通常位于医院的行政区域）提出病历复印申请，并填写病历复印申请表。
病历复印委托书
病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，与患者关系：＿____，联系电话：＿____受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____患者姓名：＿____，性别：＿____，年龄：＿____，住院号：＿____本人因_____原因，无法亲自前往医院复印患者_____的病历，特委托_____代为办理病历复印相关事宜。
一、委托权限受托人在办理病历复印事宜过程中，有权代表委托人向医院提出复印病历的申请，签署相关文件，并按照医院的规定和要求完成病历复印的手续。
受托人应在委托权限范围内依法依规行使权利，不得超越委托权限从事任何违法违规的活动。
二、委托期限本委托书自委托人签署之日起生效，至本次病历复印事宜办理完毕之日止。
三、委托人责任1、委托人应向受托人提供真实、准确、完整的患者信息和相关证明材料，以确保受托人能够顺利办理病历复印事宜。
2、委托人应保证所提供的信息和材料的合法性和真实性，如因提供虚假信息或材料导致的法律后果，由委托人自行承担。
四、受托人责任1、受托人应严格按照委托人的委托权限和医院的规定办理病历复印事宜，不得擅自扩大或变更委托权限。
2、受托人应妥善保管委托人提供的患者信息和相关证明材料，不得泄露或用于其他非法目的。
3、受托人在办理病历复印事宜过程中，应遵守医院的规章制度和相关法律法规，如有违反，应承担相应的法律责任。
五、病历复印的用途本次病历复印的用途为：＿____（请详细说明病历复印的具体用途，如用于医疗报销、司法鉴定、商业保险理赔等）六、医院的权利和义务1、医院有权对委托人及受托人的身份和委托事项进行核实，如发现有虚假或违法情况，有权拒绝办理病历复印事宜。
2、医院应按照相关法律法规和规章制度的要求，为受托人办理病历复印事宜提供必要的协助和支持。
3、医院应保护患者的隐私和个人信息安全，不得将病历信息泄露给无关人员。
七、其他事项1、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
病历复印委托书
病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，出生年月：＿____，住址：＿____，公民身份证号：＿____受托人：＿____，性别：＿____，出生年月：＿____，住址：＿____，公民身份证号：＿____委托人因_____（具体原因），无法亲自前往_____（医院名称）复印本人的病历资料，特委托受托人_____代为办理病历复印相关事宜。
委托权限包括但不限于：向医院提出病历复印申请，代表委托人与医院相关部门沟通协调，签收复印后的病历资料等与病历复印有关的一切事项。
委托人知悉，病历复印可能涉及个人隐私信息，受托人将严格遵守相关法律法规和医院规定，妥善保管和使用所复印的病历资料，不泄露、不滥用。
委托人在此承诺，所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
委托人也清楚，医院有权根据相关规定收取一定的病历复印费用，受托人有权在合理范围内代为支付该费用。
本委托书自委托人签署之日起生效，至病历复印事宜办理完毕之日止。
委托人（签名）：＿____受托人（签名）：＿____签署日期：＿____年_____月_____日以下是对上述病历复印委托书的一些详细说明：病历作为医疗过程的重要记录，包含了患者的病情、诊断、治疗方案、检查结果等关键信息。
在某些情况下，患者或其家属可能需要复印病历，例如用于保险理赔、转诊治疗、医疗纠纷处理或者个人留存等。
然而，由于各种原因，患者本人无法亲自前往医院办理病历复印时，就需要委托他人代为办理。
此时，一份合法有效的病历复印委托书就显得尤为重要。
首先，委托人和受托人的身份信息必须准确无误。
这包括姓名、性别、出生年月、住址以及身份证号码等。
这些信息的完整性和准确性有助于医院确认委托关系的真实性和合法性。
其次，明确委托的具体原因。
清晰地说明委托人无法亲自办理的原因，能够让医院了解情况，提高办理的效率和准确性。
委托权限的描述应当详细且全面。
除了基本的提出申请、沟通协调和签收病历等事项，还应考虑到可能出现的特殊情况，如补充材料、解释说明等，以确保受托人能够顺利完成委托任务。
复印病历委托书
复印病历委托书委托人〔患者本人〕：性别年龄有效证件号码：住址：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。
患者签名：〔手印〕年月日受托人签名：〔手印〕年月日复印病历委托书 [篇2]委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自〔年月日至年月日〕在北仑区人民医院科住院治疗的'病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承当全部法律责任。
委托人签名：〔签字手印〕受委托人签名：〔签字手印〕年月日复印病历委托书 [篇3]委托人〔患者本人〕：性别年龄受托人：性别年龄与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：〔手印〕年月日受托人签名：〔手印〕年月日复印病历委托书 [篇4]榕江县中医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下〔申请复印的工程请在方框中打“√〞〕：申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见〔住院期间由管位医师签署〕医务科：科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见审批人签名：盖章年月日复印病历委托书 [篇5]xx-x卫生院病案科：现委托〔代办人姓名〕前往你科办理〔患者姓名〕住院病历复印手续。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
复印病历委托书范本
（3）其他费用：人民币__________元。
合计：人民币__________元。
2.甲方应在收到乙方交付的复印病历资料后__________日内，将上述费用支付给乙方。
五、违约责任
1.甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利义务。
2.一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金，赔偿金为本协议约定的费用总额的__________%。
甲方（签字/盖章）：__________日期：__________
乙方（签字/盖章）：__________日期：__________
六、争议解决
1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
七、其他约定
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2.甲方同意将上述病历资料的复印事宜全权委托给乙方办理。
二、乙方权利与义务
1.乙方在收到甲方委托后，应及时办理复印病历的相关手续。
2.乙方应确保所复印的病历资料的真实性、完整性和准确性。
3.乙方在办理委托事项过程中，应严格遵守相关法律法规，确保甲方合法权益。
4.乙方应在办理完毕后，及时将复印的病历资料交付给甲方。
复印病历委托书范本
委托人（以下简称甲方）：__________
受委托人（以下简称乙方）：__________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方办理复印病历事宜，达成以下协议：
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
医院复印病历委托书
精品文档
医院复印病历委托书
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
医院复印病历委托书[篇2]
____________________ 医院：
我是______________________________ 单位的职工，病案
号__________ ，因患_____________________________________ 在你院就医。
为核实我的患病情况，特委托XX-XXX-XX至U贵院申请复印如下病历资料（选择的打“ V”）:
1 、门诊（急诊）病历
2 、入院记录
3 、出院记录
4 、病理检查报告
5 、手术记录
6 、医嘱单
7 、化验单
8 、医学影像检查资料
精品文档特此委托，请贵院予支持配合。
委托人_____________
2015 年月日。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。