肠气囊肿

流行病学
在我国多发生于新疆、青海等地。可发生在任何年龄，以 30～60岁之间较多见。男女之比3∶1～4∶1。
病因
肠气囊肿可分为特发性、继发性和接触性。 1.特发性 既往无基础病，找不到原因。 2.继发性 占大多数，继发于以下情况： (1)消化管狭窄如幽门狭窄、消化性溃疡、肠梗阻、假性肠梗 阻等。 (2)支气管哮喘等阻塞性肺病。 (3)系统性硬化等胶原血管疾病。 (4)脏器移植等有使用免疫抑制药或皮质激素治疗病史。 (5)上、下消化道内镜检查后(无论有无活检)。 (6)其他： 包括长期血液透析、肿瘤化疗、钡灌肠检查、服用乳果糖等。
发病机制
根据发病部位可分为小肠型和大肠型。大肠型好发部位在乙 状结肠和脾曲附近，升结肠和横结肠有时也可见到，但直肠不 发病。与三氯乙烯相关的肠气囊肿全部为大肠型，小肠型多与 消化管狭窄有关，最多见于幽门梗阻。
临床表现
症状体征： 本病自觉症状轻，含糊，可能长期没有得到治疗。多数肠气 囊肿是继发于溃疡合并幽门梗阻、炎症性肠病、胃肠道肿瘤以 及慢性肠梗阻等，其症状则主要为原发疾病的表现。少数特发 性肠气囊肿症，在疾病某一时期可出现胃肠症状，也有偶然在 体检或其他疾病的相关检查时发现者，主要症状为便血和腹痛。 1.便血多见泡沫状血便，黏膜下肿瘤样隆起的病变顶部的黏 膜菲薄发生出血。 2.腹痛多在下腹部或左季肋部，疼痛程度轻。
其他辅助检查
(2)钡灌肠： 可明确气囊肿的分布部位及范围，表现为在充钡肠腔边缘有 大小不等的囊状透光区，成串成簇分布，位于肠壁各层，其透 光度不同于息肉和肿瘤，如气囊在浆膜下，透光区常位于充钡 肠腔轮廓之外缘。若气囊凸入肠腔之内，则在肠腔边缘可见较 透亮的息肉样的充盈缺损(图1)。 (3)腹部超声： 表现为在增厚的肠壁中可见多发和固定的线状或不规则形高 回声区。若应用高频超声探头则更加有利于诊断。 (4)腹部CT：
其他辅助检查
伴随感染时囊肿表面及周围黏膜可以出现炎性反应，表现不同 程度的充血、水肿、糜烂等。
诊断
由于症状无特异性，诊断主要依赖腹部平片、钡灌肠、结肠 镜检查。确定TCE性肠气囊肿须满足以下条件： 1.长期暴露在三氯乙烯环境中。 2.尿中可检测到三氯化物。 3.肠气囊肿为大肠型。肠气囊肿症常被伴发疾病的表现所掩 盖，很少单独做出诊断，多在手术或特殊检查中发现。 因此，必须提高对本症的警惕性，凡有消化道梗阻、炎症性 肠病应注意本症存在。X线检查发现膈下有游离气体，又无腹 膜炎体征，应考虑本症的可能。
其他辅助检查
1.影像检查 (1)腹部平片： 2/3的患者可以通过腹平片诊断。采取卧位及直立位平片，摄 片前宜清洁灌肠。当气囊小、数量又少时，多无特征性表现。 若气囊大而多，尤其位于浆膜下，则可见： ①充气肠曲的边缘可见聚簇或波浪状的连续囊状透光区，大 小不等，自粟粒至葡萄大小，直径通常1～2cm。 ②气囊破裂形成气腹时，立位片可见膈下游离气体，发生率 在小肠型约为15%，结肠型约为2%。 ③间位肠曲征(Chilaiditi’s sign)是气腹时气体积于横膈和肝或 胃底之间，使膈升高，肝或胃底下降，造成相当大的间隙，充 气的肠曲易上升而进入间隙内，形成间位肠曲，气囊肿的肠曲 更易形成间位，使肠壁的囊状透光区显示更清晰，此征出现对 该病诊断帮助甚大。
其他辅助检查
可显示黏膜下或浆膜下多个囊样透光区，有助于与腹部、盆腔 其他疾病鉴别。如应用螺旋CT多层次扫描，并口服造影剂可提 高PCI的诊断率。 2.结肠镜检查 结肠镜可以明确病变性质。可见多个囊状、 葡萄状隆起，表面略显苍白而透明囊性病变，大小可以从几毫 米到几厘米。通常是软的多发黏膜下病变突入肠腔，颜色可以 发白或发蓝，触之软弱而具弹性，活检钳或穿刺针刺破时可以 因气流从气囊流出产生尖锐的“嘶”的声音，而后气囊塌陷(图 2)。
预后
继发性气囊肿症主要是针对原发性疾病进行治疗，原发性疾 病治愈，则气囊肿随之消失。手术治疗，囊肿切除后预后良好， 复发率低。
诊断
若发现肝与膈间有间位肠曲征提示PCI。
鉴别诊断
1.肠源性囊肿 该病往往发生在回肠远端，位于肠壁内，多见 于儿童，且一般为单发肿物。
2.结肠息肉和恶性肿瘤鉴别 主要依靠X线钡餐和内镜检查。X 线钡剂检查时，息肉或肿瘤引起的充盈缺损不因钡剂充盈量的 多少而发生大小和形态的改变，且其密度较气囊肿所致充盈缺 损为高。结肠镜及活组织检查可确诊。 3.肠淋巴管瘤 手术探查外观相似，惟囊内含有液体。
发病机制
PCI的发病机制尚未完全阐明，主要学说如下。 1.机械梗阻学说 目前较占优势，囊内气体可来自： (1)胃肠梗阻时，腔内压力升高，黏膜可有微细破损，气体得 以进入黏膜的淋巴间隙而形成气囊肿；沈维才等报道国内一组 46例PCI中36例(78%)患有十二指肠溃疡，且30例合并幽门梗阻 (65%)，支持此说。 (2)阻塞性肺气肿等伴有剧烈的咳嗽的肺疾病，使肺泡内压力 增高。肺泡破裂，气体通过纵隔沿大血管周围的筋膜下行至腹 膜，再沿肠系膜血管到达肠壁。
6.纤维结肠镜下治疗 发现气囊肿后，先用活检钳将气囊肿夹 破，然后将内镜微波治疗仪的同轴电缆通过内镜活检孔插入， 电极头伸出活检孔3～4cm，并接触囊肿进行凝固。
治疗
微波输出功率可用40w，每次2～3s，治疗后局部黏膜呈灰白色 凝固。此法具有组织损伤小、简便、安全等优点。 7.外科治疗 对反复出血或不全梗阻的病例，有人主张可手术 切除病变的肠段。但应注意，不要用电切，以免气囊肿内气体 爆炸。
病因
3.接触三氯乙烯 三氯乙烯(trichloroethylene，TCE)为一种有 机溶剂，是强清洗剂，主要用于机械金属部件、精密仪器的油 污清洁。长期暴露在三氯乙烯环境中，吸入体内过量可致本病， TCE代谢后肾脏排泄，尿中可检测到三氯化物。现认为肠气囊肿 与长期暴露在三氯乙烯中有关。已有多篇接触三氯乙烯而引发 肠气囊肿的文献报道，多见于日本。关于诱发肠气囊肿机制尚 不清楚。
肠气囊肿
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英文名称
pneumatosis cystoids intestinalis
缩写
PCI
别名
囊样肠积气；肠壁囊样积气症；肠气囊症
类别
消化科/肠道疾病/小肠疾病
ICD号
K63.8
概述
肠气囊肿(pneumatosis cystoids intestinalis，PCI)又称为囊样肠 积气，是胃肠道的黏膜下或浆膜下出现气性囊肿，它可累及从 食管至直肠的全部或部分胃肠道，但临床主要发病在小肠和结 肠，亦可发生于肠系膜、大网膜、肝胃韧带和其他部位。可导 致腹胀、腹泻、腹痛等症状，病因不清，比较罕见。
临床表现
3.其他还可出现腹胀、便秘、腹泻、体重下降和里急后重。 如肠气肿位于小肠而广泛，可发生吸收不良综合征。
并发症
约3%的病例发生并发症，主要有肠扭转、肠梗阻、肠套叠、 肠出血和肠穿孔。
实验室检查
1.粪便 多为黄稀便，可有少量红白细胞或脓细胞，提示肠道 炎症存在。
2.TCE性肠气囊肿 尿中可检测到三氯化物。
发病机制
已有人行动物模拟试验获得成功。
2.营养失调与化学反应学说 有学者认为气囊肿是淋巴管扩 张。正常淋巴液中含有碱性碳酸盐，当其与肠腔内发酵的酸性 产物接触时，即分解出二氧化化碳，后者又被血中的氮气所取 代，以致气囊肿内的氮气含量占70%以上。已知用精白米喂养 的猪可发生肠气囊肿，以素食为主或幽门梗阻的患者较易发生 本病，故发病可能与营养失调有关。亦有学者提出机械性理论 不能解释空气在淋巴管内积蓄之过程，而营养缺乏理论不能说 明空气在淋巴管内如何排出，因此认为机械性梗阻与营养不良 两种因素同时存在始能产生。
发病机制
3.细菌学说 认为产气细菌进入肠壁的黏膜下层引起肠道气囊 肿病，在豚鼠肠壁注入产气的革兰阴性杆菌发生肠气囊肿病。 婴儿死于本病者，在其囊肿内可培养出此菌，吸氧治疗后气囊 肿可消失，提示发病可能与产气的厌氧菌有关。
4.病理形态及发病部位 病变肠管可见散在或密集囊状、葡萄 状隆起，表面略显苍白而透明囊性病变，大小可以从几毫米到 几厘米。通常是软的多发黏膜下病变突入肠腔。针刺破囊泡可 见囊泡塌陷。显微镜检见囊壁系薄层结缔组织，囊内表面覆有 单层扁平或立方形上皮，并有多核巨细胞，囊肿周围组织充血、 水肿，有炎性细胞浸润，有时并有结缔组织增生和巨细胞性肉 芽肿形成。
治疗
1.病因治疗 针对其致病原因，如肺气肿、慢性支气管炎、肠 梗阻等进行相应的针对性治疗，是治愈的关键。 2.改善营养 据报道，加强营养并补充维生素B类药物，可使症 状缓解甚至消失，有较好的疗效。 3.氧疗 给患者连续高浓度的氧气(70%～75%)吸入，可使血液 内氧分分压升高，而置换肠气囊肿内的气体，从而使囊肿消失。 4.中药治疗 应用大量三七(3～4.5g/d)及云南白药(0.6g，口服， 每6小时1次)，可能使病变缓慢，这可能是由于大量三七和云南 白药有活血化瘀之功效。
治疗
有人用?板、土茯苓、鹅不食草治疗也取得了一定的疗效。
5.药物灌肠 有报道，以浓茶及云南白药灌肠，或以浓茶加锡 类散(1～2管，1次/d)保留灌肠，15天为一疗程，休息10天可再 进行下一疗程，治疗半年可痊愈，也有单用浓茶水灌场， 1000ml/d，持续3个月后治愈的报道，认为可能与茶叶中所含鞣 酸的收敛作用有关。