骶骨肿瘤的治疗

【关键词】骨肿瘤1856年luschka首次提出骶骨肿瘤的名称，在其后的100多年中，西方医学文献仅报告400余例骶骨肿瘤，其中脊索瘤占3／4。国内于1932年首次报告骶骨肿瘤病例，徐万鹏等报道的123例骶骨肿瘤中，脊索瘤50例占40.6%，骨巨细胞瘤29例占23.5%。骶骨肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤，也可以由周围组织的肿瘤侵犯所致。在所有的骨肿瘤中，良性骶骨肿瘤发病率为1.16%，恶性骶骨肿瘤为3.92%，良性肿瘤包括神经源性肿瘤、神经根性囊肿、骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤等［1］。恶性肿瘤包括脊索瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤和ewing肉瘤等［2］。骶骨肿瘤因其发生部位特殊，位置较深，发展时间缓慢，早期症状多不典型，对其作出及时和正确的诊断有着很大的难度。患者在就诊时往往肿瘤较大。在治疗方面因其周围解剖结构复杂，手术比较棘手，过去多采用放疗、化疗，近年由于影像学技术、外科技术和介入技术的发展，使得大多数骶骨肿瘤的手术切除成为可能，目前趋向于以手术为主的综合治

疗［3］。 1 组织学及解剖学特点骶骨属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分的骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位。同时骶骨作为脊柱的一部分，发育过程中包绕脊索，因此它也是脊索瘤及神经源性肿瘤的好发部位。成年后的骶骨是一个四面体的“倒金字塔”形的松质骨块，组成骨盆环的后壁，并为脊柱的支撑体。骶骨位于l5椎体下方和双侧髂骨之间的深部，解剖复杂，前方有髂总血管、骶前静脉丛、直肠及输尿管等，有5根重要的骶神经从骶管通过骶骨进入盆腔。骶神经丛除支配盆底肌肉外，尚支配下肢部分肌肉，s2～4神经是括约肌功能的主要支配者。骶骨周围血运丰富，手术切除具有显露困难、出血多、易损伤脏器和肿瘤不易彻底切除等缺点，术中易发生出血性休克，术后可发生切口延迟愈合、二便障碍等并发症。 2 临床表

现骶骨肿瘤的早期症状主要以下腰部或臀部酸胀痛和持续性疼痛为主，可有放射痛

和括约肌功能障碍。局部可有肿胀和压痛，皮温升高，臀部及骶尾部偶可扪及弹性肿块，压之有乒乓球样感觉，并有轻度压痛，肛门指诊时可触及直肠黏膜在肿瘤表面滑动，少部分病例可于下腹部扪及肿块。一些高度恶性肿瘤者常有较严重的疼痛、压痛，肿瘤生长迅速，而肛门指诊肿块并不一定很大；部分病例因肿瘤侵及腰骶神经，可出现进行性加重的坐骨神经痛，同时伴有全身一般情况恶化等特点。因此，具备肛肠外科的诊治理念对于骶骨肿瘤的鉴别诊断有一定的帮助。 3 影像学检查骶骨肿瘤具有局部侵袭性，它可以向头端方向延伸到腰椎管中，也可以破坏骶骨向后延伸到邻近的软组织中，甚至可以通过骶髂关节的膜性部分向前方侵及髂骨，但因骶旁筋膜的屏障作用较少侵及直肠壁。骶尾部肿瘤的x线平片表现形态不一：骶骨脊索瘤先发生于骶尾部，逐渐向上发展，可破坏多个节段骶骨，甚至s1、l5骨质，几乎均为中央破坏，伴有前方的软组织肿块，偶尔可见小的钙化灶。骶骨巨细胞瘤常位于上位骶骨，表现为膨胀

性破坏，偏离中央，病变周围常有一薄层骨壳。骶骨神经纤维瘤表现为膨胀性破坏，边缘清楚，扩大。骶骨转移瘤表现为不规则的骨质破坏，边缘不清，一般位于上位骶骨。骶骨出现大小不一的多发性病灶更提示为

转移性病变。常累及骶髂关节，且往往还有全身其他部位的骨破坏，骨ect有助于诊断。标准x线片上骶骨常常显露不清，ct扫描在评估肿瘤在骨内的范围时有一定帮助，如要清晰显示和评估骨质的破坏范围、软组织肿块的位置时，可以选择mri成像检查。在t2加权像上，脊索瘤与周围软组织可呈鲜明对比。根据临床症状和体征及典型的影像学特征可以做出初步诊断。肛门指诊也有一定的帮助。骶骨肿瘤类型复杂，做出最后的诊断需要综合考虑患者的临床症状、体征、典型的影像学特征及病理学检查［4］。 4 术中避免大量失血骶骨肿瘤就诊时往往肿块巨大，与周围血管、神经、盆腔脏器粘连，周围血管复杂，血供丰富，术中出血量多。术前肿瘤血管栓塞配合手术治疗骶骨肿瘤

目的是避免剖腹结扎血管，以减少肿瘤的血

供，减少术中出血、增加彻底切除的可能性和降低手术的危险性［5］。术前是否行肿瘤血管栓塞仍存在着争议，郭卫等［6］认为，多数情况下栓塞后术中控制出血不满意、且费用较高。杨述华等［7］首次在国内用明胶海绵颗粒对犬的双侧髂内动脉施行了栓塞试验，发现髂内动脉栓塞后12 h 内为手术最佳时机。骶骨肿瘤的动脉栓塞是一种较安全的方法，目前尚未见严重并发症的报道。栓塞后最常见的并发症是术后1周的发热和栓塞区域的疼痛，一般无需特殊处理。较严重的并发症是因坐骨神经缺血损伤所致的足下垂和足麻痹。熟悉骶骨的血管解剖和娴熟的操作技能可有效地防止栓塞物逆流及并发症的发生。如果病人经济允许和医院技术条件俱备，术前肿瘤血管栓塞还是一种很好的选择。骶骨肿瘤的手术失血较多，尤其是高位骶骨的次全切除或全切术，有关失血性休克的并发症屡有报道。预防大出血的措施包括：(1)对巨大或高位的骶骨肿瘤患者采用控制性低血压麻醉。(2)备好充足的血源，手术前开放2个以上的静脉通

路，详细记录出血量、尿量和各种液体的输入量，及时调整输血输液，分块切除肿瘤，游离神经时出血多则予快速输血，出现休克时，用加压输血器快速加压10 min即可以输入1000 ml红细胞悬液。(3)使用电刀、双极电凝缩短手术时间。(4)先处理出血少的步骤，如游离肿瘤四周，后处理易出血多的步骤，如分块切除。(5)若肿瘤较大或位置偏高，可考虑术中结扎双侧髂内动脉和骶中动脉，以减少出血，必要时可暂时阻断髂总动脉或腹主动脉。(6)在施行高位骶骨肿瘤切除时，可在术前应用球囊导管腹主动脉阻断技术，阻断肿瘤近端大动脉，再行肿瘤切除术［8］。

(7)术前收集患者的自体血术中回输，但这项技术不能应用在恶性骶骨肿瘤的手术中［9］。 5 手术方式手术入路有前方入路、后方入路和前后方联合入路等。目前常用后方和前、后方的联合入路。前方入路适用于s3以上高位肿瘤，且肿块向骶前生长者，以经腹膜外途径较为常用，此入路有利于经腹部在盆腔内将肿瘤切除；前、后方联合入路手术可显露骶骨的前侧、后侧及