疼痛治疗的基本原则和常用方法

2. 定期再评价
疼痛的规范化处理
（三） 制定治疗计划（个体化）
需要考虑患者：
疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病、患者对镇痛
效果的期望和对生活质量的要求； 采用药物、非药物和综合治疗方法。
疼痛的规范化处理
（四） 采取有效的治疗
包括：多种形式综合疗法治疗疼痛。
一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。
依托考昔（安康信）
安康信 赢在强效
安康信 – 新一代COX-2 抑制剂
其他国家已经获得的适应症：
治疗急慢性骨关节炎的症状 （OA） 慢性腰背痛 治疗急慢性风湿性关节炎的症状(RA) 治疗急性痛风性关节炎 治疗原发性痛经的急性疼痛 治疗强直性脊柱炎的疼痛和炎症
目前中国已经获得的适应症：
疼痛概述
（二）急性疼痛和慢性疼痛 急性疼痛：是指短期存在（少于3个月）、通常发生于伤害性刺激之后 的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。 突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于产痛强度 突然增加导致接受药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的 疼痛。疼痛强度增加可能与活动相关，也可能原因不明，或与自 发性疼痛的间断恶化相关。 慢性疼痛：无明显组织损伤，疼痛持续3个月以上。慢性疼痛导致患者产
COX 非特 异性
抑制COX2的同时， 并不明显抑制COX1 美洛昔康、尼美舒利 COX2选择性 较大剂量时也抑 萘丁美酮、依托度酸等 制COX1 COX2特异性 只抑制COX2， 对COX1没有活性 依托考昔、罗非昔布 塞来昔布
根据化学结构分类 水杨酸类 甲酸类 吡唑酮类 芳基烷酸 乙酸类 阿司匹林 保泰松、安乃静 苯乙酸 吲哚乙 酸类 丙酸类 甲酸类 灭酸类 双氯酚酸（英太青、奥湿克、戴芬、扶他林） 阿西美辛（优妥）、依托度酸（罗丁）、苄达明 舒林酸（奇诺力）、吲哚美辛（消炎痛）
从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患
者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精 神上支持的权利和知情权。
疼痛概述
三、疼痛分类
• 根据病理学特征，疼痛可分为： 伤害感受性疼痛（又分内脏痛和躯体痛） 神经病理性疼痛
两类的混合性疼痛
• 根据疼痛持续时间和性质，可分为： 急性疼痛
药物疗法
• 显然，世界各国的癌症痛患者都得益于WHO的阶梯方案，这是
有据可依的。
• 国际癌症协会WHO合作中心曾出示过一份关于阶梯镇痛的调查 报告，其数据显示： • 在2年之中有71％的疼痛患者应用此方案治疗有效，其疼痛程 度的缓解都在67％以上。
• 10年间对2118名疼痛患者进行了阶梯治疗，有效率达76％。
慢性疼痛
慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛 • 其他特殊的疼痛类型还包括： 反射性疼痛、心因（源）性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等
疼痛概述
三、疼痛分类
（一）伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛 伤害感受性疼痛：是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应， 疼痛的感知与组织损伤有关。 神经病理性疼痛：当神经纤维受损或神经系统因创伤或疼病发生异常改 变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起 源部位，称之为神经病理性疼痛。 混合性疼痛：兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成， 通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。
慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活
质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒 性，而且要尽量保留患者的生活质量。
疼痛概述
（四）其他疼痛分类 1. 反射性疼痛 2. 心因性疼痛
3. 躯体疼痛
4. 内脏疼痛 5. 传入神经阻滞痛 6. 特发性疼痛
四、疼痛分级
• WHO的镇痛阶梯能够使90％的癌症患者疼痛得到缓解。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药
一、 概述
NSAIDs：
在抗炎药物中作用最强的是甾体类激素药物，即肾上腺皮 质激素，它们的结构上呈甾体的特点。凡是结构上不是甾体 的抗炎药，均称为非甾体抗炎药。
从最初的阿司匹林开始，已有100多年历史，百余种上千个品牌
血药浓度达峰时间和半衰期
达峰时间 依托考昔 塞来昔布 双氯芬酸钠 (缓释) 双氯芬酸钠(控释) 双氯芬酸钾(速释) 布洛芬 美洛昔康 萘普生 萘普生(缓释) 萘普生钠 萘普生钠(控释) 吲哚美辛 吲哚美辛(缓释) 尼美舒利
Tmax = 达峰时间
半衰期 22 8–12 1–2.3 2.3; 6.75 1–2 1.8–2 15–20 12–17 12–17 12–17 15 3–11 3–11 2–5
十、 中医中药及针炙
十一、 电刺激疗法
疼痛的规范化处理
疼痛的规范化处理
（一） 明确治疗目的
1. 有效缓解疼痛
2. 尽可能减少药物不良反应
3. 最大程度地提高病人的躯体功能和满意度 4. 全面提高患者的生活质量 5. 同时尽可能降低治疗成本
疼痛的规范化处理
（二） 疼痛的诊断及评估
1. 掌握正确的评估方法 对患者的初始评价内容包括： • 疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响； • 既往评估疼痛的方式、所采取的治疗方法和治疗效果； • 有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史； • 合并疾病和其他情况； • 尽可能全面的进行体格检查； • 疼痛程度评估和疼痛性质（如酸痛、麻木痛等）描述。
布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、酮洛芬、 芬布芬、噁丙嗪（诺松）、洛索洛芬钠（乐松） 萘普生、萘普酮、托美汀、奥沙普嗪
甲芬那酸、甲氯芬那酸
昔康类
乙酰苯胺 非酸性类
烯醇酸
氯诺昔康、吡罗昔康（炎痛喜康）、 美洛昔康（莫比司）
非那西丁、对乙酰氨基酚（扑热息痛） 萘丁美酮（瑞力芬）
磺酰苯氨
昔布类
尼美舒利（瑞芝利，美舒宁、怡美力） 依托考昔（安康信）、罗非昔布（万络）、 塞来昔布（西乐保）
药物疗法 • WHO：镇痛三阶梯治疗
•世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用“ 三步走”的阶梯式镇痛方案。 •“三步走”指的是: •第一步，对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂； •第二步，对中度疼痛使用弱效的阿片药物，可考 虑加用非阿片镇痛剂； •第三步，对重度疼痛使用强效阿片，或合用非阿 片镇痛剂。
治疗急性痛风性关节炎 骨关节炎
独特的化学结构
• 三环甲基砜
SO2CH3
Cl
N
N
CH3
摘自 Friesen RW, et al. Bioorg Med Chem Lett. 1998;8:2777–2782; Penning TD, et al. J Med Chem. 1997;40:1347–1365; Riendeau D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:558–566.
1 2–3 2–4 5.3; 6.05 1/3–1 1–2 4.9–6 2–4 4–6 1–2 5 0.5–2 6.2 2–3
处方信息
[用法用量] 本品用于口服，可与食物同服或单独服用。
骨关节炎：推荐剂量为30mg每天一次。对于一些不能充分缓
解症状的病人，可以增加至60mg每天一次。 在使用本品每 天60mg，4周以后疗效仍不明显时，其他治疗手段应该被考 虑。
大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理作用。
（三） NSAIDs的不良反应
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 胃肠道损伤 对血液系统的影响 对肝脏、肾脏的损害 对心血管系统的影响 过敏反应 神经系统 副反应的防治
NSAIDs的分类
根据对COX1和COX2选择性不同分类 COX1特异性 只抑制COX1， 对COX2没有活性 同时抑制COX1 和COX2 小剂量阿司匹林 芬必得、布洛芬、噁丙嗪 萘普生双氯芬酸钠 高剂量阿司匹林 吲哚美辛、吡罗昔康等 对抑制重组COX2 COX1所需浓度上 的差异通常达2～ 100倍 对抑制重组COX2 COX1所需浓度上 的差异通常大于 100倍
急性痛风性关节炎：推荐剂量为120mg，每日1次。本品
120mg只适用于症状急性发作期，最长使用8天。
谢 谢！
生抑郁和焦虑，对身心造成极大伤害，并严重影响其生活质量，
并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。 如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
疼痛概述
（三）慢性非癌痛与癌痛 癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或疼痛传导路径的阻断。虽然 期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预计生存期有 限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药物可能引起的长期毒性。
疼痛概述
1995年 美国疼痛学会主席James Campbell 提出 将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的 第五大生命体征； 2000年 、2001年 2002年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出 “消除产痛是患者的基本权利”； 第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病”。
四、疼痛分级
疼痛治疗的常用方法
疼痛治疗的常用方法
一 、药物治疗
研究表明：
75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用 药物治疗即可控制疼痛。
二、 三、 四、 五、
多模式镇痛 超前镇痛 病人自控镇痛 硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛
疼痛治疗的常用方法
六、 神经阻滞疗法 七、 物理疗法 八、 微创疗法 九、 手术疗法
药物疗法
药物疗法 • 主要镇痛药物：
•对乙酰氨基酚 •非甾体抗炎药 •阿片类药物
药物疗法 • 辅助药物：
•抗抑郁药 •抗惊厥药 •作用于兴奋性氨基酸受体的药物 •作用于α2肾上腺素能受体的药物 •作用于NMDA受体的药物 •局部麻醉药 •糖皮质激素等
药物疗法
药物治疗的基本原则
• • • • • 选择给药途径： 无创给药 为首选。 制定适当的给药间期： 调整药物剂量： 根据病人的疼痛强度随时调整。 镇痛药物的不良反应及处理： 辅助治疗： 加强镇痛效果、减少镇痛药用量。
1949年
1964年
保泰松
消炎痛
非甾体类抗炎药
非甾体抗炎药物的历史
20世纪60年代 20世纪70年代 布洛芬、吲哚美辛 双氯芬酸、萘普生
20世纪80年代
20世纪90年代初 20世纪90年代末
萘丁美酮、吡罗昔康
美洛昔康、尼美舒利 塞来昔布、罗非昔布
21世纪初
依托考昔
非甾体类抗炎药
（二） 非甾体抗炎药物的作用机制和药理作用
上市，广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛 症状的缓解，是全球使用最多的药物种类之一。
非甾体类抗炎药
（一） 非甾体抗炎药物的历史
古代希腊、罗马 柳树皮浸出液 ----水杨酸
1838年 1860年 1875年 1899年 柳树皮中提取到水杨酸 德国拜耳化学合成水杨酸 水杨酸钠用于治疗，最早NSAIDs 阿司匹林问世
疼痛治疗的基本原则和常用方法
吉林大学第二医院 疼痛科 张学华
疼痛概述
疼痛概述
一、 定义：
世界卫生组织（WHO）和国际疼痛学会（IASP）
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验。
二、意义：
1、疼痛是机体自我防御的表现 2 、疼痛能启动复杂的体液反应，早期有助于急性疾病和损伤 时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起 其他并发症或增加患者的死亡率； 3、 疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。