肝肾功能不全患者的合理用药 PPT课件
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(医学课件)肾功能不全患者合理用药与监护PPT幻灯片
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肾功能不全
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终 产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解 质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的 病理过程。
24
肾功能不全分类
急性肾功能衰竭 Acute renal failure
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
尿毒症 Uremia
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业[J].2011,20(2):80-82.
31
易发生药源性肾损害的原因
◆肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药 物毒性作用的影响较大；
◆肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受 到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些 酶可将药物降解为有毒性产物；
宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。
PG合成障碍；水 布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林； 钠潴留；高血钾 塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。
肾脏血流动力学 离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；
改变
非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。
肾血管收缩;肾间 环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等 质纤维化
杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分32析[J].实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.
易引起肾损害的药物
药物 抗菌药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs) 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药
中草药及 中药制剂 其他
机理
举例
过敏反应；潜在 肾毒性
氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星； β-内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁； 其他：复方新诺明；两性霉素B；糖肽类药物(万古霉素、替考拉
肾功能不全
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终 产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解 质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的 病理过程。
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肾功能不全分类
急性肾功能衰竭 Acute renal failure
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
尿毒症 Uremia
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业[J].2011,20(2):80-82.
31
易发生药源性肾损害的原因
◆肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药 物毒性作用的影响较大；
◆肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受 到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些 酶可将药物降解为有毒性产物；
宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。
PG合成障碍；水 布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林； 钠潴留；高血钾 塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。
肾脏血流动力学 离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；
改变
非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。
肾血管收缩;肾间 环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等 质纤维化
杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分32析[J].实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.
易引起肾损害的药物
药物 抗菌药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs) 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药
中草药及 中药制剂 其他
机理
举例
过敏反应；潜在 肾毒性
氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星； β-内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁； 其他：复方新诺明；两性霉素B；糖肽类药物(万古霉素、替考拉
肝功能不全与合理用药课件
药物代谢产物增多
肝脏功能受损时，药物代谢过程中产 生的代谢产物可能增多，这些代谢产 物可能具有不同的药理作用或毒性。
药物代谢产物增多可能加重肝肾负担 ，导致进一步的功能损害，需密切监 测肝肾功能，及时处理。
药物代谢产物毒性增强
肝功能不全时，某些药物的代谢产物可能毒性增强，对机体 造成更大的损害。
05
肝功能不全患者的药物治疗方案
保肝治疗
总结词
保肝治疗是肝功能不全患者的重 要治疗手段，旨在减轻肝脏负担
，促进肝细胞修复和再生。
详细描述
保肝治疗包括使用抗炎药、抗氧 化剂、解毒剂等，以减轻肝脏炎 症、抑制氧化应激反应、促进毒 素排泄，从而保护肝细胞免受进
一步损伤。
注意事项
在使用保肝药物时，需遵循医生 的建议，避免自行调整剂量或更 换药物。同时，应定期监测肝功 能指标，以便及时调整治疗方案
注意事项
支持治疗需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并在医生的指 导下进行治疗。同时，应密切监测患者的生命体征和实验室检查结果， 以便及时调整治疗方案。
06
肝功能不全患者的药物治疗案例分析
案例一
总结词
抗生素使用需谨慎
详细描述
肝功能不全患者在使用抗生素时，应特别注意药物的代谢和排泄情况。某些抗生素，如头孢菌素和喹诺酮类，主 要经肝脏代谢，可能加重肝脏负担，应谨慎使用。同时，应避免长期使用或滥用抗生素，以免引起菌群失调和耐 药性的产生。
总结词
在肝功能不全的情况下，应密切观察患 者的药物反应，及时调整治疗方案。
VS
详细描述
肝功能不全患者在使用药物时，容易出现 不良反应和毒性反应。因此，应密切观察 患者的症状和体征，及时发现和处理不良 反应。如出现肝功能异常或药物中毒症状 ，应及时停药并采取相应的治疗措施。同 时，应根据患者的具体情况，及时调整治 疗方案，选择更为合适的治疗方法。
肾功不全与合理用药ppt课件
*
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
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肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
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肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
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药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肝肾功能不全患者的合理用药
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询 – 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾
功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an • Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
（四）对药物排泄的影响
• 肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度 升高。
• 因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应 根据肾功能减退的程度调整药物剂量。
二、肾功能障碍对药效学的影响
• 肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶抑制剂 更敏感。
• 患者使用抗凝药后出血发生率较高。
• 易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物
• 肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不 能形成微粒→脂肪泻。
• 脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药 物吸收障碍。
（二）对药物分布的影响
• 慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少 药物与血浆蛋白结合率降低
→血浆中游离型药物明显增加→药物的 组织分布范围扩大，半衰期延长。
• 肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%
（四）对药物排泄的影响
• 肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
• 如地高辛在健康者 7d 内的胆汁排出量为给药量 的 30%，而在肝病患者可减至 8%。
• 肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的 代偿性增强→使丙泊酚的清除率增加 →可能不会出现药物蓄积和作用时间 延长。
二、肝功能障碍对药物反应性的影响
肝、肾功能障碍患者的 合理用药
– 可在有关药物文献中查询 – 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾
功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an • Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
（四）对药物排泄的影响
• 肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度 升高。
• 因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应 根据肾功能减退的程度调整药物剂量。
二、肾功能障碍对药效学的影响
• 肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶抑制剂 更敏感。
• 患者使用抗凝药后出血发生率较高。
• 易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物
• 肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不 能形成微粒→脂肪泻。
• 脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药 物吸收障碍。
（二）对药物分布的影响
• 慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少 药物与血浆蛋白结合率降低
→血浆中游离型药物明显增加→药物的 组织分布范围扩大，半衰期延长。
• 肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%
（四）对药物排泄的影响
• 肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
• 如地高辛在健康者 7d 内的胆汁排出量为给药量 的 30%，而在肝病患者可减至 8%。
• 肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的 代偿性增强→使丙泊酚的清除率增加 →可能不会出现药物蓄积和作用时间 延长。
二、肝功能障碍对药物反应性的影响
肝、肾功能障碍患者的 合理用药
肾功能不全患者的合理用药
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
2019/10/14
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维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
2019/10/14
2019/10/14
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肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
2019/10/14
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Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
2019/10/14
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Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2019/10/14
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
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