黑龙江垦区居民基本医疗保险异地居住异地就医表
(完整版)黑龙江基本医疗保险异地就医
黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）等法律法规，制定本规程。
第二条本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。
第三条本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。
第四条本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。
第五条异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。
省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。
市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作；作为就医地，负责医疗费用审核、结算、清算、监管等工作。
同属市（地）级和县（市）的定点医疗机构，其就医管理和费用结算原则上由市（地）级经办机构负责。
第六条异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。
预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第七条异地就医人员使用社会保障卡进行直接结算，异地就医直接结算实行各项基金“一单制”结算。
第二章范围对象第八条参加基本医疗保险的下列人员（以下简称异地就医人员），可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
(二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
跨省异地就医登记备案表
______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。
参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。
参保人员依据病情。
居住地。
交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
跨岛异地就医备案表
跨岛异地就医备案表个人基本信息
- 姓名：_______________
- 性别：_______________
- 身份证号码：_______________
- 出生日期：_______________
- 国籍：_______________
- 联系_______________
- 通讯地址：_______________
就医信息
- 就医目的地岛屿：_______________
- 就医日期：_______________
- 预计就医期间：_______________
- 就医机构名称：_______________
- 就医科室：_______________
- 就医医生：_______________
费用支付方式
- 医疗费用支付方式：_______________
- 医疗费用支付凭证：_______________
提交备案
请于就医出发前至少三日将填写完整的跨岛异地就医备案表以及相关支付凭证提交至以下机构：
- 机构名称：_______________
- 地址：_______________
- 联系_______________
以上信息仅用于跨岛异地就医备案管理，在备案完成后将进行保密处理。
请按照要求如实填写备案表格，如有虚假信息导致备案无效的，责任自负。
感谢您的合作和配合！
*备注：本备案表格仅适用于跨岛异地就医，不适用于其他就医场景，对于其他类型就医，请查阅相关备案规定并采取相应的措施提交备案。
*。
黑龙江跨省异地就医医保报销流程
黑龙江跨省异地就医医保报销流程1.在黑龙江省异地就医的人员可以申请医保报销。
People who seek medical treatment in other provinces from Heilongjiang can apply for medical insurance reimbursement.2.当在其他省份就医时，患者需要在医院就诊后，先自行支付医药费用。
When seeking medical treatment in other provinces, patients need to pay for medical expenses themselves first after seeing a doctor at the hospital.3.就诊结束后，患者需要向异地就医地的医院索取诊疗记录和费用清单。
After the medical treatment, patients need to obtain the diagnosis and treatment records and expense list from the hospital in the place where they received treatment.4.将诊疗记录和费用清单带回黑龙江省，同时向所在地社区卫生服务中心申请报销。
They need to bring the diagnosis and treatment recordsand expense list back to Heilongjiang province and apply for reimbursement at the local community health service center.5.在申请报销时，患者需要提供本人身份证、医保卡、诊疗记录、费用清单等相关材料。
When applying for reimbursement, patients need to provide relevant materials such as their ID card, medical insurance card, diagnosis and treatment records, and expense list.6.社区卫生服务中心会对申请材料进行审核，核实后办理报销手续。
黑龙江垦区医疗保险异地居住登记表
黑龙江垦区医疗保险异地居住登记表
姓 名 性别 出生日期 异地居住 时 间 参保身份： 职工 居民 身份证号码 原工作单位 异地居住 详细地址 联系电话 收信人 通信地址 邮编 选择定点医院 医院(1)名称 本人因居住在 市（地），自 愿选择你院为医疗保险定点医院。 地址 医院级别 院医保部门联系电话 年 医院(2)名称 本人因居住在 市（地），自 愿选择你院为医疗保险定点医院。 月 日 费用结算部门联系电话 地址 医院级别 院医保部门联系电话 年 医院(3)名称 本人因居住在 市（地），自 愿选择你院为医疗保险定点医院。 月 日 费用结算部门联系电话 地址 医院级别 院医保部门联系电话 年 月 日 费用结算部门联系电话
医院医保管理 部门 （印章）
医院医保管理 部门 （印章）
医院医保管理 部门 （印章）
开始医疗保险异地居住时间： 社保局（信息 系统）备案
经国人：（签章）
审核人（签章） 说明：本表一式二份，填写和办理完整后，一份交至参保地社保局予以备案，另一份自存并妥善保管好，最好告 知家人。
பைடு நூலகம்
黑龙江农垦跨统筹区(省)异地就医登记备案表EXCEL
医保科（办）签章：
医保科（办）签章： 本人 （被委托人） 签名 经办机构： 经办人： 经办日期： 填表日期
说明：每项内容都需要填写完整，医疗机构最多可选择三个，到医院的医保处盖章，拿回来备案时需一张身份 证复印件。
备案编号：
黑龙江农垦跨统筹区（省）异地就医登记备案表
姓名 性别 险种 1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 社会保障卡号码 社会保障卡卡 号 参保地 家庭住址 联系电话1 转往省 （市、区） 地区 （市、州） 医疗机构名称 医疗机构级别 联系电话2 县（区） 异地联系地址 登记类别 1.新增 2.变更
异地就医备案
社会保障卡卡号 (可选） 异地联系地址 联系电话2 地区 (市、州) 医疗机构名称 县（区） 医疗机构级别
医保科（办）签章：
医疗机构 医保科（办）签章：
医保科（办）签章：
本人 （被委托人） 签名 经办机构: 经办人:
填表日期 经办日期:
一份交至参保地社保局予以备案，另一份自存并妥善保管好，最好告知家人。参保居 民在每年的1月份办理异地居住手续的，当年享受相关待遇；退休人员可以选择同一居 住地三家县级以上公立医院，灵活就业个体人员办理需要开据灵活就业证明。
备案编号：
黑龙江农垦跨统筹区（省）异地就医登记备案表
姓 名
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 1.新增 2.变更
人员类别
登记类别
社会保障号码 参保地 家庭住址 联系电话1 转往省 （市、区）
(完整版)黑龙江基本医疗保险异地就医
黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014 〕93 号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016 〕120 号）等法律法规，制定本规程。
第二条本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。
第三条本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。
第四条本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。
第五条异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。
省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。
市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作；作为就医地，负责医疗费用审核、结算、清算、监管等工作。
同属市（地）级和县（市）的定点医疗机构，其就医管理和费用结算原则上由市（地）级经办机构负责。
第六条异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。
预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第七条异地就医人员使用社会保障卡进行直接结算，异地就医直接结算实行各项基金“一单制”结算。
第二章范围对象第八条参加基本医疗保险的下列人员（以下简称异地就医人员），可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
跨省和兵团内异地就医登记备案表
兵团跨省异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。 参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人:经办日期:
定点医院查询网址：n/
附件2
兵团内异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
1.职工医保 2.居民医保
人员类别
1.在职 2.退休 3.居民 4.离休
异地人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
4.未按规定办理备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地规定办理。
本人 (被委托人） 签名
填表日期
经办机构：
经办人:
经办日期:
黑龙江省基本医疗保险省内异地就医
黑龙江省基本医疗保险省内异地就医直接结算管理办法第一章总则第一条为进一步做好我省异地就医医疗费用结算工作，根据人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93 号）精神和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120 号），结合我省实际，制定本办法。
b5E2RGbC 第二条本办法适用于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员（以下简称异地就医人员）。
p1EanqFD第三条本办法所称异地就医直接结算是指符合规定的参保人员在参保地以外住院诊治，并通过省异地就医结算系统实现医疗费用直接结算。
DXDiTa9E第四条各市（地）必须将《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目》（简称三项目录）维护到医保信息系统中,实现与省异地就医结算系统及定点医疗机构实时联网；参保人员持社会保障卡（以下简称社保卡）就医。
RTCrpUDG第五条各市（地）医疗保险经办机构与开展省内异地就医直接结算的定点医疗机构签订医疗服务协议，定点医疗机构由省人力资源和社会保障厅向社会发布。
5PCzVD7H第六条省人力资源和社会保障厅、财政厅负责制定异地就医相关政策；各级财政部门负责依据医疗保险经办机构申请拨付异地就医预付金及医疗费结算资金；省社会医疗保险局（以下简称省医保局）负责省内异地就医直接结算的组织实施、业务指导、协同监督和费用清算工作,同时负责在哈尔滨市内异地就医服务管理工作；市（地）、县级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作，作为就医地，进行医疗费用审核、结算、清算、监管等工作；省人力资源和社会保障信息中心负责建立省异地就医直接结算信息系统（以下简称省异地就医结算系统）及系统培训、维护和信息安全保障工作；市（地）级人力资源社会保障信息中心负责本地信息系统维护、改造和信息安全保障工作。
异地居住人员医疗保险定点医院登记表
年 月 日
居住地社会保险经办机构意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
年 月 日
注：1、参保人必须在异地居住一年以上，方可申请办理异地居住医疗手续。
2、在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊，居住在乡镇的参保人必须选择一级以上的非营利性公立医院。
3、此表一式二份，必须完整填写，不得缺项。
4、此表写完后交回保亭县社会保险事业局进行登记。
海南省保亭县
异地居住参保人员选择定点医疗机构登记表
姓 名
性别
年龄
工作单位
身份证号
退休时间
原 住 址
联系电话
异地住址
联系电话
异地居住原因
居住地医 疗保险定点医疗机构
一
二
三
定点医疗机构盖章：
年Байду номын сангаас月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
居住地社区（居、村委会）意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
D46C62C4E7409B3A1078DA6D3A0_D46A8FF6_8C00
以上各条款参保人员认可后签名：
年月日
工作 代办员签字： 单位 意见 联系电话：
省医 保局 意见
（公章）
年月日 备注： 1、本表格一式两份医保局与参保人员所在单位各一份。
2、参保人员更改医院由代办员填写《异地居住人员变更登记表》，并报送医保 局后，由医保局盖章确认。
异居申请 15年
1
黑龙江省省直基本医疗保险 异地居住申请审批表
参保人员姓名 异地居住地址
公民身 份证号
省 街道
市 区（县） 居民委
工作单位
东北林业大学
单位代码 0501
拟就诊医院一
医院等级
拟就诊医院二
医院等级
Байду номын сангаас
拟就诊医院三
医院等级
异地居住申报基本要求： 1、将在异地长期居住，不再回哈尔滨。 2、自申报之日起不再撤消异地居住的申请。 3、办理异地居住后在哈尔滨发生急诊按相关政策支付。
黑龙江省内异地医保办理流程
黑龙江省内异地医保办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!黑龙江省内异地医保办理流程主要包括以下几个步骤：1. 参保地选择在黑龙江省内，选择一个医保参保地为参保人提供医保服务。
黑龙江省内新农合异地就医报销流程
黑龙江省内新农合异地就医报销流程1.提交异地就医报销申请时，请务必携带有效的身份证明文件。
When submitting the application for medical reimbursement in a different location, please make sure to bring valid identification documents.2.在异地就医时，必须保存所有的医疗费用发票和费用清单。
During treatment in a different location, it is necessary to keep all medical expense invoices and itemized bills.3.确保医疗费用的真实性和合理性，否则将影响报销进程。
Ensure the authenticity and reasonableness of medical expenses, otherwise it will affect the reimbursement process.4.就医结束后，及时向当地的新农合管理机构递交报销申请。
After the treatment, promptly submit the reimbursement application to the local New Rural Cooperative Medical Management Institution.5.申请材料齐全且符合要求的，将通过审核并获得报销。
If the application materials are complete and meet the requirements, they will be approved for reimbursement.6.如遇到困难或疑问，可向当地的新农合管理机构咨询或寻求帮助。
If encountering difficulties or questions, you can consult or seek help from the local New Rural Cooperative Medical Management Institution.7.异地就医报销的流程较为繁杂，需耐心等待审核结果。
黑龙江省外医保异地就医备案流程
黑龙江省外医保异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医保黑龙江省内异地就医备案流程
医保黑龙江省内异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!黑龙江省省内异地就医备案流程详解随着社会的发展和人口流动性增强，省内异地就医的情况日益普遍。
异地就医回乌登记备案表
4.未按规定办理备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地规定办理。
本人 (被委托人） 签名
填表日期
经办机构：十一师社会保险事业管理局
经办人:
经办日期:
异地就医回乌登记备案表
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.居民医保
社会保障号码
登记类别
1.新增 2.变1
联系电话2
参保地 （兵直、师）
就医地 （兵直、师）
温馨提示
1.办理兵团内异地就医备案的参保人可在就医地定点医疗机构持社会保障卡直接结算医疗费用。
2.兵团内异地就医执行参保地报销政策。
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黑龙江垦区医疗保险异地居住登记表
姓 名 性别 出生日期 异地居住 时 间 医保类别： ○职工 ○居民 身份证号码 原工作单位 异地居住 详细地址 通信地址 联系电话 收信人 邮政编码
选择定点医院
医院⑴名称 地址
本人因居住在 市（地)，自 医院级别 医院医保管 愿选择你院为医疗保险定点医院。 理部门 院医保管理部门联系电话 （印章） 年 月 日 费用结算中心联系电话 医院⑵名称 本人因居住在 市（地)，自 医院医保管 愿选择你院为医疗保险定点医院。 理部门 （印章） 年 医院⑶名称 月 地址
医院级别 院医保管理部门联系电话
日 费用结算中心联系电话 地址
本人因居住在 市（地)，自 愿选择你院为医疗保险定点医院。 医院医保管 理部门 （印章） 年 月
医院级别 院医保管理部门联系电话
日 费用结算中心联系电话
社保局（信 息系统)备案
开始医疗保险异地居住时间： 经办人(签章): 审核人(签章):
年月日说明：表一式二份，填写和办理完整后，一份交至参保地社保局予以备案，另一份自存 并妥善保管好，最好告知家人。