XX公司员工商业保险服务指南

XX公司员工商业保险服务指南

目录

一、我享有的保障 (1)

二、险种的保障责任 (1)

三、索赔资料清单 (3)

四、索赔流程 (5)

五、常见问题与案例分享 (5)

六、保险报案 (7)

七、服务事项 (8)

八、附件一、二 (9)

九、理赔申请书及模板 (11)

一、我的保障

二、险种的保障责任

（一）意外伤害保险

1. 员工因意外事故导致身故，其法定受益人可获得该险种所对应的保险金。

2. 员工因意外事故导致残疾，其本人可获得残疾赔偿，残疾赔偿金按照“保险金额”*“残疾程度对应的给付比例”支付。具体可参考本手册《附件一:人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。意外残疾给付扩展至8、9、10级伤残：给付比例分别为8%、6%、3%；第8-10 级残疾均按国家标准化管理委员会批准并发布自2007年5月1日实施的《劳动能力鉴

定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定。超过八级残疾程度，但未达到保险公司标准条款列明的残疾程度及给付标准的，均按八级残疾程度理赔。

3. 员工因意外事故导致Ⅲ度烧伤，其本人可获得烧伤赔偿,每次按意外伤害保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金，给付总额以意外伤害保险金额为限。（二）意外医疗保险

1、员工因遭受意外事故在指定医院治疗所支出的合理的医疗费用，可申请报销。（含药品费、材料费、治疗费，无免赔，100%赔付，但不含挂号费，其他费）

2、意外急救当日不受指定医院限制。

3、意外急救费用：包括救护车出车费、担架费、医生出诊费、急救器具使用费等，每人每年限额200元。

4、食物中毒鉴定的凭证明确为医院病历，不再需要其他机构出具的证明。食物中毒是指三人（含三人）以上的集体中毒事件。

5、治疗所必须的自费药品按照60%赔付，但不超过社保用药额度100%。

注：“合理且必须的自费药品”是指因病情需要必须使用、且其治疗疗效在社保用药中无可替代药品。

（三）重大疾病保险

员工在保险期间内首次发生协议约定的重大疾病，并经指定医院的专科医生明确诊断，按约定的保险金额给付重大疾病保险金。所含30种重疾详见附件二

（四）疾病身故保险

员工本人因为疾病身故，其法定受益人可获得该险种所对应的保险金。

因先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病、严重既往症及其并发症导致疾病身故或全残为除外责任。

（五）补充疾病住院医疗保险

员工住院期间发生的符合医保地社保范围内的医疗费用，在社保报销后，员工自付部分按

100%比例给付住院医疗保险金；对于住院治疗中发生的合理且必须的自费药品，按照50％比例赔付，赔付限额以当次治疗中社保用药金额的100％为限，每一被保险人每保单年度以2000元为限。对于员工未参加社保、或在异地住院，社保完全不予赔付的情况，员工发生的社保范围内的住院医疗费用，赔付社保规定费用的50％。员工在异地住院后，如果将理赔资料拿回社保所在地社保结算报销后，医保自付部分按照100%报销。指定医疗机构扩展至二级以上（含二级）医院及当地社保定点医院（不包括诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构），且需提供正规医疗费发票及病历资料。

（六）疾病门急诊医疗保险

门急诊发生在二级以上（含二级）医院、符合当地社保范围内的医疗费用每次扣除100元免赔后，按90%比例给付门诊医疗保险金，每日以1000元为限。异地就诊无需持卡就医，医疗费用发生在社保所在地的员工建议使用社保卡。

扩展牙科责任：被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险责任范围。被保险人因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、戴冠、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用均为免除责任范围。

（七）疾病住院津贴保险，意外住院津贴保险

员工因遭受意外伤害或者自合同生效之日起三十日后因患疾病在指定医院住院治疗的，按实际住院天数以保单中载明的每日住院给付金额计算给付保险金，每一保单年度累积给付天数最高以一百八十日为限。如果因重大事故需要ICU病房抢救，则双倍给付保险金，合同期间内累计赔付7天。

被保险人初次罹患重大疾病，经医院确诊必须住院治疗的，按其实际住院日数乘以每日住院津贴的2倍给付重大疾病住院医疗津贴。

（八）疾病身故保险

因疾病导致的身故属于保险责任，赔付金额以保额为限。

首次投保30日等待期，续保无等待期。既往症导致的疾病身故属于除外责任。

注：1、中国大陆地区指定医院：当地二级及二级以上（俗称县级）公立医院。

2、上文列举每个险种的主要保障责任，主要供员工理解所用，具体赔付时，以保险公司的正式保险合同约定细则为准。若有其他细节问题，可随时咨询XX保险经纪有限公司。

三、索赔资料清单

注：1、以上为申请理赔基本材料，依据事故具体情况可能需补充其他材料，敬请谅解；

2、如果员工发生意外身故、残疾等大型事故，需第一时间联系华XX保险经纪有限公司（尤其是身故案件），XX经纪将给予具体指导，全程协助索赔。

索赔流程

四、常见问题与案例分享

1、索赔时效？

《保险法》规定：意外险、医疗险等险种的索赔时效为自保险事故发生之日起2年。

发生保险事故后，建议及时申请理赔，一来避免失去索赔权利；二来避免资料丢失。

2、伤残案件的鉴定有何规定？

伤残鉴定书是伤残保险金给付的重要依据，保险公司依此为准给付伤残保险金。伤残鉴定的要求：因意外伤害造成身体残疾，应在治疗结束后进行残疾等级鉴定。如果自遭受意外伤害或患病之日起一百八十内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。残疾鉴定的标准应以保险合同内规定的残疾标准、定义来进行。

3、索赔资料不齐全怎么办？

按要求提供完整的索赔资料是实现快速理赔的关键，对于一些直接影响对保险事故原因、性质判定和理赔处理决定的重要资料，如果申请时不能提供，保险公司将无法受理、立案，必须尽快补齐后再受理。但对于个别特殊案件，由于一些客观原因，有的资料一时较难提供，应尽可能提供已有的资料，实在不能提供的资料应书面说明情况、原因，保险理赔经办人员