正确选择血管通道

外周短期静脉器材 - 套管针
结论：
静脉治疗护理标准 (INS) 推荐： 应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉 导管, 不能超过 96 小时.
外周短期静脉器材 - 套管针
意味着….
外周静脉导管并非在所有情况下节省费用 费用的增加：护理的次数、时间及器材 较差的临床结果和病人舒适度 由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难
年）
CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高(2.2%) 短期留置 急重症、大手术 测中心静脉压
中心静脉通道器材 — 输液港
在手术室或导管室埋置 注射座留置胸部或上臂 导管末端到达上腔静脉 导管可以是末端开口式或三向瓣膜式 单腔或双腔，儿童至成人规格 硅胶或聚脲胺脂材质的导管
经外周穿刺的中心静脉导管PICC
优点
保护静脉 提供有效的静脉通路--“一针治疗” 可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作 是患者的生命线 中长期导管 3个月--1年 插管操作的并发症少，安全 与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小 提高患者的生活质量 降低费用，增加病人满意度
抗生素 其他药物
血管通道工具的种类
外周静脉器材 中心静脉器材
– 钢针（短期） – 传统套管针（短期） – 中线导管（中期）
– 经外周穿刺的中心静脉导管（PICC） – 急性期使用CVC（中期） – 隧道型CVC（中长期） – 完全植入型输液港（长期）
- 经由胸部或手臂埋植
外周短期静脉器材 - 套管针
1054例短期外周导管 48-72 hr 后，39-50 % 套管针不得不被拔除。第5天 70 %失去通
路，其中41.8%由于静脉炎，27 % 由于药物外渗、 堵塞或漏液 24 - 48 hr.内静脉炎发生率明显较高 30% 的并发症发生于置管后 24-48 hr.内
外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎
-护理和处置费用
-提高病人舒适度和满意度 -病人的总治疗费用
选择VAD的标准
正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估
导管类型的选择
治疗方案 患者情况 操作者的能力 可获得的护理资源
药物外漏引发组织坏死
药物
溶液和电解质
>5%的葡萄糖和TPN 钙盐 钾盐 碳酸氢钠
升压药
肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺，多巴 酚丁胺
抗生素
原因说明
高渗 高渗，酸性 高渗，酸性 碱性 令毛细血管平滑肌收缩而收缩血 管，导致局部缺血。在某局限区 域内的药物外溢将加重缺血
两性霉素B，氨苄青霉素，羧苄青霉素，氯 可能会由于药物中的防腐成分或 霉素，强力霉素，caphalothin，红霉素，庆 高渗特性引发药物外溢， 大霉素，新青霉素III，新青霉素II，青霉 素，万古霉素，四环素，托普霉素
中心静脉导管— PICC
关于末端位置的规定：
导管自外周静脉穿刺， 末端停留于上腔静脉 置入后需要摄胸片确认导管位置
注：上腔静脉直径：22mm，血流量：20002500ml/h,长度：5-7cm.
经外周穿刺的中心静脉导管PICC
适应症：
外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 危重病人抢救时 输液需要超过一周以上者 长期需要间歇治疗者 输液时需要使用对外周静脉刺激较大的药物
优点： 方便-操作步骤已被广泛接受 保护血ห้องสมุดไป่ตู้ 费用-价格低廉
外周短期静脉器材 - 套管针
缺点： 短期治疗，留置时间：72-96小时 堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺的血管
外周短期静脉器材 - 套管针
Maki 1989关于静脉炎的研究：
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
缺点:
医生操作，插管操作较为复杂， 损伤较大 可能发生血气胸（10℅），大血 管穿孔，威胁到生命安全 感染的发生率高（26℅） 其他并发症发生也较多 需要频繁更换导管 ←
中心静脉通道器材 — 隧道型CVC
在手术室或导管室留置 中期到长期使用 末端到达上腔静脉 末端开口式或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质 单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格 VitaCuff （导管外壁上的抗感染材料的“套袖”）
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
什么时候应该使用急性期导管 ?
短期治疗：< 30天 治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物 监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
优点 适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压 规格型号全 低值器材（300-400元）
中心静脉导管
适应症：
需输注高渗性液体 需输注发泡性或刺激性药物 需输注血制品，或反复取血 急救期、中期到长期的治疗 持续型或间歇型治疗
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺 导管末端最佳停留于上腔静脉 急性期治疗 – 短期治疗 单腔或多腔，从儿童到成人规格 聚脲胺脂或硅胶材质
正确选择血管通道与 PICC的维护
邵阳市第一人民医院
普外科 王丁花
内容
静脉治疗的发展史 血管通道工具的种类 静脉治疗新理念—主动静脉治疗 静脉通道的优选方法 辅助工具
静脉治疗发展史
1940年 在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉 输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。
完成继续的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、
费力，甚至不能完成
主动静脉治疗
主动完成护理评估程序 病人入院或接诊后24-48小时内获得评估 放置、使用适宜的输液器材 进行病人教育 ( 在适当情况下) 治疗不会中断
被动静脉治疗VS主动静脉治疗工作模式
接诊病人
不 做 任 何 关 于 最 适 合 的 血管 通道器材的评估
高渗透压——如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。
化学结构——如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。
如甘露醇，对血管壁损伤特别大。
日输液量——大。
治疗时间——长（短：6个疗程；长：………）。
血管使用——血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。
使用面积——仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先
三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点
医师：
保护病人外周血管 保持治疗通道--“生命线” 无威胁生命的并发症:血气胸,
大血管穿孔 插管并发症少
三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点
护士：
可用于所有的输液治疗和采集血样 插管快速方便 ， 每周简单维护 减少每日工作量 无需手术室，床旁操作
三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点
病人：
静脉输液全疗程“一针治疗” 避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦 不限制臂部的活动 降低总治疗费用
经外周穿刺的中心静脉导管PICC
局限性: 须有可穿刺的静脉 偶尔发生一过性机械性静脉炎
PICC与CVC比较
PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高,有可视血
管 外周置管 感染率低（＜0.4%） 留置时间长（数月至一
留置时间
产品 外周静脉导管 中线 急性CVC PICC 非隧道CVC 隧道型 CVC 输液港
留置时间 直至 72小时 直至 4周 <1周 >1周 <4周 >4周 >6周
选择“正确的” 器材
选用合适的器材进行长期治疗，将：
提高临床治疗效果
-减少感染的机会
节省费用
-保护病人的血管 -缩短病人的住院时间
治疗药物的特性
药物的pH值 药物的渗透压 药物对血管内膜的损伤性 药物一旦外漏对组织的损伤性
治疗药物的特性
药物pH值和渗透压对静脉的影响：
pH值: 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释
渗透压: 文献表明：>450mOSM/L 会引起中度 静 脉炎 >600mOSM/L 则必定引起静脉炎
被动静脉治疗 主动静脉治疗
被动静脉治疗
完成任务性质的、习惯性 的器材使用，
不对病人做全面、准确的 评估
病人从使用外周通道器材， 即传统的套管针（甚至钢
针）开始静脉治疗
被动静脉治疗的结果
需要重复穿刺 由于药物特性引发严重并发
症 可能最终丧失外周静脉穿刺
机会 给药有可能被延误 治疗可能中断 需要再用中心静脉输液器材
疗
选择通道器材的三方面标准
治疗因素 器材因素
药物的特性 有最小的并发症 治疗的时间 需考虑潜在并发症
可以训练操作者 价格 维护 技术领先 厂家/销售员支持 穿刺和维护费用 专业意见帮助选择器材 最好由护士维护
病人因素
血管条件 是否活动自如，自 行护理
病人自己的意愿 病情允许 病人的生活风格， 指职业行为和娱乐 行为
仅限于手术室、ICU、急诊科使用。 90年代 医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。 1999年12月 静脉输液学会在北京成立。 2005年12月 广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。 2000年以后 PICC 输液港开始应用于临床。
静脉输液的选择
化疗
血液制品
TPN
补液 疼痛治疗
在满足治疗方案的前提 下，选择：
管径最细， 长度最短， 管腔最少的导管
为什么要使用 PICC的治疗技术？
这是发生在我们周围的真实事件！！
ADM渗出
氨甲碟呤
多巴胺液渗所导致的肌肉损伤
新生儿左脚液渗引发肌肉坏死
婴儿头部乳液液渗
为什么会这样呢？
药物PH值——过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。
完成主动静脉治疗的一 种工作工具，通过四 步工作法达到更好的 静脉治疗结果
什么是通道优选 ——AA，Access Advantage
病人通过这种工作方法可以 达到：
提高病人满意度 提高病人治疗效果 由于减轻劳动、减少材料使用
的费用而节省资金 由于降低并发症的发生而省资
金 便于早期、顺利的进行输液治
化疗药
由于细胞毒素损伤而发生组织坏
放射菌素D，道诺霉素，二氯甲基二乙胺， 死，有些药物可以与DNA结合而
阿霉素、诺维本、紫杉醇、5－Fu等
留在组织内，引发长期的损害
关于通道优选工作方法的结语
拒绝承认事情可能会向坏的方向发展是愚蠢的，聪明 人会及早预防，并严格观察可能出现的问题 ”
AA — 通道器材优选方案，不可能解决所有问题，也 不会杜绝并发症的发生
1950年 一次性物品的诞生。 1957年前使用注射器针头进行静脉输液。57年发明头皮针。 1960年 各种物品的出现白花齐放。 1964年 发明了第一代静脉留置针。 1970年 精尖技术的应用。 1972年 美国成立INS（静脉输液护理学会）。 80年代 医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但
Dacron Cuff ( 导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织 物制成的“套袖”，加强导管固定。
中心静脉导管— PICC
自肘前外周血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉 单腔或双腔，儿童至成人规格 末端开口或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质 与其他CVADs相比， 并发症发生的危险降低
刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。
缺乏保护——首先缺乏保护血管的意识；
再则缺乏保护血管的器材。
新的医疗事故分级标准（试行）规定：
局部注射造成组织坏死，成人大于体表面 积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医 疗事故
因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿 刺装置是十分必要的！
理念的推广——静脉治疗的新思路
外周中期静脉通道器材 — 中线导管
单腔或双腔 – 从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 用于中期治疗（7-49天） 外周静脉器材 硅胶或聚脲胺脂材质 末端开口或封闭 ( 三向瓣膜式 )
外周中期静脉通道器材 — 中线导管
适应症： 中期治疗 持续或间歇型治疗 外周静脉条件较差的患者 补充电解质，且输注等渗液或接近等渗液
使 用 传统外周静脉治 疗
频繁更换 外周静 脉治疗器材
接诊病人
对多因素评估
使用最适合病人需要的 血管 通 道 器 材
或
外 周 静 脉 损 伤/ 被迫使 用 急 性期锁骨下 静 脉穿刺 器 材
病人使用最初选定的通道器材 完成全部静脉治疗
且并发症的发生降到最低
什么是通道优选 ——AA，Access Advantage