粟粒性肺结核ppt课件
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(4) Exclusion of the possibility of post-natal transmission
文献回顾（1946-2009）
发病年龄：5-42d。大多数为生后2-3周发病。 病死率：治疗前44%；治疗后21.7%。 临床表现：发热、咳嗽、呼吸窘迫 血常规及CRP：WBC、N%、CRP升高。 影像学检查：胸片多为粟粒性肺结核表现
部表现。 急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的1%；占儿童
肺外结核3-5%。平均发病年龄为10.8月-3.7岁。死 亡率为15-20%。 原发感染后3—6个月以内发生 。
急性粟粒性肺结核发生发展过程
免疫病理
临床表现
一、易感因素
年龄 感染（麻疹、水痘、百日咳） 营养不良 HIV/AIDS 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 酒精中毒 糖尿病 慢性肾衰竭 器官移植 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 结缔组织病 医源性感染
病史、临床表现和相关检查综合分析 （一）病史 （二）临床表现 （三）结核菌素试验 （四）X线检查 诊断肺结核病的主要检
查手段，部分病例可CT扫描进行诊断 （五）细菌学检查 （六）特异性γ -INF
鉴别诊断
感染性疾病：病毒： HIV\流感病毒\CMV\SARS 细菌：化脓菌\军团菌\鹦鹉热\ 布氏杆菌
病例分享
患儿竺昀圻，男，2月23天，苏 州人，因“发热半天”于201106-13入我 院。入院查体：T36.5 ℃，P132次/分，R35次/分， W6kg 患儿神志清楚，精神佳， 无烦躁，前囟未闭，约1×1CM，
颈淋巴结无肿大，口腔粘膜光
洁，咽部充血。颈软，无抵抗，
未见吸气三凹征，双肺呼吸音
粗，未闻及明显干湿罗音。心 率132次/分，心律齐，心音有
得结核感染得到一定程度的控制。 但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，
由于爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因 此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和 社会问题。 结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。
我国现状
儿童典型急性粟粒性肺结核的X线表现以“三均 匀”为特征，即结节大小、密度和分布均匀。
“浸润性边缘”，这种征象出现则提示病变进展 迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。
急性血行播散性细粟粒结核
急性血行播散性中粟粒结核
急性血行播散性粗粟粒结核
三、微生物学
涂片 痰——5%抗酸染色阳性； 胃液；肺泡灌洗液 培养 痰、血结核杆菌培养（50%）；细菌培养是诊断TB
lesions 次要指标：(1) Lesions in the first week of life
(2) A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas
(3) Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract
肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重 。
我国结核病流行特点
农村>城市，边疆>沿海 我国结核病疫情呈“三高一低”： 患病率高 死亡率高 耐药率高 年递降率低
巨噬细胞
不断激活 不断死亡
• 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，
病灶愈合。
• T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，
（六）病灶恶化以干酪化多见。 愈合方式以钙化告终
结核病分类
原发型肺结核（l型） 血行播散型肺结核（ll型） 继发型肺结核（lll型） 结核性胸膜炎（lV型） 肺外结核（V型）
儿童肺结核常见临床类型
原发综合征 （Primary complex） 支气管淋巴结结核 （tuberculosis of trachebronchial lymph nodes） 血行播散性肺结核 （hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis） 继发性肺结核
（46.8%）。
Analysis of 170 Cases of Congenital TB Reported in the Literature Between 1946 and 2009。 Enmei Liu, Pediatric Pulmonology, 2011-03-26。
伤寒 败血症 勒雪氏病 含铁血黄素沉着症 间质性肺疾病
治疗
一、化学药物 （ATS/CDC/IDSA/BTS） 2HRSP/HR(6M) AAP(American Academy of Pediatrics) 2HRSP/HR（9-12M） 二、激素
有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用 两组抗结核药物的同时，可用泼尼松1— 2mg/（kg·d）疗程1—2个月。
肺内：病灶周围炎。
肺外： PPD呈强阳性 皮肤粘膜受累—疱疹性结膜炎、 结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎;
（三）淋巴系统广泛波及
同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统 小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相 应的肺门淋巴结病变较广泛。
（四）有全身播散倾向
小儿结核感染5~6周后易发生播散：
力，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，未及包块，肝脾肋下 未触及。
2011-07-16
患儿已接种卡介苗，卡疤正常，无
结核接触史 。入院一天后出现气促，
肺部出现湿罗音 。血常规(2011-0613)：白细胞:28.37x10^9/L、中性粒 细胞:57.7%， CRP:15.73mg/L，X线 检查：（2011-06-13本院DR号： 409953）：两肺弥漫病变。CT：两 肺弥漫性结节影 。PPD试验阳性 （+）。血结核抗体（2011-06-13） 阴性 ；痰、胃液找结核杆菌（-）。 结核抗体(2011-06-24):16KDa抗体:阳 性（+）、38KDa抗体:阴性（-）、 LAM抗体:阴性（-）。结核杆菌 DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):结核 杆菌DNA:阳性。T-SPORT（201106-22）阳性。
历史回顾
结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。 早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。 现代结核病的理论始于1882年（3月24日）Robert Koch发现结核杆菌。 1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代
研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。 异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志的化学治疗的发展，使
OT（旧结素）： 肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高； PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少； 判断标准： <5mm(-) 6-9mm(+) 10-19mm(++) >20mm(+++) 水泡(++++) 临床意义：流行病学：
有明显症状：1：10000阳性，视为活动感染 阴性：①无感染
淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%） 粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺 结核是其中的一部分） 结核性脑膜炎Tuberculous meningitis
（五）病灶部位特殊
小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位， 尤好发于胸膜下通气较好的部位。
上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见
二、临床表现
急性起病
发热（72-99%） 咳嗽（72-90%） 消瘦（40-81%） 食欲不振（54%） 肝肿大（55-82%） 脾肿大（24-54%） 淋巴结肿大（43%） 肺部体征
多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节
Hale Waihona Puke Baidu 实验室检查
一、结核菌素试验 TST
儿童肺结核
（children tuberculosis）
概况
结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起 发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器， 如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆 膜等。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。每年约有200万人死于 结核感染，其中儿童30万。发病率较高的五 个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、 尼日利亚、中国。
（2011-06-23）予异烟肼、 利福平、吡嗪酰胺抗结核 治疗，泼尼松口服。体温 于2011-06-25始正常。于 （2011-06-27）复查胸片示： 弥漫性炎症较前相仿，但 两肺透亮度较前改善 。
先天性肺结核
诊断标准（Cantwell’s criteria 1994） 主要指标：The infant must have proved tuberculous
结核扩散
（三）变态反应与免疫的关系
自然感染TB
产生免疫力 （细胞免疫）
接种BCG
中等度变态反应 变态反应过弱 变态反应过强
产生变态反应 （OT或PPD阳性）
小儿结核病的特点
（一）重症感染
母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量TB菌 初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少
（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性
(post-primary pulmonary tuberculosis)
粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核 亚急性粟粒性肺结核 慢性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核
——Old Disease , New Concept
公元1700年，John Jacob Manget。 急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺
的金标准。耗时6-8周。新研究成果1-2周。
PCR
四、血清结核抗体 特异性抗体——最新国外指南中已排除。 但在没有其它实验室检测手段时，其阳性结 果仍有参考价值。
五、特异性γ -INF检测
Quantiferon-TB gold
特异性
T-spot
敏感度
EAST-6 CFP-10
T
Γ-INF
诊断
②严重病例 ③结节病 ④免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。
34%的患儿MTB-PPD实验硬结直径<5mm
二、影像学检查（胸片 CT）
急性粟粒性肺结核早期阶段约20%患儿普通胸部X 线平片表现正常。
1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度 减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占 9.5%，而在成人中则仅占1.4%。
2010全国第五次结核病流行病学抽样调查
我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全 球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。
目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的 14.3%，位居全球第2位。 。
全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病 率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十 年降幅约为61%，年递降率约为9%。
文献回顾（1946-2009）
发病年龄：5-42d。大多数为生后2-3周发病。 病死率：治疗前44%；治疗后21.7%。 临床表现：发热、咳嗽、呼吸窘迫 血常规及CRP：WBC、N%、CRP升高。 影像学检查：胸片多为粟粒性肺结核表现
部表现。 急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的1%；占儿童
肺外结核3-5%。平均发病年龄为10.8月-3.7岁。死 亡率为15-20%。 原发感染后3—6个月以内发生 。
急性粟粒性肺结核发生发展过程
免疫病理
临床表现
一、易感因素
年龄 感染（麻疹、水痘、百日咳） 营养不良 HIV/AIDS 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 酒精中毒 糖尿病 慢性肾衰竭 器官移植 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 结缔组织病 医源性感染
病史、临床表现和相关检查综合分析 （一）病史 （二）临床表现 （三）结核菌素试验 （四）X线检查 诊断肺结核病的主要检
查手段，部分病例可CT扫描进行诊断 （五）细菌学检查 （六）特异性γ -INF
鉴别诊断
感染性疾病：病毒： HIV\流感病毒\CMV\SARS 细菌：化脓菌\军团菌\鹦鹉热\ 布氏杆菌
病例分享
患儿竺昀圻，男，2月23天，苏 州人，因“发热半天”于201106-13入我 院。入院查体：T36.5 ℃，P132次/分，R35次/分， W6kg 患儿神志清楚，精神佳， 无烦躁，前囟未闭，约1×1CM，
颈淋巴结无肿大，口腔粘膜光
洁，咽部充血。颈软，无抵抗，
未见吸气三凹征，双肺呼吸音
粗，未闻及明显干湿罗音。心 率132次/分，心律齐，心音有
得结核感染得到一定程度的控制。 但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，
由于爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因 此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和 社会问题。 结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。
我国现状
儿童典型急性粟粒性肺结核的X线表现以“三均 匀”为特征，即结节大小、密度和分布均匀。
“浸润性边缘”，这种征象出现则提示病变进展 迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。
急性血行播散性细粟粒结核
急性血行播散性中粟粒结核
急性血行播散性粗粟粒结核
三、微生物学
涂片 痰——5%抗酸染色阳性； 胃液；肺泡灌洗液 培养 痰、血结核杆菌培养（50%）；细菌培养是诊断TB
lesions 次要指标：(1) Lesions in the first week of life
(2) A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas
(3) Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract
肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重 。
我国结核病流行特点
农村>城市，边疆>沿海 我国结核病疫情呈“三高一低”： 患病率高 死亡率高 耐药率高 年递降率低
巨噬细胞
不断激活 不断死亡
• 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭，
病灶愈合。
• T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低，
（六）病灶恶化以干酪化多见。 愈合方式以钙化告终
结核病分类
原发型肺结核（l型） 血行播散型肺结核（ll型） 继发型肺结核（lll型） 结核性胸膜炎（lV型） 肺外结核（V型）
儿童肺结核常见临床类型
原发综合征 （Primary complex） 支气管淋巴结结核 （tuberculosis of trachebronchial lymph nodes） 血行播散性肺结核 （hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis） 继发性肺结核
（46.8%）。
Analysis of 170 Cases of Congenital TB Reported in the Literature Between 1946 and 2009。 Enmei Liu, Pediatric Pulmonology, 2011-03-26。
伤寒 败血症 勒雪氏病 含铁血黄素沉着症 间质性肺疾病
治疗
一、化学药物 （ATS/CDC/IDSA/BTS） 2HRSP/HR(6M) AAP(American Academy of Pediatrics) 2HRSP/HR（9-12M） 二、激素
有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用 两组抗结核药物的同时，可用泼尼松1— 2mg/（kg·d）疗程1—2个月。
肺内：病灶周围炎。
肺外： PPD呈强阳性 皮肤粘膜受累—疱疹性结膜炎、 结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎;
（三）淋巴系统广泛波及
同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统 小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相 应的肺门淋巴结病变较广泛。
（四）有全身播散倾向
小儿结核感染5~6周后易发生播散：
力，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，未及包块，肝脾肋下 未触及。
2011-07-16
患儿已接种卡介苗，卡疤正常，无
结核接触史 。入院一天后出现气促，
肺部出现湿罗音 。血常规(2011-0613)：白细胞:28.37x10^9/L、中性粒 细胞:57.7%， CRP:15.73mg/L，X线 检查：（2011-06-13本院DR号： 409953）：两肺弥漫病变。CT：两 肺弥漫性结节影 。PPD试验阳性 （+）。血结核抗体（2011-06-13） 阴性 ；痰、胃液找结核杆菌（-）。 结核抗体(2011-06-24):16KDa抗体:阳 性（+）、38KDa抗体:阴性（-）、 LAM抗体:阴性（-）。结核杆菌 DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):结核 杆菌DNA:阳性。T-SPORT（201106-22）阳性。
历史回顾
结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。 早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。 现代结核病的理论始于1882年（3月24日）Robert Koch发现结核杆菌。 1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代
研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。 异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志的化学治疗的发展，使
OT（旧结素）： 肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高； PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少； 判断标准： <5mm(-) 6-9mm(+) 10-19mm(++) >20mm(+++) 水泡(++++) 临床意义：流行病学：
有明显症状：1：10000阳性，视为活动感染 阴性：①无感染
淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%） 粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺 结核是其中的一部分） 结核性脑膜炎Tuberculous meningitis
（五）病灶部位特殊
小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位， 尤好发于胸膜下通气较好的部位。
上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见
二、临床表现
急性起病
发热（72-99%） 咳嗽（72-90%） 消瘦（40-81%） 食欲不振（54%） 肝肿大（55-82%） 脾肿大（24-54%） 淋巴结肿大（43%） 肺部体征
多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节
Hale Waihona Puke Baidu 实验室检查
一、结核菌素试验 TST
儿童肺结核
（children tuberculosis）
概况
结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起 发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器， 如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆 膜等。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。每年约有200万人死于 结核感染，其中儿童30万。发病率较高的五 个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、 尼日利亚、中国。
（2011-06-23）予异烟肼、 利福平、吡嗪酰胺抗结核 治疗，泼尼松口服。体温 于2011-06-25始正常。于 （2011-06-27）复查胸片示： 弥漫性炎症较前相仿，但 两肺透亮度较前改善 。
先天性肺结核
诊断标准（Cantwell’s criteria 1994） 主要指标：The infant must have proved tuberculous
结核扩散
（三）变态反应与免疫的关系
自然感染TB
产生免疫力 （细胞免疫）
接种BCG
中等度变态反应 变态反应过弱 变态反应过强
产生变态反应 （OT或PPD阳性）
小儿结核病的特点
（一）重症感染
母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量TB菌 初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少
（二）组织器官对结核菌具有高度敏感性
(post-primary pulmonary tuberculosis)
粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核 亚急性粟粒性肺结核 慢性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核
——Old Disease , New Concept
公元1700年，John Jacob Manget。 急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺
的金标准。耗时6-8周。新研究成果1-2周。
PCR
四、血清结核抗体 特异性抗体——最新国外指南中已排除。 但在没有其它实验室检测手段时，其阳性结 果仍有参考价值。
五、特异性γ -INF检测
Quantiferon-TB gold
特异性
T-spot
敏感度
EAST-6 CFP-10
T
Γ-INF
诊断
②严重病例 ③结节病 ④免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。
34%的患儿MTB-PPD实验硬结直径<5mm
二、影像学检查（胸片 CT）
急性粟粒性肺结核早期阶段约20%患儿普通胸部X 线平片表现正常。
1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度 减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占 9.5%，而在成人中则仅占1.4%。
2010全国第五次结核病流行病学抽样调查
我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全 球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。
目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的 14.3%，位居全球第2位。 。
全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病 率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十 年降幅约为61%，年递降率约为9%。