基金销售支付结算机构备案表

附件１3：

基金销售支付结算机构备案表

一、基金销售支付结算机构名称（）

二、备案报告[上传附件]

三、基金销售支付结算机构基本信息

1、组织机构代码（）

2、组织机构代码证复印件[上传附件]

3、营业执照副本复印件[上传附件]

4、基金销售支付结算机构支付业务许可证[上传附件]

5、法定代表人（）

6、注册地址（）

注：申请机构应按照工商注册登记地址填写;注册地在深圳、厦门、宁波、青岛、大连等五个计划单列市的机构，可以不填写省级行政区域名称，从计划单列市层级填写。

7、主要经营活动地址（）

8、联系人（）

9、联系电话（）

10、注册资本（）万元

11、成立时间（年月日）

12、经营范围（）

四、商业计划书[上传附件]

五、基金销售支付结算方案[上传附件]

六、基金销售业务结算资金是否设置专门账户管理？□是□否

如选“是”，请填写附件11《基金销售结算资金专用账户备案表》，并[上传附件]。

七、支持的发卡银行

八、合作的基金销售机构

九、与投资人的协议范本[上传附件]□不适用

十、律师出具的法律意见书

1、律师出具的法律意见书文本[上传附件]

2、出具法律意见书的律师事务所名称（）

3、出具法律意见书的律师事务所执业许可证复印件[上传附件]

4、组织机构代码（）

5、组织机构代码证复印件[上传附件]

6、签字律师基本情况