ICU 科室会幻灯片_重症神经

1. 朱睿瑶 等. 医 学与哲学.2011;32(5):53-4
镇静是神经外科重症患者重要的治疗措施之一
《神经外科重症管理专家共识(2013版) 》指出：
镇痛与镇静治疗的目的和意义在于1:
（1）消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激 及交感神经系统的过度兴奋； （2）帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对 其在ICU治疗期间病痛的记忆； （3）减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无 意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；
镇静易控 得心应手
重症 神经
仅供医疗专业人士参考
344.814,022 有效期至2016年2月
目录
镇静对神经外科重症患者的重要性 丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静 丙泊酚镇静获权威指南推荐
以疾病为导向的镇痛、镇 静策略是重症患者的治疗方向
镇痛、镇静已成为重症患者的常规治疗，在实现器官 功能保护的前提下，镇痛、镇静的策略应以疾病为导 向，根据不同疾病的特点、突出的问题，及疾病的不 同阶段实施不同的镇痛、镇静策略。
丙泊酚镇静：快速起效和苏醒
与咪唑安定相比，起效时间仅为咪唑的1/2 1,2
与咪唑安定相比，丙泊酚镇静平均苏醒时间为
咪唑安定的1/6 3
1. Health-Syst Pharm. 2002;59:150-78. Med. 1996 ;24(6):932-9.
2.徐洁,等.临床外科杂志.2012,20(3):162-164. 3.Chamorro C et al. Crit Care
• 颅内压增高症是神经外可重症患者的主要特点，也
是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压以及
相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。 • 进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，为避
免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。
1.中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志, 2013, 93(23): 1765-1779
CPP：脑灌注压，维持CPP在70mmHg以上，符合当前指南对改善脑外伤患者生存率的建议治疗策略2
一项多中心、回顾性研究，共纳入104例需机械通气的脑外伤患者，其中44例采用了丙泊酚镇 静。评估丙泊酚对脑外伤患者的镇静效果、及其对患者生存率的影响。结果显示，ICU镇静最 初5天，丙泊酚组患者的平均CPP在70mmHg，维持有效脑灌注压1。
76例ICU机械通气的颅脑损伤老年患者接受丙泊酚（38例，初始 1.0 mg· kg-1· h-1，最大剂量 6.0 mg· kg-1· h-1 )，或咪唑安定（38例,初始 0.075 mg· kg-1· h-1 ，最大剂量 0.35 mg· kg-1·h-1 ）镇静，评估 丙泊酚和咪唑安定的镇静疗效。结果显示，丙泊酚组患者脱机时间，拔管时间及神经功能评估时间 均短于咪唑安定组。
1.邱海波 中华内科杂志 2013;52(4):279-81
神经外科术后危重患者需要镇痛镇静
神经外科病变本身可引起谵妄、躁动等精神症状1； 术后的疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应, 可使患 者出现焦虑、恶心呕吐、心率加快、血压升高、耗氧 增加、脑水肿加重、颅内压升高、颅内再出血, 甚至出 现颅高压危象需第二次手术1 ； 疼痛躁动还可致人机配合差, 容易发生自行拔出气管插 管、静脉置管、心电监护等而发生危险, 其后果严重1 。
小结
• • 镇静是神经外科重症患者重要的治疗措施之一 研究证明，丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静
对于机械通气的脑外伤患者，丙泊酚高效镇静，同时维持有效脑灌注压，降低颅 内压 丙泊酚镇静达到快速平稳的镇静，快速彻底的苏醒 对于颅脑损伤患者，丙泊酚镇静有助于提高生存率，降低重度、极重度脑损伤患 者的死亡率
与咪唑安定和右美托咪定相比， 丙泊酚镇静拔管更早
共有90例神经外科手术ICU机械通气患者接受丙泊酚、右美托咪定以及咪唑安定的镇 静，与右美托咪定(n=30)和咪唑安定(n=30)相比，丙泊酚(n=30)组拔管时间最早。
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Sep, Vol-8(9): GC04-GC07
•
丙泊酚镇静获得权威指南推荐
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注：得普利麻®用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.3～ 4.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险。
2
1.张彦，等. 中华老年医学杂志. 2012. 31(4): 305-308.
2.得普利麻®说明书
Hughes M A, et al. Anesthesiology.1992;76(3):334-1.
与咪唑安定相比，丙泊酚镇静 脱机时间、拔管时间及神经功能评估时间更短1
神经功能评估时间：从药物（包括阿片类药物或镇静剂）减量开始至神经功能评估结束的时间；脱机时间：从逐渐 减低药物剂量培养自主呼吸开始至完全脱离呼吸机的时间；拔管时间：从完全脱离呼吸机开始至拔出器官导管止
与右美托咪定单用或联用丙泊酚相比， 单用丙泊酚镇静，心动过缓发生率更低
颅内手术后患者
心动过缓发生率（%）
20% 20% 15%
10%
5% 0%
0%
右美托咪定组(n=50) 丙泊酚组(n=50) 心动过缓： 心率 < 50 bpm
单中心回顾性观察研究中，100例未破裂脑动脉瘤的非急诊颅内手术后患者在ICU机械 通气时给予镇静，丙泊酚组（单独治疗，50例， 0.5-5.0mg/kg/h ）及右美托咪定组 （单独或加用丙泊酚治疗，50例，初始剂量是0.4μg/kg/h，0.2-0.7μg/kg/h剂量维持）。 评估两组患者血液动力学指标（包括心率和血压）和副反应。结果显示，较右美托咪 定组相比，丙泊酚组心动过缓发生率更低。
1. Chiu WT et al. Surg Neurol 2006;66 Suppl 2:S37-42. 2.University Mississippi Medical Center Section of Neurotrauma Department of Neurosurgery. Guidelines for the critical care management of severe head injury. 2008
Chiu WT et al. Surg Neurol 2006;66 Suppl 2:S37-42.
目录
镇静对神经外科重症患者的重要性 丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静 丙泊酚镇静获权威指南推荐
丙泊酚获得国际权Βιβλιοθήκη 指南推荐1. 中华医学会重症医学分会 中国实用外科杂志2006;26(12):893-901 2. Martin J, et al. German Medical Science 2010, 81-31 3.Barr J, et al. Crit Care Med 2013; 41:263–306
与咪唑安定相比， 丙泊酚镇静ICU内治疗时间更短1
76例ICU中行机械通气的颅脑损伤老年患者接受丙泊酚（38例，初始 1.0 mg· kg-1.h-1 ，最 大剂量 6.0 mg· kg-1· h-1 )，或咪唑安定（38例,初始 0.075 mg· kg-1· h-1 ，最大剂量 0.35 mg· kg-1· h-1 ）镇静，评估丙泊酚和咪唑安定的镇静疗效。结果显示，丙泊酚组患者ICU内 治疗时间短于咪唑安定组。
丙泊酚镇静血流动力学平稳
为评估丙泊酚、右美托咪定的镇静效果，共有90例神经外科手术后ICU机械通气患者， 右美托咪定(n=30)组输注后与丙泊酚(n=30)组相比，心率在各时间点均显著下降
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Sep, Vol-8(9): GC04-GC07
注：得普利麻®用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.3～ 4.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险 2
1. 张彦，等. 中华老年医学杂志.2012. 31(4): 305-308.
2.得普利麻®说明书
与咪唑安定等其它药物相比， 丙泊酚输注即时半衰期更短，不易引起蓄积
对6种静脉麻醉药采用多室药代动力学模型模拟，这些模型的消除半衰期范围为111577分钟，每种模拟输注方案设计为输注持续时间从1分钟至8小时直至达到稳态以维持 恒定的血药浓度。测定每种模型中从每次输注结束至血浆药物浓度下降50%所需的时 间定为“即时半衰期”。
（4）诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少 各种应激和炎症损伤，减轻器官损伤，降低代谢，减少氧 耗氧需；
（5）短效镇静有助于患者配合治疗和护理（B-3）
1.中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志, 2013, 93(23): 1765-1779
降低颅内压，维持脑灌注是 目前脑保护的主要内容1
脑损伤患者镇静镇痛理想药物除总体要求外， 还需具有降低颅内压的作用
1.马晓春肇冬梅 中华内科杂志 2013;52(4):287-9
目录
镇静对神经外科重症患者的重要性
丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静 丙泊酚镇静获权威指南推荐
对于机械通气的脑外伤患者，丙泊酚高效镇静， 同时维持有效脑灌注压1
注：得普利麻®用于重症监护成年病人接受 机械通气时的镇静，大多数患者的输注速 率为每小时0.3～4.0mg/kg可达到满意的镇 静效果，推荐输注速率不应超过每小时 4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险2
一项多中心、回顾性研究，共纳入104例需机械通气的脑外伤患者，其中44例采用了丙泊酚镇静。 评估丙泊酚对脑外伤患者的镇静效果、及其对患者生存率的影响。结果显示，在ICU镇静最初3天， 丙泊酚组患者的平均ICP在20mmHg以下（17.23mmHg），有效降低颅内压1。