压疮的分期、处理以及与失禁性皮炎的区别

深度
最初表现为一期： 最终可发展为全皮 层损伤
通常呈圆形；涉及 剪力时可呈椭圆型 或长型；边界清楚 可有坏死组织、潜 行、窦道
通常为部分皮层损伤
通常为部分皮层损伤， 至少在最初阶段
形态/分布
边界不规则、界限不清 皮肤的线状裂口 楚 周围皮肤通常出现浸渍 周围皮肤可能被浸渍
伴发症状 10/27/2015
压疮的评估与测量
压疮的大小及深度 • 测量表面最宽、最长处 • 身体纵向为长，横向为宽。 • 测量伤口： 记录 长×宽×深cm
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压疮的评估与测量
伤口潜行的测量： • 潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
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Ⅲ期
全层皮肤组织缺失
• 全皮层缺失，可见皮下脂肪暴 露，但骨头、肌腱、肌肉未外 露 • 有腐肉存在 • 但不遮蔽组织缺失的深度 • 可能包含有潜行和窦道
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Ⅲ期
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位 置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，因此第三阶 段压疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位 此阶段压疮可能形成非常深 的溃疡
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Ⅱ期 真皮部分缺失
• • • • 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或 破裂的血清性水疱
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Ⅱ期
进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表 浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕 裂伤、胶带损伤、会阴皮 炎、浸渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明怀疑深层组织的 损伤
压疮分期
深度未知
Ⅰ期:指压不变白的红肿
• 在骨隆突处的皮肤完整 伴有压之不褪色的局限 性红斑。 • 深色皮肤可能无明显的 苍白改变，但其颜色可 能与周围组织不同
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Ⅰ期:指压不变白的红肿
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深(黑人)的个体可能难 以鉴别。
胶体） ＋高吸收性敷料外敷。 换药间隔：1－2天。
黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体
敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。
红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
窦道（潜行）：
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
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造口袋在各种引流管口渗液 中的应用
照片库
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Ⅰ期压疮的治疗
局部减压最重要!积极消除各种危险因素.
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II 期压疮的处理
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Ⅱ期压疮—水疱的处理
• • • • • A、小水疱：＜5mm 处理方案：保护皮肤，避免感染。 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）
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水疱的处理
B、大水疱：＞5mm • 初期1~2天： • 消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘— 优拓— • 方纱/棉垫 • 更换时间：qd或qod • 2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料 • 更换时间：5~7天
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III 、 IV 期压疮的处理
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水
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伤口周围皮肤情况
1.水肿 2.伤口表皮增生 • 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘 增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着
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疼痛
• 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给 予适当的止痛。 • 长期， 偶尔， 换药时， 从不。
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Ⅳ期 全层组织缺失
• 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或 焦痂 • 常常有潜行或窦道
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Ⅳ期
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置 不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节 囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头
2. 营养
• • • 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 4. 5. 6. 7.
组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素
神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组 织损伤。
•
•
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怀疑深部组织损伤
• • • •
谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害

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不可分期压疮的治疗
• 有坏死组织/腐肉、硬痂 清创，去除坏死组织， 减少感染。
伤口清创是基本的处理原则。
1.没有红、肿、 浮动或渗出的→ 保留干痂。 2.一旦出现红、 肿、浮动或渗出 时→清创。
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
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压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h, 即可引起压疮。
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剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物
体的表面，引起相反方向 的进行性平行滑动的力量。 剪切力作用于深层，引起 组织的相对位移，能切断 较大区域的小血液供应， 导致组织氧张力下降，因 此它比垂直方面的压力更 具危害。
力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损
伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因 素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮
发生的重要性仍有待于探索。
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压疮发生的内源性因素
1. 感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒 缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致 血栓形成造成组织坏死。
压疮的渗出液评估
• （二）渗液颜色 • ������ 澄清：通常被认为是正常
• • • • ������ ������ ������ ������ 物 • ������ 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
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压疮的渗出液评估
（一）量的评估 • 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 • 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。 • 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布
1～3块。
• 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3
块。
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压疮基底组织的评估
• 1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织 增生逐渐填满伤口。 • 健康：牛肉样鲜红柔软发亮； • 血流不足：淡红色、淡白或白 灰色。 • 过长：高出皮肤平面
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压疮基底组织的评估
• 2腐肉：松散，呈黄色，失去 活力 • 3坏死：棕色或黑色，失去活 力 • 4上皮化：出现上皮细胞，呈 粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、 100%
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压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的 鉴别要点
PU(压疮） 病理生理 位置 相关因素 缺血性损伤 骨突处、受压部位 活动减少、感觉减 退 IAD (失禁性皮炎） 对粪便/尿液的炎症反 应 ITD(擦损性皮炎） 皱褶部位的炎症反应 及线状损伤
会阴、肛周、大腿内侧、臀裂、腹股沟缝隙 臀部 小便和/或大便失禁 排汗受阻、摩擦力
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Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ期压疮？？
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综合处理
局部处理注意事项 • ⒈严格遵守无菌操作 原则。 • ⒉可用生理盐涡流式 冲洗创面（不主张创 面过多使用消毒液）， 伤口边缘至周围5cm区 域,干燥后用敷料封闭 伤口。 • ⒊如怀疑伤口有感染， 不能用密闭性湿性愈 合敷料
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骨 肌 脂 肪
头 肉
皮
肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势
时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
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1、仰 卧 位
足 跟 部
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骶 尾 部
肘 部
肩 胛 枕 部 部
2、侧 卧 位
压疮的分期、评估、测量以及与失禁性皮炎的鉴别
伤口造口小组 于艳
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学习内容：
1
压疮的最新定义
2 压疮发生的原因及好发部位 3 压疮的最新分期
4 压疮危险的评估及分期处理
5 压疮与失禁性皮炎的鉴别
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Pressure Ulcer 压疮的最新定义：
是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦
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