三级综合医院评价标准

三级综合医院评价标准

医院治理评判指南（2018版）

（征求意见稿）

为加强医院治理，科学、客观、准确地评判医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业进展的内在规律，提高医院治理水平，把连续改进医疗质量和保证医疗安全作为医院治理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，依照卫生治理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院治理进行指导、评判、检查和监督。

一、医院治理

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学治理，保证医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可连续进展。

（一）医院功能与任务

1、医院依照国家法律、法规提供全面、连续的高水平医疗服务，承担危险重症和疑难病诊治任务，承担灾难事故的紧急救援任务，并

能同意成批伤病员进行院内急救。

2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务，开展双向转诊，指导社区医疗、护理、康复医疗服务，完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。

3、开展健康教育，承担预防保健，要紧为慢性非传染性疾病的防治工作。

4、承担高等医学院校的临床教学和实习，培养高级临床医学人才。承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

（二）依法执业

1、严格执行医疗卫生治理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范畴执业。

5、按照规定申请医疗机构校验。

（三）组织机构和治理

1、医院治理组织机构设置合理，满足治理工作需要。

2、结合本院实际，建立健全各项规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3、实行院长负责制，建立科学决策机制，重大事项经集体讨论

并按规定程序报批。院级领导把要紧精力用于医院治理工作，推进医院治理职业化进程。

4、建立院、科二级治理责任制，院、科领导了解和把握国家有关医疗卫生治理法律、法规和规章及有关卫生政策，至少每两年同意一次治理专业知识培训，不断提高科学治理水平。

5、制定年度工作打算和中、长期进展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。

（四）人力资源治理

1、医院有适宜的人力资源配置方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。

2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评判和岗位职务聘任制。

3、建立卫生专业技术人员岗前培训、连续教育和梯队建设制度并组织实施。

4、医技人员的学历和专业知识结构合理。

5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔制度。

6、落实奖惩制度。

（五）应急治理

1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾难事故等）应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾难事故的紧急医疗救援任务。

3、及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

（六）信息系统

1、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统差不多功能规范》的规定，满足医院治理和临床工作需要。

2、信息系统运行稳固、安全，可系统、准确收集、整理、分析和反馈有关医院治理和医疗质量操纵等信息，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

3、实行信息系统操作权限分级治理，保证网络安全，爱护患者隐私。

（七）财务与价格治理

1、贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，设置一个财务部门，统一规范财务治理，严格执行预算，加强内部审计，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论，按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

3、实行医院成本核算，降低运行成本。操纵医院负债率，保证国有资产安全。

4、建立医院奖金分配综合目标考核制度，实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直截了当挂钩。

5、按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。严禁在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、

比照项目收费和重复收费。

6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

7、实行医疗服务价格公示制度，向社会公布收费项目和标准，建立完善价格查询机制、费用清单机制，提高收费透亮度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。

8、费用结算方式便利。

（八）建设、设备和后勤保证治理

1、医院差不多建设符合规划要求，按国家法律、法规和相关规定组织实施。

2、建筑布局表达“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

3、水、电、气、物资供应等后勤保证满足医院运行需要。

4、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、修理、更新和应用分析制度，设备处于完好状态。

5、按照《大型医用设备配置与使用治理方法》的规定，配置使用甲乙类大型医疗设备。

6、为职员提供餐饮服务，为患者提供治疗饮食，满足患者治疗需要。

7、医疗废物和污水处理符合国家规定。

8、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。

二、医疗质量治理与连续改进