肌松药作用的监测
肌松药的临床应用和肌松监测0演示
单次肌颤搐刺激
缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 无法评价肌松残余。
四次成串刺激（TOF)
基本方法 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为50—70 mA
新斯的明拮抗时机
“金标准”更符合临床实用性 避免病人不必要的活动 减少其他麻醉药物的使用 地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用 改善病人苏醒后的感觉
新斯的明拮抗的必要性
加快肌力恢复，缩短PACU时间 增加外周化学感受器对CO2的敏感性 肌松监测临床使用不普遍
我们推荐：
在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗 当T1恢复到25％时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品
肌松药的历史
1516年，Peter Martyr d’Anghera 记载了箭毒。 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
神经肌肉兴奋的传递
潘库溴铵和派库溴铵
潘库溴铵和派库溴铵
术后发生肌松残余的比例很高，TOF<0.7 如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药
肌松监测)
强直刺激后计数(PTC)
定义：
观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单 刺激的强直后反应
特点：
能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于 单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度
双短强直刺激(DBS)
定义：
由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在 短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直 脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）
诱发反应记录的评价
非去极化神经肌肉阻滞
极度阻滞
对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药 后3~6min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物 的敏感性
深度阻滞
TOF无反应，但PTC有反应。 虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC 刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性
单刺激(SS)
定义：
0.1~1.0 H z，单次超强电刺激
特点：
频率依赖，频率>0.15H z后肌收缩效应会逐渐降低并 稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激 所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值
四个成串刺激(TOF)
定义：
间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔10~20s重复 一串
膈肌的肌松 起效时间通常比 拇收肌短，从肌 松中恢复也较外 周肌肉为快
肌松药的规范应用与拮抗及监测(NXPowerLite)
医学ppt
35
新斯的明拮抗剂量 标准剂量
※ 临床判断存在肌松药的残余作用，新斯的 明与阿托品的用量分别为0.04mg/kg、 0.02mg/kg，为减少分次给予新斯的明所致的复 杂作用，相当一部分学者将此标准剂量提高为 0.05mg/kg与0.025mg/kg
※我科研究结果
医学ppt
36
七、重视部分静脉全麻药对气道 保护功能的影响
40
100 保持 保持 衰减 TR>70
肌力基本正常
30
100 保持 保持 保持 TR>70
肌力正常
Biblioteka Baidu
医学ppt
53
强直刺激(Tetanic Stimulation)
基本方法：刺激频率为30、50、100或200Hz。 50Hz所产生的收缩力相当于自主收缩时的最大程度，超则 属非生理性，超强刺激电流为50～60mA，持续时间为5s
医学ppt
43
肌松(自动)监测仪基本结构
医学ppt
44
肌松监测方法尽可能全面，监测数据
电脑化处理，智能化，准确直观
优
与输液装置连接，作闭环反馈控制自
动给肌松药
点
向小型化发展，结构、人机连接尽量
简单、降低价格
医学ppt
45
神经刺激器
刺激运动神经，人为观测其支配部位的 肌肉收缩反应
肌松药的临床应用和肌松监测课件(PPT演示)
未来肌松监测技术将更加智能化，能够实现实时监测、自动反馈等 功能，提高监测的准确性和便捷性。
新型肌松药物的研发与应用
未来将有更多新型肌松药物问世，为临床提供更多更好的治疗选择， 同时推动肌松药的临床应用不断向前发展。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
肌松药适用于需要肌肉松弛的手术，如腹部手术、胸腔手术、颅脑手术等，以 及需要机械通气的重症患者。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、重症肌无力等患者应禁用或慎用肌松药。
常见肌松药物介绍
琥珀胆碱
琥珀胆碱是一种去极化肌松药，起效迅速，作用时间短，适用于短小 手术和气管插管等。
阿曲库铵
阿曲库铵是一种非去极化肌松药，起效较快，作用时间较长，适用于 较长时间手术和重症监护等。
家属沟通技巧
1 2 3
尊重家属知情权
医生应与家属保持密切沟通，及时告知患者的病 情、治疗方案及预后情况，确保家属充分了解并 配合治疗。
倾听家属意见和建议
医生应认真倾听家属的意见和建议，对于合理需 求应尽量满足，增强家属对治疗的信心和对医院 的信任度。
提供必要的指导和帮助
针对家属在照顾患者过程中遇到的问题和困难， 医生应提供必要的指导和帮助，如护理技巧、心 理调适方法等。
超声监测
利用超声技术观察肌肉形态和结构变化，评估肌松对肌肉的影响。
医学知识一术中肌松监测
1、受多种因素影 响如全麻深浅以及 中枢神经抑制药的 作用 2、要求病人清醒 合作 3、不能精确定量 或定性的评估肌松 药作用
肌松监测在临床应用的目的和意义
个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效； 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反
应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反
禁用或慎用新斯的明
• 哮喘 • 心律失常（尤其是传导阻滞） • 心脏术后或心肌缺血 • 机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞. • 孕妇
肌松监测存在的主要问题
• 呼吸肌 与非呼吸肌 对肌松药的敏感性不同 , 肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以 及作用时效有所区别。肌松阻滞深度为咽 喉肌 > 拇内收肌 > 膈肌，肌松起效时间上 膈肌和喉肌明显比拇内收肌短。
• 超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用。
肌松监测常用刺激及监测的位置
1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩
2、刺激面神经监测眼轮匝肌
肌松监测指标
1.单刺激（single twitch stimulation，SS） 2.强直刺激（tetanic stimulation, TS） 3.四个成串刺激（train of four , TOF） 4.强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post
05-肌松药及肌松监测-0410
恢 复 时 间
静脉滴注持续时间(min)
Belmont MR, Lien CA, Quessy S, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology. 1995;82:1139-1145.
1991年，杜什溴铵(doxacurium)
1994年研制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床 1999年，瑞库溴铵(rapacuronium), 2001年停用
肌松作用的机制
非去极化肌松药：
竞争性阻滞
去极化肌松药：
终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
其他肌松药的合成与应用
外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求 1980年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵(pipecuronium) 1982年，阿曲库铵(artacurium)独特的Hofmann降解 1988年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床 1989年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床
肌松监测概述
1．概述
现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中[1]。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要[2]。肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。
肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。
使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机；2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间；4.避免琥珀胆碱用量过多引起的Ⅱ相阻滞；5.节约肌松药用量；6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量；7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。2．肌松监测基本原理
生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。
肌松药监测和残余
➢阻滞浅:➢
➢Tmax
➢(mg/kg) ➢喉内收肌
➢拇内收肌
➢Vec ➢0.04
➢55%
➢89%
➢Vec ➢0.07
➢88%
➢100%
持续短：0.07mg/kg, 喉肌(23.3min),拇内收肌(40.3min)
2021/3/11
35
眼肌和拇内收肌对肌松药的反应
2021/3/11
36
膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应
喉肌（内收肌－环甲肌，外展肌－环杓后肌）
➢ ➢肌松药
➢ED50
➢ED95
➢喉肌/拇内收肌 ➢喉肌/拇内收肌
➢Rocuronium ➢1.52
➢2.21
➢Vecuronium ➢1.93
➢1.73
2021/3/11
34
➢喉肌 VS 拇内收肌比较（维库溴铵）
➢起效快：0.04mg/kg, 喉肌(3.3min),拇内收肌(5.7min)
50Hz,5s 1Hz
50Hz,5s 1Hz
去极化阻滞
注药 50Hz,5s
1Hz
50Hz,5s
50Hz,5s
1Hz
1Hz
无效应期PTC监测
2021/3/11
18
四个成串刺激（TOF）：
1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串长2 秒，串距12秒
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测
肌松药作用得监测
现代全麻包含了全身麻醉药,麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。肌松药得应用,对维持适当麻醉,避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件,增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用,已成为现代全麻得三要素之一。但就是多年来,临床评价肌松药得标准多以临床征象为主,如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验,因影响因素多,且很不精确,其实验结果评价肌松作用有很大局限性,故并不可靠、许多文献报道,可采用神经刺激器等进行肌松药得监测,有些可达定性,有些指标具有定量意义,对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。
一、全麻期间肌松监测得意义
(1)决定最佳得气管内导管插管时机。
(2)维持适当得肌松,保证对气管内插管得良好耐受,为术者提供松弛,安静得术野,保证手术各阶段顺利进行,尤其精细手术得进行。
(３)避免琥珀胆碱过量,并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物,可节省肌松药量。
(５)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。
(6)指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间。
(7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴别,确诊就是否存在肌松药得残余效应,及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用得监测方法
1。神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪,要求操作简单,轻便,安全可靠。脉冲宽度0。2—０、3ms,单相正弦波,电池使用时间长。理想得神经刺激器应为桓流,呈线性输出。输出电压3０0—400V,当皮肤阻抗为0—2.５千欧姆时,输出电流25-50mA,最大电流6０—８０mＡ。但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(＞2。５－5千欧姆),则输出电流减少,对刺激得反应降低,为克服上述缺点,神经刺激器应有电流指
【麻醉兵器库】肌松监测
【⿇醉兵器库】肌松监测
1942年，Harold Griffith发表了关于⿇醉中使⽤所提取的箭毒的研究结果。
神经肌⾁阻滞剂很快成为⿇醉医⽣的常规选择⽤药，临床中的⼤多数⼿术都需要神经肌⾁阻滞剂（以下简称肌松药）的帮助，在使⽤肌松药后我们常使⽤⼀些临床体征来判断肌⼒恢复情况。
临床体征：
（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；
（2）头能持续抬离枕头5 s以上；
（3）呼吸平稳、呼吸频率10～20次／分，最⼤吸⽓压≤-50 cm H2O；
（4）PETCO2和PaCO2≤45 mm Hg。
其实，除了临床体征以外，我们有更加确切和可靠的⽅法来评价神经肌⾁功能，那就是------肌松监测。
⽅法与原理
将⼀对氯化银ECG盘状电极或⽪下针状电极置于⼀条外周运动神经表⾯，利⽤外周神经刺激器传输⼀频率和幅度均可变的电流到电极上，然后观察该神经⽀配的肌⾁诱发的机械或电反应。
肌⾁对⼀个刺激的反应取决于被刺激所兴奋的肌纤维数⽬，如果刺激强度⾜够，则这根神经所⽀配的所有肌纤维都会兴奋，会激发出最⼤反应。给予肌松药后，肌⾁反应的降低与阻滞的肌纤维数⽬成正⽐。在刺激强度稳定时，反应降低的程度能代表神经肌⾁阻滞的程度。
不同模式的神经刺激
a、单刺激（single-twitch stimulation，SS）
b、四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）
c、强直刺激（titanic stimulation ，TS）
d、强直刺激后计数（post-tetanic count stimulation，PTC）
肌松药及肌松监测和拮抗
整理ppt
19
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)
－恢复可预测性优于维库溴铵(Ⅱ)
无论在成年 (18-64岁)还是老年 (≥65岁)患者中，赛 机宁®恢复时间的可 预测性均显著优于
维库溴铵。
(P < 0.001)
恢复时间：定义为从T12wk.baidu.com%到T4:T1比值≥0.8的平均时间
Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in
整理ppt
27
肌松监测仪的原理
+ 肌收缩的机械效应 + 肌收缩的电效应 + 肌收缩的加速度效应
方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩， 据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。
整理ppt
28
常用的NMT监测
单次肌颤搐刺激： + 测定起效时间，决定插管时机，T1<10% + 决定追加肌松药，腹部手术，T1<10％ + 决定肌松药拮抗时机，T1=25%
整理ppt
7
肌松药的临床应用
在麻醉中的主要应用 + 1.气管插管(intubation)
去极化肌松药--琥珀胆碱 非去极化肌松药--潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 + 2.肌松的术中维持 满足手术需要 + 3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病
肌松药的临床监测
a
7
• (7)其他遗传性肌病(如肌萎缩、家族性周期
性肌麻痹)，不宜应用任何肌松剂，所出现 的反应，没有把握。
• (8)多发性肌炎、皮肌炎、全身性红斑狼疮、
多发结节性动脉炎等，因对新斯的明出现 肌无力症状．故不宜应用非去极化肌松剂。
a
8
• (9)原发肌疾患，尤其家族中有恶性高热
病史的病人，禁用去极化肌松剂。
颤过后，为肌麻痹开始。
• 非去极化肌松剂作用起始的标志，为眼皮
无力上抬。
a
11
四、追加肌松剂的指征
• 术中要否追加非去极化肌松剂的主要指征，
是膈肌运动是否恢复(因此肌肌力最后麻痹 而最先恢复)。
a
12
• 主要体现于： • 手捏贮气囊，阻力增加。 • 膈肌抽动或术者感到腹肌发紧。 • 气道压不明原因的上升。 • 呼气末二氧化碳波形中，夹杂一小的波形。 • 作电刺激肌力测定，显示肌力恢复。
a
19
• 预注量与插管量注入之间的时间，一般在
4～5min，但有时因病情变化，不得不提前 诱导及提早给插管量的肌松药。这样就不 能在预注量达到最佳时机给插管量插管。 同样因某种原因延误诱导时间，使预注量 与气管插管量注入之间时间过长，也可失 去最佳时机。
a
20
（四）肌 松维持
• 根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，
肌松剂的应用和肌松监测改
TOF
非去极化肌松药的阻滞程度逐渐增强时， TOFR 逐渐变小，直至T4消失， TOFR变为零。阻滞再 进一步加深，T3、T2和T1依次消失，当T4消失时 约相当于单次刺激肌颤搐抑制75%，T3、T2和T1 消失，分别相当于单刺激时肌颤搐抑制80%、 90%和100%。
神经肌肉兴奋传递功能正常时 ：TOFR即 T4 / T1 接近1
TOF
正常的去极化阻滞不引起衰减，当肌颤搐被压抑 时，T4 / T1 比值始终>0.9或接近1.0
持续应用去极化肌松药其阻滞性质变成Ⅱ相阻滞， T4 / T1逐渐变小，当T4 / T1< 0.70时提示阻滞性 质已可能发生Ⅱ相阻滞；当T4 / T1≤0.5时阻滞性 质已肯定演变为Ⅱ相阻滞
可能会产生难于预测的部分拮抗非去极化肌松药作用后， 出现短暂肌松作用，甚至会出现II相阻滞。
两种非去极化肌松剂先后使用时的相互作用1
临床现象－ 为调整某种肌松剂的作用时间而换用另一种 肌松剂 两种非去极化肌松药先后使用时，后用肌松药的作用时效 受先用肌松药特征的影响。先用长、中时效的肌松药，再 给予中、短时效肌松药，后者的临床作用时间会延长。
肌电图法
加速度法
测量肌肉收缩过程 测量肌肉收缩产生
的电流变化
的加速度变化
较肌机械图法设置 简便，信号强，稳
简单
定可靠
技术复杂；
肌松药和肌松监测培训课件
prolonged infusions of cisatracurium or rocuroniu肌m松u药sin和g 肌eit松he监r i测soflurane or propofol-based
21
coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －恢复时间可预测
代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)无肌松作用 一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关 肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给 药时间影响 对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好
110 ~ 200 4~7
18 ~ 27
—
16
— 80
肌松药和肌松监测
18
闻大翔, 欧阳葆怡， 杭燕南主编. 肌肉松弛药. 上海: 世界图书出版公司., 2007, 36-39
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵)－主要药代学参数 青年vs.老年(Ⅰ)
年龄（岁） 初始分布容积（ml/kg） 稳态分布容积（ml/kg） 清除率（ml·kg-1·min-1）
13
琥珀胆碱(Succinylcholine)
优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛
升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肌松药作用得监测
现代全麻包含了全身麻醉药,麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。肌松药得应用,对维持适当麻醉,避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件,增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用,已成为现代全麻得三要素之一。但就是多年来,临床评价肌松药得标准多以临床征象为主,如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验,因影响因素多,且很不精确,其实验结果评价肌松作用有很大局限性,故并不可靠、许多文献报道,可采用神经刺激器等进行肌松药得监测,有些可达定性,有些指标具有定量意义,对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。
一、全麻期间肌松监测得意义
(1)决定最佳得气管内导管插管时机。
(2)维持适当得肌松,保证对气管内插管得良好耐受,为术者提供松弛,安静得术野,保证手术各阶段顺利进行,尤其精细手术得进行。
(３)避免琥珀胆碱过量,并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物,可节省肌松药量。
(５)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。
(6)指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间。
(7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴别,确诊就是否存在肌松药得残余效应,及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用得监测方法
1。神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪,要求操作简单,轻便,安全可靠。脉冲宽度0。2—０、3ms,单相正弦波,电池使用时间长。理想得神经刺激器应为桓流,呈线性输出。输出电压3０0—400V,当皮肤阻抗为0—2.５千欧姆时,输出电流25-50mA,最大电流6０—８０mＡ。但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(＞2。５－5千欧姆),则输出电流减少,对刺激得反应降低,为克服上述缺点,神经刺激器应有电流指示及低电流报警,避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cｍ尺侧屈腕肌桡侧,近端电极置于远端电极近侧2－３cm处。对尺神经刺激,产生拇指内收与余四指屈曲,凭视觉与触觉估计肌松程度。此方法系客观指标,主观评价得方法。
2、加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律,即力等于质量与加速度得乘积,公式为ｆ=mａ,因质量不变,力得变化与加速度呈正比,即加速度可反映力得变化、测定时将微型加速度换能器,固定于拇指端腹侧,将刺激电极置于尺神经体表处,
刺激方法与神经刺激器相同,技术要求恒流6０mA,阻抗小于5千欧姆,脉冲信号4。２-4、3ｍs。当尺神经受刺激后,拇指移位换能器转换为电信号,输入加速度仪进行分析,可自动显示各项参考数并有图像与数据,以及趋向与打印、加速度仪监测神经肌肉功能得精确度与机械测定相似。而且换能器不易受外界影响,操作简单、方便,就是可用于临床及临床科研工作得极好工具、
3、肌机械图(MＭG) 对腕部尺神经行超强刺激,用力移位换能器能测定拇收肌或外展小拇肌产生得收缩力,转换成电信号,经放大后显示在荧光屏上或打印记录。为测量准确并重复性后,需加一定得前负荷(５0-３００g),以使肌肉在收缩前处于等长状态。若前负荷低或没有前负荷、均可使肌肉产生得收缩力降低,影响测定得准确性、该方法主要用于临床研究。
4。肌电图(ＭEG) 诱发MEG就是观察与记录肌肉得复合动作电位,评定相应肌电反应。电极可放在手部、腕部、前额或足底、但以刺激之神经为主,测定反应振幅与肌电活动得积分,代表运动单位肌电反应得总与。MEＧ主要用于科研与教学。测定肌电部位相对较多,准确性虽高,但不及肌机械图、因MEG测定得不就是肌肉产生得收缩力,而就是产生收缩力之前得电活动,可用于婴幼儿。
三、电刺激得类型与方式
1、单次颤搐刺激(sｉnｇle twiｃh stiｍulａｔｉon) 刺激频率0.１－1Hz,刺激时间０。2ms,一般每隔10秒刺激一次,也可每秒刺激一次,以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。刺激频率越快,肌肉收缩幅度降低越明显,储存得乙酰胆碱消耗也越快。衰减与频率呈正比、单次颤搐刺激需在用肌松药测定反应对照值,用药后得测定值以对照值得百分比来表示神经肌肉功能得阻滞程度。其优点就是简单,可用于清醒病人,并可作重复测试。缺点就是敏感性差,终板胆碱能受体有7５%－８0％被阻滞时,颤搐反应才开始降低,９0％受体被阻滞时才完全消失。故单次颤搐刺激恢复到对照值水平时、仍有可能存在非去极化肌松药得残余作用。
2。四个成串刺激(traｉn of four sｔｉmulａｔion,TOF)TOＦ又称连续4次刺激,频率2Hz,每次0。5ｍs得四个超强刺激,波宽0。2－0。3ms。,每组刺激为２秒,两个刺激之间相隔12秒,以免影响4次颤搐刺激得幅度。在给肌松药之前先测定对照值,４次反应颤搐幅度相同,即TOF(T4／T1)=1.0。用非去极化肌松药与琥珀胆碱引起II相阻滞时,出现颤搐幅度降低,第四次颤搐反应(T4)首先发生衰减,第一次颤搐反应(T1)最后发生衰减,根据TOF比值,判断神经肌肉接头部位功能阻滞类型与深度。T4消失表明阻滞程度达75％,T3与T4消失阻滞程度分别达到８0％与90％,最后T1消失,表明阻滞达1０0%程度。如4次颤搐都存在则表面阻滞程
度不足75％,去极化肌松药阻滞时,使4次颤搐反应幅度同时降低,但不发生顺序衰减,如剂量过大,可发生II相阻滞,T４／T１比值小于５０％并有强直后增强现象、TOＦ就是临床应用最广泛得刺激方式,可在清醒时取得对照值、即使没有对照值,也可直接读数,同样有临床指导意义。
３、强直刺徽(ｔetanｉc sｔimulatiｏn) 当刺激频率增加时,肌肉可发生强直收缩,目前临床上采用50Hz持续５秒得强直刺激。其所诱发得肌肉收缩力量相当于人类自主用最大力量所能达到得肌肉收缩强度、大于５０Ｈz则肌肉不能迅速作出反应,非去极化阻滞及琥珀胆碱引起II相阻滞时,强直刺激开始,神经未梢释放大量乙酰胆碱诚,神经肌肉功能阻滞被部分拮抗,肌肉收缩反应增强,出现衰减现象(faｄe)、衰减程度取决于神经肌肉功能阻滞得深度,刺激频率与次数。停止强直刺激后,乙酰胆碱得合成量增多,颤搐反应增强,称强直后增强(post-t ｉtaｎicｐoｔentiation)。但在部分非去极化阻滞时,应用强直刺激后,因乙酞胆碱得合成与消除率加快,肌颤搐幅度可增强一倍以上,即谓强直后易化(ｐoｓt—titanic fａcｉlｉtation,PTF)现象、
4。强制刺激后计数(post－ｔｉtanｉc ｃount ｓtimulatiｏm ,PTC) 当肌松药作用使T ＯＦ与单次颤搐刺激反应完全消失时,在此无反应期间,先给1Hz单次颤搐刺激,然后用5０H ｚ强宜刺激5秒,3秒后用1Ｈz单次刺激16次、记录强直刺激后单次颤搐刺激反应得次数,称PＴCｏPＴＣ与T1开始出现时间之间得相关性很好,就是较深度肌松得良好指标,并可预计神经肌肉收缩功能开始恢复得时间。
5、双爆发刺激(double buｒst ｓtimulaｔｉoｎ,DＢS)连续2组0、２ｍｓ与频率50Hz得强直刺激,每两次间隔20mｓ,两组强直刺激间相隔750ms,称DＤS。如两次短阵强直刺激有3个脉冲,则称谓DBＳ３、3。但也有学者研究ＤＢＳ３、2及ＤBＳ４、3。ＤBS得衰减与ＴOF得比值密切相关,应用DBS可在较深肌松条件下评价神经肌肉传递功能得状况。临床上应用ＤBS还可用于没有记录装置时能更敏感地用拇指感觉神经肌肉传递功能得恢复程度。
四、肌松药作用监测得临床意义
可指示肌肉松弛程度。判断肌松恢复过程。监测非去极化肌松药阻滞与恢复过程、主要应用TOF监测,一般从注药到ＴＯF完全消失为起效时间,ＴOＦ消失期间为无反应期,T1消失为中度阻滞,注药到T4出现为T1高度2５%恢复,T1高度25%—75%得时间为恢复率或称恢复指数,TOF仅有一次反应为90%－95%阻滞。ＴOF四次反应都出现,指示神经肌肉传递功能60％－95%恢复。在没有记录得情况下,目测或用拇指感觉不能精确地估计起