55中国晕厥诊断与治疗专家共识_2015
晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。
参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。
该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。
起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。
（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。
获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。
晕厥诊断与鉴别诊断ppt课件【55页】
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发生机制与临床表现
一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）
发作期：意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱， 面色苍白、大汗、瞳孔散大，持续数秒。意识丧失 期可有异常动作，主要是强直或角弓反张。
发作后：可见遗留的紧张、头晕、头痛、苍白、出 汗及便意感。发作后模糊状态伴定向力障碍和易激 惹可非常短（＜30秒）或者缺如。
二、体格检查
倾斜试验：没有心脏病或神经系统疾病而 复发性晕厥的年轻患者首选。
颈动脉窦按摩：没有心脏病或神经系统疾 病而复发性晕厥老年患者首选。但头颈部转 动时发生晕厥的患者，不被推荐。
对于有自主神经功能障碍或神经系统疾病 体征的患者，需明确其具体病因。
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晕厥的诊断
三、辅助检查
1. 心电图、24小时动态心电图、心电监护、 超声心动图：
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发生机制与临床表现
三、脑血管性晕厥
1.基底动脉供血不足：
通常发生于60岁以后，复视、眩晕、吞咽困难、 构音障碍、各种感觉和运动症状、跌倒发作和枕部 头痛等综合征提示弥漫性脑干缺血。典型发作起病 突然，时间短暂（数秒钟至数分钟），但如出现意 识丧失，恢复时间较长（30-60分钟或更长），不 伴脑干缺血的其他症状极少由于基底动脉供血不足 引起。
6.夹层性主动脉瘤： 5%-10%的急性主动脉夹层患者单独表
现为晕厥。15%主动脉夹层为无痛性。
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发生机制与临床表现
二、心血管性晕厥
7.肺动脉高压或肺栓塞
晕厥，常为用力性，可呈现肺动脉高压 症状，有用力后呼吸困难史，血气分析显示 低氧血症，甚至在休息时。
20%的大面积肺栓塞患者以晕厥起病。 常有胸痛及呼吸困难主诉，常伴有低血压、 心动过速、呼吸急促和动脉低氧血症。
2018晕厥诊断与治疗中国专家共识
（二）晕厥的
分类
反射性晕厥（神经 OH及直立不耐
介导）（NMS）
受综合征
心源性晕厥
1.血管迷走性晕厥：
1.药物：最常见
1、心律失常：
直立位：站立位出现，坐 血管舒张剂，利尿剂， 心动过缓：窦房结功能障
位不常发生
抗抑郁药物
情绪性：恐惧疼痛（躯体 2.血容量不足：
或内腔）、器械、晕血 出血、腹泻、呕吐
既往病史 体格检查
心电图
高危因素
低危因素
新进出现的胸部不适，呼吸困难， 典型的反射性晕厥的前驱症状；
腹痛头痛；
不愉快的视觉、声音、气味、
站立时晕厥；
疼痛刺激后；
用力或卧位时晕厥；
长时间站立或拥挤、炎热环境；
突然出现心悸后晕厥；
用餐时或餐后、咳嗽、排便、
年轻时不明原因猝死的家族史 排尿诱发；
卧位变立位
• 可疑阳性：无症状 性血压下降，与基 线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或 DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压 降至90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕 厥的重要检查
• 分为血管减压 型、心脏抑制 型或混合型。
• 心脏抑制型的 反应对临床心 脏停搏导致的 晕厥具有高度 预测价值
基于危险分层和发病机制的晕 厥治疗策略
晕厥的评估
反射性和直立不 耐受
不可预 测或 高频率 可以特 异性治 疗或等 待心电 监测结 果在做
治疗
可预 测或 高频 率
患者教 育，避 免引起 晕厥的 诱因
心源性
心律失 常
心律失 常的具 体治疗
器质性 心肺疾
病
治疗心肺 疾病
具有SCD高风险的 不明原因晕厥（冠
2015年厥证(晕厥)诊疗方案
厥证（晕厥）诊疗方案一、概念：厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能逐渐苏醒的一类病症。
现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注不足或缺氧而发生短暂意识丧失的一种临床综合征。
常突然发作，因肌力消失而倒地，但意识丧失时间短、迅速苏醒和少有后遗症。
根据意识丧失的时间和深度，可分为：（1）晕厥样感觉：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆(presyncope)。
（2）真性晕厥：常由晕厥样感觉发展而来，意识丧失数秒到数分钟。
（3）惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。
二、病因引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。
1、心源性晕厥（1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等。
（2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物阻塞房室瓣口等。
（3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。
（4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能异常等。
（5）急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂、特发性心包炎等。
2、血管反射性晕厥（1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。
（2）直立性性低血压性晕厥：疾病性（脊髓痨等）药物性、特发性等。
（3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。
（4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。
3、血源性晕厥（1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等）、药物性（胰岛素等）。
2015年晕厥诊断与治疗中国专家共识
医脉通综合2015-01-14发表评论(8人参与)分享晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
2006年“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。
参照2009ESC和2011加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，刘文玲、胡大一、郭继鸿、马长生等国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）》，全文发表于《中华内科杂志》。
该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。
起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。
（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
晕厥的诊断与治疗中国专家共识(2018)
晕厥的分类
1、神经介导的反射性晕厥：是由交感或 迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/ 或心动过缓造成的晕厥。年轻人的血管 迷走性晕厥（VVS）常规为典型、单纯的 VVS。老年人出现反射性晕厥常伴有心血 管或神经系统异常，表现为直立位或餐 后低血压。
晕厥的分类
2、OH（直立不耐受综合征）直立不耐受综合征：当 自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节 功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和 下肢血管，造成回心血量减少，心输出量下降、血压 明显降低，又称直立不耐受综合征。
辅助检查
1、颈动脉窦按摩：有助于诊断颈动脉窦性高 敏和颈动脉窦性综合征，适用于>40岁不明原 因晕厥患者。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏 >3S和/或收缩压下降>50mmHg时，为阳性结 果，可诊断为颈动脉窦高敏，当伴有晕厥时符 合反射性晕厥则诊断为颈动脉窦综合征。检查 时分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动 脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断。有 颈动脉狭窄者禁止用该方法，有诱发卒中风险。
诊断
2、情境性晕厥：与特定动作有关，如咳嗽、 大笑、吞咽或排便、排尿、运动后、吹奏管乐 器等。
3、颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动 作、局中肿瘤、剃须。衣领过紧等可造 成颈动 脉窦受压。
4、不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特 征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床 表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心 脏病。
及早评估和治 疗
辅助检查 随后治疗
低风险 单次或少见复发
教育解释 无需进一步评估
晕厥的评估与危险分层 鉴别诊断
1、癫痫 2、PPS或假性昏迷：每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频
2018晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识
指南与共识
一、分类与病理生理 二、初步评估与危险
分层 三、辅助检查与诊断
四、治疗
（一）晕厥的定义
（一）晕厥的定义
晕厥定义：指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失。 （transient loss of consciousness，TLOC）。
晕厥特点：发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
无前驱症状和/或无明显诱因和/或
3、心肺和大血管疾病：
表现不典型
肺栓塞，急性主动脉夹层，肺动脉
高压
指南与共识
一、分类与病理生理 二、初步评估与危险分层 三、辅助检查与诊断 四、治疗
• 细化初始评估流程 • 细化了危险分层
细化初始评估流程
TLOC的初步评估：首先明确事件是否为短暂意识丧失
Q1:该病例是TLOC吗?
Q2:如果是TLOC，是否 为晕厥?
Q3:如果怀疑晕厥，病因 诊断明确吗?
Q4:有提示发生心血管事 件或者有死亡风险吗？
细化初始评估流程
筛选可能患有TLOC的患者
TLOC存在吗 （询问病史）
无TLOC 根据需要进行处理
晕厥
初始评估 病史、体查、ECG、立卧位血压
诊断明确或高度可能 开始治疗
原因不明确 危险分层
• 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降 ≥10 mmHg ，或收缩压降至 90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕厥的重要检查 • 分为血管减压型、心脏抑制
型或混合型。 • 心脏抑制型的反应对临床心
脏停搏导致的晕厥具有高度 预测价值 • 而血管减压型、混合型甚至 阴性反应都不能排除心脏停 搏导致的晕厥。
中国晕厥诊断与治疗专家共识(全文)
中国晕厥诊断与治疗专家共识（全文）目录：一、晕厥的概念二、晕厥的分类三、晕厥的预后及危险分层晕厥的死亡率与危险分层晕厥的复发率四、晕厥的诊断晕厥的诊断流程晕厥的初步评估晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释前言晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。
临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。
晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。
中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003年ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。
本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法一.晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。
晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。
中国晕厥诊断与治疗专家共识
适应证(2)
6． 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉 窦按摩。 7． 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心 动图和运动试验。 8． 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出 相应诊断。 9． 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病， 应该进行精神疾病评估。 10． 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG 或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作 引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。
倾斜试验阳性反应的分类
1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低 于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的 心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A 型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于 40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心 率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过 3秒，血 压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。
基于初步评估的诊断标准（I类）
1．典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、
吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。 2．条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的 晕厥。 3．直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压，测量3 分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间。如果 患者在此间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩压。不 管是否出现症状，收缩压降低≥20㎜Hg或收缩压降低到 90㎜Hg以 下定义为直立性低血压。 4． 心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血（有或 无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。
晕厥专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）中华心血管病杂志编辑委员会中国生物医学工程学会心律分会中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会中国老年保健医学研究会晕厥分会中国医药生物技术协会心电学技术分会中华心血管病杂志, 2019,47(2) : 96-107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.02.006 针对晕厥的诊断与治疗，自2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》[1]发布之后，国际上先后发表了2015年美国心律学会的《关于体位性心动过速综合征及不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》[2]、2016年《晕厥的急诊处理国际专家共识》[3]、2017年《美国晕厥诊断与处理指南》[4]和《2018年欧洲心脏病学学会（ESC）晕厥的诊断与处理指南》[5]。
为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，由中华心血管病杂志编辑委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等组织国内相关领域专家参照上述文件，并综合近4年来国内发表的文献，对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行更新，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
一、分类与病理生理（一）定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。
晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。
晕厥的人群患病率很高，美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5‰，其中1/10的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥[6]。
眩晕诊治专家共识
目录
• 眩晕概述与流行病学 • 眩晕发病机制及病理生理 • 临床表现与诊断依据 • 鉴别诊断思路与误区提示 • 治疗原则及方法论述 • 预后评估及随访管理建议
01 眩晕概述与流行病学
眩晕定义及分类
眩晕定义
眩晕是一种运动性或位置性错觉 ，造成人与周围环境空间关系在 大脑皮质中反应失真，产生旋转 、倾倒及起伏等感觉。
听力学检查
如纯音测听、声导抗等， 有助于明确听力损失程 度和性质，对于耳源性 眩晕的诊断有重要意义。
血液学检查
如血常规、血糖、血脂 等，有助于排除全身性 疾病引起的眩晕。
04 鉴别诊断思路与误区提示
类似疾病鉴别要点
01
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）
表现为短暂、与头位变动相关的眩晕发作，常伴有特征性眼震。
02
前庭神经炎
突发眩晕，多伴恶心、呕吐等自主神经症状，无耳鸣、耳聋等耳蜗症状，
多有感冒等诱因。
03
梅尼埃病
反复发作的眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感，眩晕常持续20分
钟至12小时。
误诊原因分析
病史采集不全面
未详细询问患者眩晕发作的特点、伴 随症状及既往病史等。
体格检查不仔细
辅助检查选择不当
未根据患者病情选择合适的辅助检查， 如前庭功能检查、影像学检查等。
确定治疗方案
根据最终诊断结果，确定治疗方案，并进行相应的治疗 。
05 治疗原则及方法论述
药物治疗策略
01
02
03
04
对症治疗药物
包括抗眩晕药、止吐药、镇静 剂等，用于缓解急性眩晕发作
时的症状。
改善内耳循环药物
如银杏叶提取物、倍他司汀等 ，可改善内耳血液循环，减轻
非心原性晕厥康复中国专家共识(2023)要点
1的原性晕厥康复中国专家共识(2023)要点摘要近年来尽管在晕厥的诊断与治疗方面取得了长足进展，但在晕厥的治疗方面尚存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。
相关治疗药物效果不理想，且副作用较大，亟需探索新的治疗方法。
晕厥的康复治疗可能是解决上述间题的方法，包括患者的健康教育、生活方式改善肢体反压力动作、倾斜训练及循序渐进的有氧运动等。
中国老年保健医学研究会晕厥分会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会组织国内相关专家、参考国外相关文献及研究进展，制定此共识，希望有助千改善国内对非心原性晕厥康复治疗的认识和普及。
晕厥指由于脑灌注不足引起的短暂意识丧失，其特征为发生迅速、持续时间短且能自行完全恢复。
晕厥发作时，患者因肌张力降低，大都不能维持正常体位而跌倒。
晕厥分为心原性晕厥和非心原性晕厥，后者包括神经介导的反射性晕厥和直立性低血压，神经介导的反射性晕厥主要类型是血管迷走性晕厥。
体位性心动过速尽管较少引起晕厥，但在发生机制和处理方面与血管迷走性晕厥有许多相似之处，可一并考虑。
晕厥是临床常见病症，严重影响个人、家庭和社会。
及时、正确的诊断以及安全、有效的治疗对千晕厥患者来说至关重要。
近年来尽管在晕厥的诊断与治疗上取得了长足进展，但在晕厥治疗方面尚存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。
相关治疗药物效果不理想，且副作用较大，因此在国际各晕厥指南中基本均为b类推荐。
晕厥的类推荐治疗方法主要为患者教育、生活方式改善。
非心原性晕厥虽然不是死亡率升高的直接原因，但可能对患者的日常生活有极大的危害，包括跌倒导致受伤和引发患者恐贝晕厥康复治疗可能是解决上述问题的方法。
心原性晕厥的康复属千心脏康复的范畴，目前已十分成熟，广泛开展。
非心原性晕厥的康复处千探索阶段，当前的治疗主要是健康教育和生活方式改善，在康复方面较为欠缺。
1非心原性晕厥康复治疗现状、作用机制和国际观点1.1非心原性晕厥康复治疗现状1.11倾斜训练和有氧运动对千非心原性晕厥的康复治疗，目前已有少数小规模研究报道。
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患者少见。
反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T． LOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，
且相关病史也不及年轻人群可靠。
（三）危险分层
当初步评估后尚无 法明确晕厥原因时 ，应立即对患者的
主要心血管事件及
心源性猝死的风险 进行评估。 风险分层的流程见 图。
不明原因晕厥的危险分层
高危 中危 低危
倾斜试验适应证
倾斜试验诊断价值
I级 1．无器质性心脏病的患者，当诱发出自发性晕厥时 倾斜试验可以作为诊断方法，无须做进一步检查 倾斜试验诊断价值 。 2．有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所 致的神经反射性晕厥之前应首先排除心律失常或 其他心源性晕厥。 II级： 除诱发晕厥外倾斜试验异常反应的其他临床意义 尚不清楚。
晕厥是一种“流行病”
• 1/3的美国人在一生中经历≥ 1次晕厥 • 每年美国>1 百万患者
(ICD-9-CM 780.2; 1997)
• 在急诊室就诊病人中比例为3% • 在住院病人中比例为1-6% • 每年花费>30亿美元
National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002
2014中国晕厥诊断与治疗 专家共识解读
瑞安市中医院心内科 许益业
本共识主要参照ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国内 本领域的专家集体编写而成, 旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件, 帮助 临床医生确立晕厥诊断, 制定恰当的治疗方案。
晕厥的流行病学
• 与急性冠脉综合征一致 • • • • • • • • •
的胸痛 充血性心衰的表现 中/重度瓣膜病 室性心律失常病史 心电图或心脏监测提示 缺血 QTc延长 (>500 msec) 三分支阻滞或停搏2-3 秒 持续性窦缓：心率 40-60 次 /分 房颤和无症状非持续室 速 心脏植入装置功能异常 (起搏器或ICD)
颈动脉窦按摩（CSM）
大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查
按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 S 和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦 高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为 颈动脉窦性晕厥(CSS)。 整个过程持续心率和血压监测。
颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以 免引起脑栓塞。
神经评估
???
神经介导性晕厥的治疗
神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免
诱发因素
对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗 对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没 有一种药物的长期疗效得到明确证实
基础治疗
避免诱发因素
药物及物理治疗效果差且难以持久
疗法及药物 缺点
可疑为癫痫的患者 考虑晕厥为ANF（自主神经功能障碍 ）所致 CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI 。要在神经系统评估的基础上进行 神经血管检查：没有研究表明颈部多 普勒检查对典型晕厥有诊断价值。 注意“锁骨下窃血”综合症
五 治疗原则
延长生命，防止躯 体损伤，预防复发
倾斜试验阳性反应的分类
倾斜试验适应证
I级 1． 从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复 发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病 但已经排除心源性晕厥的患者。 2． 临床上提示可能为反射性晕厥的患者。 II级 1． 了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。 2． 鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。 3． 评估不明原因反复晕倒的患者 4． 评估反复先兆晕厥或头晕
晕厥为常见的临床症状之一
<18岁 军人(17-46岁）
40-59岁＊ >70岁＊
＊10年间晕厥发生率
男：16%
女：19%
晕厥严重影响病人生活质量
100% 80% 60% 40% 20% 0%
不安/忧虑 严重影响 日常生活 限制驾驶 影响就业0.73源自0.71 0.6 0.37
1Linzer.J 2Linzer.J
慢性心律失常导致的晕厥
缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏 治疗
晕厥的治疗原则
主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量
晕厥的治疗
• 心动过缓: 起搏治疗 • 室上速: 消融, 药物, 器械 • 室速: ICD, 药物, 消融 • 血管迷走性(神经介导) 晕厥
体位性低血压及直立不耐受综合征
1发生在起立动作后 2晕厥时记录到血压降低 3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药 的应用病史 4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等 5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足
心律失常性晕厥
窦房结功能异常 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综 合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右 室心肌病等） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常
Shen, Circ 2004
短期危险因素
1 近期(7～30 d)有 危及生命风险者应住 院诊治或观察。 2 具备一个主要危险 因素者应紧急(2周内 )心脏评估， 3 具备一个或多个次 要危险因素者也应考 虑紧急心脏评估。
四 辅助检查
直立位评价（卧立位试验）
可疑体位性低血压，平卧和 站立3 min后测量上臂血压 阳性：症状性血压下降，与 基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下
年龄 ≥ 50岁，有以下既往 年龄 < 50岁，无以下病 史 史 • 冠心病 • 心血管疾病 • 心肌梗死 • 症状符合神经反射介 导或血管迷走性晕厥 • 充血性心衰 • 心肌病经药物治疗无活动 • 心血管检查正常 性症状 • 正常心电图 • 束支阻滞或Q波无心电图 急性演变 • 早发家族史 (<50岁), 不 明原因猝死 • 症状不符合神经反射介导 或血管迷走性晕厥 • 心脏植入装置无功能异常 的证据 • 医生判断怀疑心源性可能
器质性心脏病或心肺疾患引起晕厥
梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压
血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕 厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。 体位性低血压致晕厥多见于老年人，<40岁的
(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度 房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊 断。
心脏导管检查
对于可疑心肌缺血或梗 死的患者应行冠状动脉 造影，除外心肌缺血导 致的心律失常
精神心理评价
适应证：怀疑为心理性假性 晕厥的一过性意识丧失患者 应进行心理评估。 诊断标准：倾斜试验同时记 录脑电图和录像监测可用于 诊断假性晕厥或假性癫痫。
Clin Epidemiol, 1991. Gen Int Med, 1994.
一、晕厥的定义
• 一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识
丧失状态(T-LOC)， •特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复 •容误诊为晕厥的临床状态：昏迷、癫痫、 TIA、低血糖、过度换气综合征等
二、晕厥的分类
1.神经介导的反射性晕厥
病因和机制评估决 定最终治疗方案。 针对病因隐形特异 治疗和预防。
病因不明，根据危 险分层进行合适的 治疗
谁来进行晕厥的治疗?
家庭及全科医生
没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科
急诊
Entry Points
神内
多学科治疗 ‘单元’ (SMU) 可能有用
–ESC 指南提倡
大内科
心内
晕厥: 何时住院治疗？
盐制剂扩张循环血容量
倾斜床脱敏治疗
呕吐，高血压
难以控制
Beta受体阻抗剂
可能加重晕厥导致
慢性心律失常
起搏器治疗
ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS
反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严
重外伤及意外伴年龄大于40岁者
血管迷走反射的生理表现: 混合型
Baseline BP 136/67 mmHg HR = 115 bpm 基线 倾斜 BP 54/30 mmHg HR = 39 bpm 血管迷走反射 BP 47/29 mmHg PCL = 700 msec A-V 起搏周长 = 700 ms
直立位评价（直立倾斜试验）
诊断反射性晕厥的重要检查 分为血管减压型、心脏抑制 型或混合型。 心脏抑制型的反应对临床心 脏停搏导致的晕厥具有高度 预测价值 而血管减压型、混合型甚至 阴性反应都不能排除心脏停 搏导致的晕厥。
倾斜试验推荐方法
(1) 倾斜试验前无输液者卧位至少 5分钟，有输液者 至少20分钟； (2)倾斜角度600~700； (3)被动倾斜时间20~45分钟； (4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺 素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验 时间为15~20分钟； (5)异丙肾上腺素的剂量1~3μ g/min，使平均心率增 加20%~25%，用药时不必将患者放回仰卧位； (6) 直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为 400μ g ； (7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药， 晕厥发作为试验阳性。
晕厥原因及分类
心律失常性晕厥常见心电图表现
清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S 莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间 期综合征、Brugada综合征等。