护理不良事件管理
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度
引言：
护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者安全相关的错误、疏忽和病害，严重影响患者的健康。建立一个完善的护理不良事件报告及管理制度，对于提高护理质量、保障患者安全和提升医疗机构整体素质具有重要意义。本文将详细介绍护理不良事件报告及管理制度的相关要点。
一、护理不良事件报告制度
1.事件范围：
2.事件类型：
3.报告流程：
4.报告要求：
二、护理不良事件管理制度
1.责任分工：
2.立案调查：
对于严重的护理不良事件，应立即进行调查，确定责任人，确保事件的全面、客观、公正的查清。
3.处罚措施：
4.学习总结：
每一个护理不良事件都是一个宝贵的教训，护理不良事件管理制度应鼓励医护人员进行总结分析，及时发布错误警示，促进全员学习和进步。
5.改进措施：
三、护理不良事件报告及管理制度存在的问题和对策
1.护士报告意识不强：
一些护士对于护理不良事件的报告没有足够的意识，认为护理不良事
件只是个别个人的问题。
对策：加强护理人员的报告培训和认识教育，提高对于护理不良事件
的敏感性和意识。
2.责任追究不力：
一些机构对于护理不良事件中责任人的追究不力，导致责任无法明确，同样的错误仍然会发生。
对策：建立严格的责任追究机制，确保责任人不能逃避追责，同时加
强对业务能力的评估和监督。
3.学习总结不到位：
一些护理不良事件没有进行及时的总结和教训发布，导致全员无法吸
取经验教训，类似事件还会再次发生。
对策：建立健全的教育培训机制，及时发布错误警示，对所有人员进
行教育和培训，提高整体水平。
结论：
护理不良事件报告及管理制度对于保障患者安全、提高护理质量和提
护理不良事件管理制度三篇
护理不良事件管理制度三篇
篇一：护理不良事件管理制度
一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度
（一）护理不良事件报告制度
1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序
（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。护理部于抢
救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格
护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
护理不良事件管理制度(精选篇)
护理不良事件管理制度(精选篇)
一、目的
为加强护理安全管理，提高护理质量，预防和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于本院所有护理人员及与护理工作相关的部门和人员。
三、不良事件定义
本制度所称护理不良事件，是指在护理过程中，因护理人员操作不当、护理管理不善、医疗设备故障、药品问题等原因，导致患者受到伤害的事件。
四、不良事件报告
1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生护理不良事件，应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2.护理人员应主动、及时、准确地报告护理不良事件，不得隐瞒、谎报或迟报。
3.报告护理不良事件时，应详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、具体情况及采取的措施等。
五、不良事件调查
1.护理部接到不良事件报告后，应立即组织人员进行调查，了解事件发生的原因、经过和结果。
2.调查过程中，应认真查阅相关资料，访谈涉及人员，客观、公正地分析事件发生的原因和责任。
3.对于重大不良事件，护理部应邀请医务科、院领导等相关部门共同参与调查。
六、不良事件处理
1.根据调查结果，对不良事件进行分类处理。能够立即改进的，要及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
2.对不良事件的处理结果，应进行跟踪监控，确保整改措施得到有效执行。
3.对于涉及护理人员违规行为的事件，应按照医院相关规定进行处理。
护理不良事件管理制度及报告制度
护理不良事件管理制度及报告制度护理不良事件管理制度是指医疗机构建立和完善护理不良事件的报告、调查、处理和评估制度，以及相关的预防和改进措施。其目的是及时发现、报告和处理护理不良事件，防止类似事件的再次发生，保障患者的安全和权益。
护理不良事件管理制度的主要内容包括以下几个方面：
1. 报告制度：明确了护理不良事件的报告程序、渠道和要求。医疗机构应当建立匿名、公开的举报渠道，鼓励所有工作人员发现护理不良事件及时报告。
2. 调查制度：对报告的护理不良事件进行全面、客观的调查。调查团队应包括专业人员和行政人员，对事件的原因进行分析，并制定相应的处理措施。
3. 处理制度：根据调查结果，对相关责任人采取相应的纪律和行政处分，对受到伤害的患者给予合理的赔偿和补偿。
4. 评估制度：对处理后的护理不良事件进行评估，总结经验教训，推动医疗质量的提升和安全管理的完善。
另外，医疗机构还应当建立护理不良事件的预防和改进制度，包括定期开展护理质量评估和培训，加强护理质量管理和风险管理，提高医护人员的意识和能力，减少护理不良事件的发生。
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护理不良事件管理
06
CATALOGUE
总结与展望
工作成果回顾
护理不良事件监测与报告体系建立
成功构建了一套完善的护理不良事件监测与报告体系，实现了对不良事件的及时发现、准 确记录和有效处理。
护理质量持续改进
通过对不良事件的深入分析，找出了护理工作中存在的隐患和不足，制定了针对性的改进 措施，有效提升了护理质量。
护理人员培训与教育
患者安全文化建设
积极推动患者安全文化建设，营造全员参与、共同关注患 者安全的良好氛围，提升患者安全保障水平。
行业挑战应对
01
应对护理人员短缺问题
通过优化护理人力资源配置、提高护理人员待遇和职业发展前景等措施
，吸引和留住更多的优秀护理人员。
02
提升护理人员综合素质
加强护理人员的专业技能培训、职业道德教育和心理素质培养，提高他
护理不良事件管 理
汇报人：XXX 2024-01-26
目录
• 护理不良事件概述 • 识别与评估 • 预防措施与策略 • 报告与处理流程 • 持续改进与监测 • 总结与展望
01
CATALOGUE
护理不良事件概述
定义与分类
定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理安全不良事件管理
护理安全不良事件管理
不良事件可能包括诸如错误药物给予、手术失误、感染传播等各种情况。护理安全不良事
件管理的首要任务是及时发现和记录这些事件，以便及时采取相应的措施进行处理。
一旦发生不良事件，护理人员应当第一时间通知相关医护人员和管理者，同时及时采取措
施避免不良事件进一步扩大。在处理不良事件的过程中，要保持冷静，按照医疗制度和程
序进行处理，避免造成更大的损害。
另外，护理安全不良事件管理还需要进行及时的调查和分析，找出不良事件发生的原因和
责任，并采取有效的措施预防不良事件的再次发生。这需要护理人员和管理者共同合作，
进行全面的评估和改进。
同时，护理安全不良事件管理还需要进行有效的沟通和交流，向患者及其家属说明事实真相，并承担相应的责任。只有这样，才能维护患者的权益，避免不良事件的二次伤害。
总之，护理安全不良事件管理是护理工作中至关重要的一环，需要护理人员和管理者高度
重视，加强管理和培训，从而确保患者的安全和健康。护理安全不良事件管理在整个医疗
体系中占据着非常重要的地位。护士作为医疗团队中的重要一员，需要时刻关注并参与护
理安全的管理工作。在护理工作中，不可避免地会出现各种不良事件，如药物误用、感染
传播、患者跌倒、手术失误等，这些事件都对患者的身体健康和心理健康构成了威胁。因此，护理安全不良事件的管理工作显得尤为重要。
在日常护理工作中，护士需要及时发现不良事件的发生，通过记录并上报给相关部门进行
处理。在发生不良事件之后，护士需要根据医疗机构的制度和流程，及时通知医生和管理者，并采取有效的措施确保患者的安全。此外，护士还需要与医疗团队紧密合作，共同推
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度
一、总则
护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作，提高护理服务质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院管理要求，结合医院实际情况，制定本制度。
二、定义与分类
（一）定义
护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
（二）分类
1. 级事件（警讯事件）：指非预期的死亡或严重经济损失，或医患斗殴。
2. 级事件（不良后果事件）：指非预期的严重伤残或较大经济损失，或医闹。
3. 级事件（无后果事件）：指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。
4. 级事件（临界后果事件）：指事件发生，但未造成患者伤害或经济损失，但有可能发生。
三、报告与处理
（一）报告
1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。
（二）处理
1. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行调查和分析，确定事件的原因和责任人，提出整改措施。
2. 针对不同级别的护理安全不良事件，采取相应的处理措施，如：对级事件，应立即启动应急预案，采取紧急措施，尽可能减轻事件的影响；对级事件，应进行深入调查，找出原因，提出整改措施，并上报医院领导；对级事件，应加强监控，防止事件再次发生；对级事件，应加强培训和教育，提高护理人员的安全意识。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度
一、引言
护理不良事件是指在护理过程中发生的、未在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能对患者安全造成威胁或对医疗质量产生影响。为了加强护理安全管理，预防护理不良事件的发生，提高护理质量，特制定本制度。
二、护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中，由于护理人员的行为、操作失误、设备故障、药物不良反应等原因，导致患者出现意外伤害、病情恶化、死亡等不良后果的事件。护理不良事件包括护理差错、护理事故、患者意外伤害、药物不良反应、设备故障等。
三、护理不良事件的报告与处理
1. 报告制度
（1）各护理单元应建立护理不良事件报告制度，
明确报告范围、报告时间、报告程序和报告方式。
（2）护理人员发现护理不良事件后，应立即向护
士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（3）护理部接到报告后，应立即组织相关人员进
行调查、分析，查明事件原因，制定整改措施，并及时向医院领导报告。
2. 处理措施
（1）对发生护理不良事件的护理人员，应根据事
件性质和后果，给予相应的处理，包括批评教育、扣分、暂停执业资格等。
（2）对发生护理不良事件的科室，应根据事件性
质和后果，给予相应的处理，包括扣分、暂停评优资格等。
（3）对发生护理不良事件的设备，应立即停止使用，并进行检查、维修或更换。
（4）对发生护理不良事件的药物，应立即停止使用，并进行检查、召回或销毁。
四、护理不良事件的预防与控制
1. 加强护理人员培训
（1）定期对护理人员进行护理安全知识和技能培训，提高护理人员的安全意识和应急处理能力。
（2）加强护理人员职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施
一、背景介绍
护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者健康和安全相关的不良事件，可能导致患者的伤害或其他不良后果。对于护理不良事件的发生，我们必须及时采取整改措施，以提高护理质量和患者安全。
二、整改措施
1.建立全面的护理质量管理体系
（1）制定和完善相关的护理质量管理制度和规章制度，明确护理工作的标准
和要求。
（2）建立护理质量管理委员会，负责护理质量的监督和评估，定期组织护理
质量的培训和交流。
（3）建立护理质量管理数据库，及时记录和分析护理不良事件，为整改提供
依据。
2.加强护理人员培训和教育
（1）定期组织护理人员进行专业知识和技能的培训，提高其职业素养和护理
水平。
（2）加强团队合作和沟通能力的培养，提高护理人员的协作能力和工作效率。
（3）加强患者安全意识的培养，提高护理人员对患者安全的重视程度。
3.优化护理工作流程
（1）对护理工作流程进行全面的评估和优化，确保每个环节都符合标准和规范。
（2）建立科学的护理记录和交接制度，确保信息的准确传递和沟通。
（3）加强护理质量的监督和评估，及时发现和纠正不良行为和做法。
4.加强护理质量监督和评估
（1）建立护理质量评估体系，定期对护理质量进行评估和检查。
（2）加强对护理工作的监督，及时发现和纠正不合格的护理行为。
（3）开展护理质量的跟踪调查和分析，总结经验教训，提出改进措施。
5.加强沟通与协作
（1）建立良好的医患沟通机制，加强与患者和家属的沟通，及时解答疑问和解决问题。
（2）加强与其他科室和医疗团队的协作，形成合力，提高护理质量和患者安全。
医院护理不良事件报告及管理制度
医院护理不良事件报告及管理制度
一、引言：
医院护理不良事件是指在医院护理过程中，由于护士个人或集体的错误行为或疏忽导致的病人伤害或严重后果的事件。医院护理不良事件对病人和医院造成的危害都是不可忽视的，因此建立完善的医院护理不良事件报告及管理制度是非常重要的。本文将从以下几个方面对医院护理不良事件报告及管理制度进行阐述。
二、医院护理不良事件报告制度
1.事件报告范围：事件报告应该包括所有的护理不良事件，无论是病人的意外伤害还是医疗错误等。
2.报告时间要求：事件发生后尽快报告，一般情况下在24小时内完成报告。
3.报告方式：事件报告可以通过书面报告、电子报告或口头报告的方式进行。
4.报告内容：事件报告的内容应包括事件的基本情况、事件发生的原因、事件的后果以及事件的处理情况等。
5.报告人员：事件报告应由涉及到事件的医护人员共同参与，包括责任护士、主管护士、科室护士长等。
6.报告审核：事件报告应由医院内部专门的护士管理人员进行审核，确保报告的客观真实。
三、医院护理不良事件管理制度
1.责任追究机制：对于因护士个人错误或疏忽造成的护理不良事件，应根据责任划分，追究相关护士的责任，并作出相应的惩罚。
2.培训教育机制：医院应建立完善的护士教育培训机制，定期对护士进行培训，提高其护理质量和安全意识。
3.纠正措施机制：对于护理不良事件发生后，医院应及时采取纠正措施，避免类似事件再次发生。
4.信息反馈机制：医院应及时向相关部门和人员通报护理不良事件的处理结果，并对病人进行赔偿和安抚。
5.数据统计与分析机制：医院应建立健全的统计和分析系统，对护理不良事件进行数据收集、统计和分析，为进一步改进护理工作提供依据。
护理不良事件管理
护理不良事件报告激励机制
阻止重大安全事故发生的报告者，奖励人民 币100～500元； 对护理不良事件首先提出建议性意见的科室或 个人奖励人民币100～200元。 对主动上报不良事件的护士给予奖励30元。
护理不良 事件报告 激励机制
发生不良事件的科室或个人如不按规定主动报告，有意隐 瞒，事后经领导或他人发现，Ⅲ-Ⅳ级不良事件扣个人50元， Ⅰ-Ⅱ记不良事件扣科室或个人100元，给医院造成经济及 名誉损失的按医院相关规定处理，并按影响大小追加当事 人或科室相应的处罚。
无：未造成伤害 轻：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 中：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 重：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理。
护理不良事件的报告途径
口头报告：发生护理不良事件后，护理人员（知情者）可以口头向护士长、科护士长 或护理部报告。严重护理不良事件时，应立即向护士长、科护士长、护理部口头报告 事件情况，节假日应向护理部值班人员报告。 书面报告：护理人员（知情者）规定时间内书面填写《护理不良事件上报表》，上报 至护理部。 网络报告：护理人员（知情者），进入护理安全不良事件信息系统，填写《护理不良 事件上报表》上报至护理部。
II级事件（不良后果事件）：在疾病 诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病 本身造成的患者机体与功能损害。
III级事件（未造成后果的事件）虽 然发生的错误事实。但未给病人机 体与功能造成任何损害，或有轻微 后果而不需任何处理可完全康复。
护理不良事件的管理
护理不良事件的管理
引言：
护理不良事件是指在护理过程中发生的疾病、损伤、感染等意外事件。护理不良事件的发生可能会对患者的健康和生命安全产生严重的影响，因
此科学有效的护理不良事件管理对于提高护理质量、确保患者安全至关重要。本文将从定义、分类、管理流程和预防措施等方面详细介绍护理不良
事件的管理。
一、护理不良事件的概念和分类
二、护理不良事件的管理流程
1.事件发现和报告：
2.事件评估：
对报告的护理不良事件进行评估，包括对事件的严重程度、危害程度、影响范围等方面进行评估，以确定事件的紧急性和处理的重要性。
3.事件处理：
根据事件的严重程度和影响范围，制定相应的处理措施。对于一些轻
微的护理不良事件，可以通过教育培训、纠正错误等方式进行处理；而对
于一些重大的护理不良事件，可能需要进行整改、调查、追究责任等更加
严肃的处理措施。
4.事件总结：
对处理后的护理不良事件进行总结，包括原因分析、改进措施、经验
教训等方面进行总结，以避免类似事件再次发生。
三、护理不良事件的预防措施
1.加强培训：
加强护理人员的专业知识培训，提高其护理技能和操作水平，确保护
理操作准确、安全。
2.强化规范：
制定并执行科学规范的护理操作流程和标准，明确护理人员的职责、
要求和操作规范。
3.加强监控：
建立完善的护理质量监控机制，定期对护理操作进行监测和评估，及
时发现和纠正问题。
4.注重团队合作：
护理人员之间要加强沟通交流，注重团队合作，避免个人疏忽和失误。
5.强化安全文化：
营造积极向上、安全优先的工作氛围和文化，提高护理人员对安全的
重视和责任感。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度
第一章总则
第一条为了加强护理不良事件的管理，提高医疗
服务质量，保障患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称护理不良事件，是指在护理工
作中，由于护理人员操作不当、护理措施不力、护理设备故障等原因，导致患者受到伤害或者病情加重的事件。
第三条护理不良事件的管理，应当遵循预防为主、分类管理、责任到人、及时处理、积极改进的原则。
第四条医疗机构应当建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，并对不良事件及时进行分析、评估和改进。
第二章报告与处置
第五条护理不良事件发生后，当事人应当立即向
所在科室负责人报告，科室负责人应当在24小时内向
护理部报告。
第六条护理部接到报告后，应当对事件进行初步
核实，并根据事件的性质和严重程度，采取相应的措施。
第七条护理部应当在接到报告后3个工作日内，
组织相关部门对不良事件进行详细调查，并采取必要的措施，防止类似事件的再次发生。
第八条护理部应当对不良事件进行记录、整理和
归档，并根据不良事件的性质、原因和处理结果，进行总结和分析，提出改进措施。
第三章奖惩与反馈
第九条医疗机构应当建立护理不良事件奖励与惩
罚制度，对主动报告不良事件、及时采取措施防止事件扩大、积极参与事件处理的人员，给予表彰和奖励。
第十条医疗机构应当对发生护理不良事件的当事人进行批评教育，并根据事件的性质和严重程度，给予相应的纪律处分。
第十一条护理部应当定期向医疗机构负责人报告护理不良事件的管理情况，并将管理情况纳入护理质量考核体系。
护理不良事件的管理
制度与政策完善
制定严格的护理不良事件报告制度
01
鼓励医护人员及时上报不良事件，建立有效的信息反馈机制，
促进经验分享和改进。
完善护理安全法规
02
制定更严格的护理安全标准和规范，明确责任和义务，加大对
违规行为的惩处力度。
建立护理质量评估体系
03
定期对护理服务质量进行评估，及时发现问题并进行整改，促
进护理质量的持续改进。
在紧急处理过程中，应尽量减轻不良事件对患者的伤害程度，防止事态扩大。
原因分析
深入调查
对护理不良事件进行深入调查，了解事件发生的原因、经过和结果。
全面分析
从管理、制度、人员、技术等多个方面对事件进行分析，找出根本原因。
改进措施
制定改进方案
根据原因分析的结果，制定针对性的改进方案，包括优化流程、完善制度、加强培训等 。
患者安全意识
护理人员对患者安全的认识和重视程度，直接影响到不良事件的发生率。如何提高护理人 员的安全意识，减少因人为因素导致的不良事件，是护理人员需要面对的挑战。
对策与建议
加强资源配置
管理层应合理配置资源，确保临床护理工作的需求得到满 足。包括合理排班、增加护理人员数量、提高设备投入等 措施。
完善制度执行
管理层与护理人员之间的信息传递和沟通，对于不良事件的处理和预防
至关重要。如何建立有效的沟通机制，提高信息传递的准确性和及时性
护理不良事件报告及管理制度（5篇）
护理不良事件报告及管理制度
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件____小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，____个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
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整改措施：
大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢， 用25%的硫酸镁或75%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用 相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素 等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%的硫酸 镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。
出现外渗的处理方法 小范围外渗 （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅 助治疗的药液，可以用湿热敷，或用75%的酒精、25%的硫酸镁湿敷， 肿胀很快就会消退。
（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍 白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用75%酒精持续湿 敷，红肿也会很快消失。
原因分析：
流程因素
查对人员未确 定 查对方式有误 接受教育 不够
其它因素
未严格落实三查 八对
同事间沟 通不足
责任心不够强
工作较多 病人催促
空 间开放 空间开放 环境嘈杂 环境嘈杂
执 行 医 嘱 错 误
缺乏慎独修养
工作态度不严 谨、不细心
个人因素
环境因素
整改措施：
1、强化医嘱查对制度，严格执行三查八对，坚持两人核对。转 抄医嘱后要再次核对，责任明确，分工有序。 2、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工 作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差 错的发生。 3、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转 抄流程。 4 、处理医嘱程序化，并严格执行。
医嘱处理执行错误
28件
如：
干扰素雾化吸入转抄成肌肉注射并执行
干扰素肌肉注射未转抄，漏执行 护士处理医嘱时将9床液体转抄在8床治疗单上 医生开医嘱为患儿行光疗，护士未执行，查对医嘱时也未发现，第二 日医生查房时发现 患者术后化验单漏打，应及时发现未造成不良后果 夜班治疗单为打印，导致患儿液体未输，查对医嘱时也未发现，给病 人漏输………….
自我主观意识 太强 输液瓶不易辨 认 查对不到位
输 入 絮 状 物 液 体 的 原 因
其他因素
护理人员因素
整改措施：
1、库存摆放液体遵循先进先出原则。 2、护士加强责任心 3、严格执行查对制度 4、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项 督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。
情景回放---3
情景回放---4
其它案例： 8、为患儿更换尿布湿时发现患儿左足踝擦伤 9、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有10%氯化钠，盐酸氨溴素盒内 有神经节苷脂 10、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配药物 11、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规章制度，存 在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未按时测体温等现象。
够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。
护理不良事件的防范
（二）转变观念 ⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预 防，如给错药、输错血，可能会发生病情变化 没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、 坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及 技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。 ⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事 件，近似意外事件加强预防，持续改进护理质 量管理。
原因分析：
认知因素
低年资护士缺乏 相关安全知识 护士思想不重视
管理因素
警示教育不够 薄弱环节督 导不到位
给 药 错 误
实习护士独立 进行操作 护理人力不足
操作不带执行单 违反操作流程 未严格执行身份 识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
整改措施：
身份识别错误 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化
6. 正确拔针。 输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在 针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其 稍上方，直至不出血为止，一般为5～10 min，切忌在按压处来回揉 动，按压的力度要适中；正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用 率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。
整改措施：
1. 护理部修订查对制 度、给药流程、用药 错误应急预案。 2. 护士各项给药操作 合格率100%。 3. 严格执行交接班流 程。 4. 不允许实习生单独 操作。 5.完善PDA程序，提高 PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对 制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的 用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情 况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指 导。 6. 科室配备 PDA ，执行各项操作前，严 格使用PDA进行核对。
案例二、某日，39床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输
38床张绮蕴患儿的液体，引起不满及投诉。
情景回放---1
案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血查肝功，但
护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发现并予以补采。
案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿
身份确认单上，家属签字时发现错误，予以及时纠正。
案例七、护士在为患 儿肌肉注射时位臵错 误，家属提出意见
情景回放---4
案例八、患儿输液过程中发生液体外渗
原因分析：
认知因素
护士思想不 重视
病人因素
烦躁不安 知识缺乏， 重视不够
病程长
护士评估病人 血管知识缺乏 血管弹性差
液体外渗
巡 视不 及 时 宣教不到位 针头固定不 当 护理人力不足 使用刺激性 药物
情景回放---6
其它案例： 1、患儿哭闹，手将钢针拔出，导致手背及腹部划伤 2、因输液单签名不规范，导致非计划拔针，患儿一组水溶性维 生素未输，发现时病人已离开 3、为患儿肌肉注射干扰素，配药前未查对，误将静脉输液用的 碳酸氢钠作为生理盐水溶解了干扰素 4、血标本未及时送检，造成重采，增加了病人的痛苦 5、护士未消毒腔镜器械，也未交班，接班护士发现及时灭菌， 未影响手术 6、家属投诉护士为产妇会阴冲洗时马虎 7、皮试做了未及时看结果造成重做皮试
4.加强责任心，多巡视患者。特别是危重患者，巡视时要检查输液部 位；输液过程中患儿出现哭闹，一定要检查注射部位，发现药物外渗 如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起 组织坏死的药物时，要进行床头交接班。 5. 做好患者的宣教。 交代使用留臵针的好处，保护留臵针的方法； 在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并 指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护 理人员报告。
护理安全管理（不良事件） 培训
一、 2015年护理不良事件成因分析年度报告
首先感谢上报不良事件的科室，是你们的 及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起 不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取 经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护 理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。
2015年全年护理不良事件上报统计
2015年共上报护理不良 事件123例
第一季度：33例
40 35 30 25 20 15 10 23 33 34 33
第二季度：34例
第三季度：33例
系 列 1
第四季度：23例
5 0
2015年全年护理不良事件上报分类
记录错误 身份识别 错误 医疗器械 不良事件
漏记或多 记帐
护理不 良事件
标本采集 错误或送 检不及时
整改措施：
化疗药物外渗 化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释， 并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。
局部水疱
水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒 后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介 绍用鸡蛋清外敷的。
情景回放---5
意外事件
医嘱处理 执行错误
不良治疗
沟通不良 或投诉
2015年全院护理不良事件上报统计
分类 不良治疗 医嘱处理执行错误 标本采集错误或送检不及时 沟通不良或投诉 意外事件 身份识别错误 漏记或多记帐 记录错误 交接失误 医疗器械不良事件 与管路相关的事件 例数 38 28 12 11 9 8 4 4 4 3 2 比重% 31 23 10 9 8 7 3 3 3 2 1
总结、再优化(Act)
情景回放---2
案例六、2015-8-25上午负
责加药的护士未严格按照加 药的流程导致有絮状物液体 加入药物，责任护士也未严 格执行查对制度，给病人将 液体输入血管内，被患者发 现。
原因分析：
工作流程
巡视不来自百度文库位
管理因素
备用液体过多 未严格遵守先 期先用原则
双人核对查对 意识欠缺
管理因素
制度、流程欠完善 缺乏日常监督 缺乏培训 人员不足，责 任制护理落实 差
儿科患儿沟 通障碍 家属催促尽快 完成输液
患儿抓扯腕带， 使腕带易丢失
环境因素
患者因素
整改措施：
计划（Plan） 1、患者身份识别准确率零缺陷 实施（Do） 1 、健全患者身份识别制度及流程，加强患 者身份识别制度的监督检查。 2 、加强安全意识，提高护理人员责任心， 定期对护士进行患者身份识别专项培训，并 定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其 严格遵循工作制度和操作流程。 3 、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防 止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱 而引起医疗纠纷。 4 、加强患者宣教，取得患者的主动配合， 邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执 行和护理安全的管理。 检查Check) 1 、不定期对患者身份识别进行督察，发现 问题及时反馈。
护 士 长 定 期 1.流程标准化。 组 织 全 科 护 2.检查经常化。 理 人 员 分 析 3.损害最低化。 讨论会，不 断改进工作 方法，防止 用药错误的 发生。
案例五、2015年12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿 输上，患儿未做皮试
护理人员因素
安全意识淡薄
工作量大，想急于完成工作 未养成操作前后查对的习惯 加床病人多，换床频 繁 晨间为输液高 峰时段，工作 量大 未接 受培 训
1. 护士长或质控小组检查查对制 度、给药流程、用药错误应急预 案落实情况。 2. 护士长检查病人床尾执行单、 医嘱能否一致。 3. 护士长检查护士交接班流程是 否规范。 4. 护士长督导检查 PDA 的使用情 况。 5. 护理部、科护士长不定期抽查 各项给药操作流程、查对制度执 行情况、PDA使用情况。
护理工作领域中与患者安全相关的因素
技术因素
护理人员因素 患者因素
导致原因？
管理因素 设备和环境因素
护理不良事件的危害
增加病人痛苦 增加病人费用
影响医院效率
影响医院信誉
护理不良事件的防范
（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一
角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。 对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能
护理不良事件的防范
（三）控制风险环节 ⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个 环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术 抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。
合计：123
2015年全院护理不良事件上报统计
40 35 100 30 80 25 20 15 40 10 20 5 0 0 累计百分 比 60 例数 120
情景回放---1
案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另
一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错 将另一病人的液体为其输上，2分后发现，及时更换液 体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投 诉及不满。
护士年资低， 技术不熟练
选择部位不 当
留置针材质 差
行为因素
其它因素
整改措施：
药物外渗防护
1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉， 有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿 刺。
2.减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关节活动部位及 血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应 用静脉留臵针，由于留臵针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺 次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入药物的浓度及 速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留臵针建立2条静脉通道， 每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局 部热敷，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头 在血管内才能滴入药物。
整改措施：
药物外渗防护