从最新进展看卒中患者的高血压管理
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常规降压组 强化降压组
所有卒中复发率(%)
风险患者数 常规降压组 强化降压组
随访时间(年)
• 8个国家81家医疗中心， 3020例腔隙性卒中，分为常规降压组（收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化 降压组强化（收缩压<130mmHg,n=1501)，平均随访3.7年。一级终点：所有卒中复发，二级终点：认知下 降、大血管事件／死亡。 SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
0
心血管事件
心血管死亡
• 随机，安慰剂对照，双盲试验,2029例急性卒中患者30小时)的患者(缺血性或出血性)且收缩压≥140mmHg被随机分配到 坎地沙坦或安慰剂(1:1)，坎地沙坦第1天剂量4mg,3-7天剂量16mg,随访6个月。观察心血管复合终点(心血管死亡、心肌梗死、 卒中)和mRS评分评估卒中预后情况
研究名称 BEST 发布时 间 1988 n 302 初始平均血 压(mmHg) 未说明 治疗时间 (小时) 22-25.3 卒中类型 缺血性＋出血性 缺血性 研究结果 卒中患者早期降压(β受体阻滞剂)死亡风险增加 缺血性卒中患者早期降压（注射尼莫地平）神 经性功能性结果预后差，剂量越高，预后越差 卒中12小时降压可显著改善卒中患者预后，在 血压高的患者中更加显著 降低卒中(出血和缺血性卒中)患者死亡率 死亡和药物依赖性复合终点没有差异，但是急 性缺血性卒中亚组功能性结果改善显著
CATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期 降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险
P=0.98
40 33.6 终点事件发生率(%) 30 33.6 降压治疗组 对照组
P=0.93
25.2
25.3
20
10
0
死亡或严重残疾(随访14天或出院)
死亡或严重残疾(随访3个月)
• CATIS研究:中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究 • 单盲，盲化终点、随机临床研究。纳入4071例伴收缩压升高的急性缺血性卒中(48小时)患者，随机分为降压治疗 组(n=2038)和对照组(n=2033)。一级终点：随机化后14天或出院死亡和严重残疾复合终点
ESSEN卒中复发风险评估：非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发预测模型
http://health.sohu.com/20131231/n392734780.shtml;数据尚未发表在正式期刊上
最新临床研究结果为卒中全程的高血压管理 带来哪些启示？
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险
• 卒中急性期降压治疗的安全性 • 高血压与卒中二级预防
Sandset EC，etal. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. http://news.medlive.cn/all/info-progress/show-62811_100.html
最新指南和研究 对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义
•
卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不 良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶 栓之前的血压控制
CNSR研究表明： 高血压是小血管病变的危险因素
危险因素 高血压 LAAa — SAOb ＋ CEc — 其他 —
糖尿病
房颤 血脂异常 卒中史 冠心病 吸烟 大量饮酒
＋
＋ — ＋ ＋ — —
＋
＋ — ＋ — — —
＋
＋ — ＋ — — —
＋
＋ — ＋ — — —
a:卒中大动脉粥样硬化(LAA)亚型 b:卒中小动脉闭塞（SAO）亚型 c:卒中心源性(CE)亚型
• CNSR研究中国第一个国家卒中注册研究 • 纳入22216例患者，18580例患者具有完整的基线信息且同意参与随访，12415例患者具有缺血性卒中， 855例患者在第一年失访，临床分析11560例缺血性卒中患者，8409例具有高血压缺血性卒中患者分为4个 亚型：LAA(大动脉动脉粥样硬化)、SAO(小动脉闭塞)、CE(心源性脑栓塞)以及其他病因
– 卒中二级预防需积极的降压治疗
– 降压的目标值
• 卒中高血压的药物治疗
脑小血管病是急性卒中的重要危险因素
• 一项探讨脑小血管病典型神经影像学特征对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗预后的影响研究，纳入加拿大阿替普 酶治疗卒中有效性研究（CASES）中前循环卒中的患者，并基于脑白质病变及腔隙性梗死的程度和数量将患者分为 两组（轻/中度、重度），比较患者90天后的改良Rankin评分（mRS），并以症状性颅内出血的发生比例作为溶栓治 疗安全性的评价指标
He J，et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.
INTERACT2研究： 强化降压与指南推荐的降压死亡或严重致残率相当
56
P=0.06
55.6
一级终点发生率(%)
55 54 53
52
52
51 50
强化降压组
•
指南降压组
INTERACT 2研究是一项国际性、开放治疗、盲化终点试验，2839例(6h内)自发性脑出血患者随机接受强化降 压治疗(1h内舒张压＜140mmHg,n=1399)和指南推荐降压治疗(舒张压＜180mmHg, n=1430)，随访90天
结果发现，重度脑白质病变/腔隙性梗死是80岁以下患者90天后不良预后的显著预 测指标，其症状性颅内出血的发生率是轻/中度病变患者的4倍，该结果提示脑小 血管病不仅是导致急性卒中的重要原因，同时显著影响卒中治疗的预后
http://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-62228_100.html
Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65.
SCAST研究3年长期随访结果: 急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益
P=0.19
32.5
终点事件发生率(%)
40 30 20 10
坎地沙坦组
安慰剂组
28.2
P=1.00
17.9 18.8
SPS3研究与其他卒中二级预防随机研究 汇总分析：持续降压治疗可降低卒中复发风险
卒中复发相对风险降低率 (%)
SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
PROGRESS研究亚组分析： 降压治疗降低各型出血性卒中复发风险
Stroke. 2010 Feb;41(2):394-6
Kernan WN,etal. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):840-55
SPS3研究： 强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发
常规降压组:2.77% 强化降压组:2.25% HR 0.81，95% CI 0.64 -1.03，P=0.08
INWEST
1994
295
SBP159-161
10.5-11.5
IMAGES CHHIPS
2004 2009
2589 179
MAP108 SBP181
7 17.4-20.5
缺血性＋出血性 缺血性＋出血性
COSSACS
2010
763
SBP150
23.5
缺血性＋出血性
缺血性＋出血性
SCAST
2011
2029
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险
• 卒中急性期降压治疗的安全性
• 高血压与卒中二级预防
– 卒中二级预防需积极的降压治疗
– 降压的目标值
• 卒中高血压的药物治疗
脑卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧
支持者的观点
反对者的观点
• 降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出 血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期 抗高血压治疗的过度
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险 • 卒中急性期降压治疗的安全性
• 高血压与卒中二级预防
– 卒中二级预防需积极的降压治疗 – 降压的目标值 • 卒中高血压的药物治疗
2014年AHA/ASA卒中新指南对降压目标值的推荐
危险因素 2014指南 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数日后若血压 ≥140/90mm Hg，启动降压治疗(Ⅱb，C)；若发病前已接受降压治 疗，则应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ.A） 高血压 对于血压<140/90mm Hg的患者，启动降压治疗的获益情况是不确 定的(Ⅱb.C） 卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况 确定。但将血压控制在<140/90mm Hg是合理的；对于近期发生腔 隙性脑卒中的患者，将SBP控制在<130mm Hg可能是合理的 (Ⅱb,B)
Kernan WN,etal. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
2015美国心脏病学学院（ACC）年会热议: JNC8对60岁以上高血压患者收缩压目标值的上调
BLOOD PRESSURE TARGETS: What’s Age Got to Do With It
年龄是卒中的危险因素之一 提高降压目标值将进一步增加风险
条件（死亡根 本原因）
年龄＜65或 ≥65岁
1989-1998 每年每10万人 中平均死亡数
1999-2010 每年每10万人 中平均死亡数
预防或降低再发危险
三级预防
卒中后患者
加强康复护理防止病 情加重
中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期
中国脑卒中二级预防规范化管理临床研究 2013年11月分析64596例卒中患者数据显示：
近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险，高危患者和 极高危患者约占所有筛查人群的57.6% 复发危险因素比重前三位分别是高血压（70.1%）， 既往脑卒中病史（51.6%），年龄因素（49.9%）
• 早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动
调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步
增加脑梗死面积
因此，我们需要新的大规模临床研究来探讨卒中急性期血压最佳管理方案 2014年发布的三项大规模临床研究提供了进一步的数据
Saver JL. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):469-70
既往临床研究结果： 脑卒中患者急性期血压管理存在分歧
• 高血压与卒中二级预防
– 卒中二级预防需积极的降压治疗 – 降压的目标值 • 卒中高血压的药物治疗
最新卒中二级预防指南 推荐积极的降压治疗方案
2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南： 卒中和TIA患者的血压管理 2014 ESO自发性脑出血管理指南： 强烈推荐在ICH后降压治疗
• 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后 数日血压持续高于140/90mmHg，应启动降压药物治疗 • 发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗 • 缺血性卒中或TIA患者应将其血压控制在140/90mmHg以 下，腔隙性卒中患者应将收缩压控制在130mmHg
SB171
17.8
卒中后30小时坎地沙坦温和降压治疗，心血管 复合终点没有差异
来自百度文库
Hubert GJ，etal. Int J Hypertens. 2013;2013:349782
2015 急性脑卒中入院治疗 首个72小时的分类、治疗和转移建议
血压的检测
高血压的管理
Neurologia. 2014 Mar;29(2):102-22.
Wang Y，et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-7.
CNSR研究结果：高血压患者 SAO型卒中复发率显著高于非高血压患者
SAO*型卒中复发率(%)
*卒中小动脉闭塞（SAO）亚型
Wang Y，et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-7.
•
急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则
JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. Neurologia. 2014 Mar;29(2):102-22.
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险 • 卒中急性期降压治疗的安全性
从最新进展看卒中患者的高血压管理
L.CN.GM.04.2015.3098
卒中三级预防策略中均重视高血压的管理
高血压病史(≥140/90mmHglmmHg=0.133kPa) 是卒中的危险因素之一
全人群特别是具有卒 中危险因素人群 预防危险因素的产生， 减少发病
一级预防
二级预防
发生过1次或多次卒 中的患者
所有卒中复发率(%)
风险患者数 常规降压组 强化降压组
随访时间(年)
• 8个国家81家医疗中心， 3020例腔隙性卒中，分为常规降压组（收缩压130－149mmHg，n=1519)和强化 降压组强化（收缩压<130mmHg,n=1501)，平均随访3.7年。一级终点：所有卒中复发，二级终点：认知下 降、大血管事件／死亡。 SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
0
心血管事件
心血管死亡
• 随机，安慰剂对照，双盲试验,2029例急性卒中患者30小时)的患者(缺血性或出血性)且收缩压≥140mmHg被随机分配到 坎地沙坦或安慰剂(1:1)，坎地沙坦第1天剂量4mg,3-7天剂量16mg,随访6个月。观察心血管复合终点(心血管死亡、心肌梗死、 卒中)和mRS评分评估卒中预后情况
研究名称 BEST 发布时 间 1988 n 302 初始平均血 压(mmHg) 未说明 治疗时间 (小时) 22-25.3 卒中类型 缺血性＋出血性 缺血性 研究结果 卒中患者早期降压(β受体阻滞剂)死亡风险增加 缺血性卒中患者早期降压（注射尼莫地平）神 经性功能性结果预后差，剂量越高，预后越差 卒中12小时降压可显著改善卒中患者预后，在 血压高的患者中更加显著 降低卒中(出血和缺血性卒中)患者死亡率 死亡和药物依赖性复合终点没有差异，但是急 性缺血性卒中亚组功能性结果改善显著
CATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期 降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险
P=0.98
40 33.6 终点事件发生率(%) 30 33.6 降压治疗组 对照组
P=0.93
25.2
25.3
20
10
0
死亡或严重残疾(随访14天或出院)
死亡或严重残疾(随访3个月)
• CATIS研究:中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究 • 单盲，盲化终点、随机临床研究。纳入4071例伴收缩压升高的急性缺血性卒中(48小时)患者，随机分为降压治疗 组(n=2038)和对照组(n=2033)。一级终点：随机化后14天或出院死亡和严重残疾复合终点
ESSEN卒中复发风险评估：非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发预测模型
http://health.sohu.com/20131231/n392734780.shtml;数据尚未发表在正式期刊上
最新临床研究结果为卒中全程的高血压管理 带来哪些启示？
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险
• 卒中急性期降压治疗的安全性 • 高血压与卒中二级预防
Sandset EC，etal. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. http://news.medlive.cn/all/info-progress/show-62811_100.html
最新指南和研究 对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义
•
卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不 良事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶 栓之前的血压控制
CNSR研究表明： 高血压是小血管病变的危险因素
危险因素 高血压 LAAa — SAOb ＋ CEc — 其他 —
糖尿病
房颤 血脂异常 卒中史 冠心病 吸烟 大量饮酒
＋
＋ — ＋ ＋ — —
＋
＋ — ＋ — — —
＋
＋ — ＋ — — —
＋
＋ — ＋ — — —
a:卒中大动脉粥样硬化(LAA)亚型 b:卒中小动脉闭塞（SAO）亚型 c:卒中心源性(CE)亚型
• CNSR研究中国第一个国家卒中注册研究 • 纳入22216例患者，18580例患者具有完整的基线信息且同意参与随访，12415例患者具有缺血性卒中， 855例患者在第一年失访，临床分析11560例缺血性卒中患者，8409例具有高血压缺血性卒中患者分为4个 亚型：LAA(大动脉动脉粥样硬化)、SAO(小动脉闭塞)、CE(心源性脑栓塞)以及其他病因
– 卒中二级预防需积极的降压治疗
– 降压的目标值
• 卒中高血压的药物治疗
脑小血管病是急性卒中的重要危险因素
• 一项探讨脑小血管病典型神经影像学特征对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗预后的影响研究，纳入加拿大阿替普 酶治疗卒中有效性研究（CASES）中前循环卒中的患者，并基于脑白质病变及腔隙性梗死的程度和数量将患者分为 两组（轻/中度、重度），比较患者90天后的改良Rankin评分（mRS），并以症状性颅内出血的发生比例作为溶栓治 疗安全性的评价指标
He J，et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.
INTERACT2研究： 强化降压与指南推荐的降压死亡或严重致残率相当
56
P=0.06
55.6
一级终点发生率(%)
55 54 53
52
52
51 50
强化降压组
•
指南降压组
INTERACT 2研究是一项国际性、开放治疗、盲化终点试验，2839例(6h内)自发性脑出血患者随机接受强化降 压治疗(1h内舒张压＜140mmHg,n=1399)和指南推荐降压治疗(舒张压＜180mmHg, n=1430)，随访90天
结果发现，重度脑白质病变/腔隙性梗死是80岁以下患者90天后不良预后的显著预 测指标，其症状性颅内出血的发生率是轻/中度病变患者的4倍，该结果提示脑小 血管病不仅是导致急性卒中的重要原因，同时显著影响卒中治疗的预后
http://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-62228_100.html
Anderson CS，et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65.
SCAST研究3年长期随访结果: 急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益
P=0.19
32.5
终点事件发生率(%)
40 30 20 10
坎地沙坦组
安慰剂组
28.2
P=1.00
17.9 18.8
SPS3研究与其他卒中二级预防随机研究 汇总分析：持续降压治疗可降低卒中复发风险
卒中复发相对风险降低率 (%)
SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
PROGRESS研究亚组分析： 降压治疗降低各型出血性卒中复发风险
Stroke. 2010 Feb;41(2):394-6
Kernan WN,etal. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):840-55
SPS3研究： 强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发
常规降压组:2.77% 强化降压组:2.25% HR 0.81，95% CI 0.64 -1.03，P=0.08
INWEST
1994
295
SBP159-161
10.5-11.5
IMAGES CHHIPS
2004 2009
2589 179
MAP108 SBP181
7 17.4-20.5
缺血性＋出血性 缺血性＋出血性
COSSACS
2010
763
SBP150
23.5
缺血性＋出血性
缺血性＋出血性
SCAST
2011
2029
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险
• 卒中急性期降压治疗的安全性
• 高血压与卒中二级预防
– 卒中二级预防需积极的降压治疗
– 降压的目标值
• 卒中高血压的药物治疗
脑卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧
支持者的观点
反对者的观点
• 降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出 血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期 抗高血压治疗的过度
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险 • 卒中急性期降压治疗的安全性
• 高血压与卒中二级预防
– 卒中二级预防需积极的降压治疗 – 降压的目标值 • 卒中高血压的药物治疗
2014年AHA/ASA卒中新指南对降压目标值的推荐
危险因素 2014指南 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数日后若血压 ≥140/90mm Hg，启动降压治疗(Ⅱb，C)；若发病前已接受降压治 疗，则应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ.A） 高血压 对于血压<140/90mm Hg的患者，启动降压治疗的获益情况是不确 定的(Ⅱb.C） 卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况 确定。但将血压控制在<140/90mm Hg是合理的；对于近期发生腔 隙性脑卒中的患者，将SBP控制在<130mm Hg可能是合理的 (Ⅱb,B)
Kernan WN,etal. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
2015美国心脏病学学院（ACC）年会热议: JNC8对60岁以上高血压患者收缩压目标值的上调
BLOOD PRESSURE TARGETS: What’s Age Got to Do With It
年龄是卒中的危险因素之一 提高降压目标值将进一步增加风险
条件（死亡根 本原因）
年龄＜65或 ≥65岁
1989-1998 每年每10万人 中平均死亡数
1999-2010 每年每10万人 中平均死亡数
预防或降低再发危险
三级预防
卒中后患者
加强康复护理防止病 情加重
中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期
中国脑卒中二级预防规范化管理临床研究 2013年11月分析64596例卒中患者数据显示：
近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险，高危患者和 极高危患者约占所有筛查人群的57.6% 复发危险因素比重前三位分别是高血压（70.1%）， 既往脑卒中病史（51.6%），年龄因素（49.9%）
• 早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动
调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步
增加脑梗死面积
因此，我们需要新的大规模临床研究来探讨卒中急性期血压最佳管理方案 2014年发布的三项大规模临床研究提供了进一步的数据
Saver JL. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):469-70
既往临床研究结果： 脑卒中患者急性期血压管理存在分歧
• 高血压与卒中二级预防
– 卒中二级预防需积极的降压治疗 – 降压的目标值 • 卒中高血压的药物治疗
最新卒中二级预防指南 推荐积极的降压治疗方案
2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南： 卒中和TIA患者的血压管理 2014 ESO自发性脑出血管理指南： 强烈推荐在ICH后降压治疗
• 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后 数日血压持续高于140/90mmHg，应启动降压药物治疗 • 发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗 • 缺血性卒中或TIA患者应将其血压控制在140/90mmHg以 下，腔隙性卒中患者应将收缩压控制在130mmHg
SB171
17.8
卒中后30小时坎地沙坦温和降压治疗，心血管 复合终点没有差异
来自百度文库
Hubert GJ，etal. Int J Hypertens. 2013;2013:349782
2015 急性脑卒中入院治疗 首个72小时的分类、治疗和转移建议
血压的检测
高血压的管理
Neurologia. 2014 Mar;29(2):102-22.
Wang Y，et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-7.
CNSR研究结果：高血压患者 SAO型卒中复发率显著高于非高血压患者
SAO*型卒中复发率(%)
*卒中小动脉闭塞（SAO）亚型
Wang Y，et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-7.
•
急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则
JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. Neurologia. 2014 Mar;29(2):102-22.
• 控制小血管病高血压，降低急性卒中风险 • 卒中急性期降压治疗的安全性
从最新进展看卒中患者的高血压管理
L.CN.GM.04.2015.3098
卒中三级预防策略中均重视高血压的管理
高血压病史(≥140/90mmHglmmHg=0.133kPa) 是卒中的危险因素之一
全人群特别是具有卒 中危险因素人群 预防危险因素的产生， 减少发病
一级预防
二级预防
发生过1次或多次卒 中的患者