中小学生返校健康状况信息登记表
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学生返校健康登记表
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
全市教育系统学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年级
班级/院系
户籍
年 龄
联系电话
家庭住址：
寒假期间有无外出： □有 □无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：
□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者 （日期： ）
签名：
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
3月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
4月10日
4月11日
4月12日
4月13日
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
全市教育系统学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年级
班级/院系
户籍
年 龄
联系电话
家庭住址：
寒假期间有无外出： □有 □无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：
□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者 （日期： ）
签名：
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
3月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
4月1日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
4月10日
4月11日
4月12日
4月13日
师生返校健康状况信息登记表
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
学生返校健康登记表
XXXXXX学校学生返校健康登记表
本人认真填写αχχχχχχχχ学校学生返校健康登记表》，并承诺所填内容无错报、漏报、瞒报现象。
本人每天到校前监测体温，并向班主任汇报，如有发烧和咳嗽等症状及时就医，并向社区和学校进行上报，绝不带病返校。
本人坚决不信谣、不传谣，本人及家庭成员严格遵守包头市疫情防控的相关制度和要求，科学佩戴口罩、勤洗手，自觉遵守“不松懈、不扎堆、不串门、不聚餐、不隐瞒、不大意、不侥幸、不信谣、不硬闯、不疏忽”的防控“十倡议”。
填表人签字：
家长（监护人）签字：
年月日。
小学学生返校前14天健康检测登记表1
XXX小学学生返校前14天每日健康状况记录表
班级
姓名
性别
身份证号
现居住地详细地址
关系
家 庭 情 况
家庭 成员 监护人
现状其Biblioteka 家 庭成员姓名电话
4月27日以来：A.是否有发烧、咳嗽、体乏等症状？B.是
否接触过湖北归来人员？C.本人是否去过郑州地区以外地
方？或者从郑州地区以外地方返回？是否按要求居家隔 离？或者现在仍然在郑州地区以外的地方留居？若有，请 写明具体情况。没有填写“无”。
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
时间 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置 日期 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置
4月27日
5月5日
4月28日
个
4月29日
人
4月30日
情
5月1日
况
5月2日
5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日
5月3日
5月4日
保证以上情况属实，学生签字：
家长签字：
备注： 1.健康状况：身体如有不适，填写具体症状，如发热（具体体温）、头痛、乏力、咳嗽、呕吐、腹 泻等，并写明是否就诊，就诊医院，诊断结果等，可附后粘贴。如身体健康填写“正常或健康”。 2.所在位置：据实填写所在地名（中牟或郑州内）。
班级
姓名
性别
身份证号
现居住地详细地址
关系
家 庭 情 况
家庭 成员 监护人
现状其Biblioteka 家 庭成员姓名电话
4月27日以来：A.是否有发烧、咳嗽、体乏等症状？B.是
否接触过湖北归来人员？C.本人是否去过郑州地区以外地
方？或者从郑州地区以外地方返回？是否按要求居家隔 离？或者现在仍然在郑州地区以外的地方留居？若有，请 写明具体情况。没有填写“无”。
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
时间 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置 日期 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置
4月27日
5月5日
4月28日
个
4月29日
人
4月30日
情
5月1日
况
5月2日
5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日
5月3日
5月4日
保证以上情况属实，学生签字：
家长签字：
备注： 1.健康状况：身体如有不适，填写具体症状，如发热（具体体温）、头痛、乏力、咳嗽、呕吐、腹 泻等，并写明是否就诊，就诊医院，诊断结果等，可附后粘贴。如身体健康填写“正常或健康”。 2.所在位置：据实填写所在地名（中牟或郑州内）。
师生返校健康状况信息登记表
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍ห้องสมุดไป่ตู้
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍ห้องสมุดไป่ตู้
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
师生返校健康状况信息登记表
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第Hale Waihona Puke 0天：第11天：第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/河北省、北京市、浙江省、中高风险等地（日期），或河北省、北京市、浙江省等地旅游（日期）
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第Hale Waihona Puke 0天：第11天：第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/河北省、北京市、浙江省、中高风险等地（日期），或河北省、北京市、浙江省等地旅游（日期）
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
学生开学返校健康状况登记表
3、请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带 来的全部法律责任。
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日8月29日源自8月30日8月31日
本人外出情况 （8月17日-8月31日）
家庭成员外出情况 （8月17日-8月31日）
监护人签名
姓名：
2021年 月 日
说明：1、体温情况填写：请如实填写每天体温检测度数。 2、接触人员是指：（8月17日-8月31日）15天内是否接触过境外及其它疫情高发地区人员。
学生开学返校健康状况登记表
基本 信息
姓名 联系电话
班级
年龄 家庭住址
日期
体温情况
是否有发热、咳嗽 等症状(如有请填写
采取的处理措施)
接触人员（有/无） （是否有境外及其 它疫情中高风险地
区人员）
接触人员情况 （是否有发热 、咳嗽、胸闷
等症状）
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
每日健康 信息
8月21日 8月22日 8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日8月29日源自8月30日8月31日
本人外出情况 （8月17日-8月31日）
家庭成员外出情况 （8月17日-8月31日）
监护人签名
姓名：
2021年 月 日
说明：1、体温情况填写：请如实填写每天体温检测度数。 2、接触人员是指：（8月17日-8月31日）15天内是否接触过境外及其它疫情高发地区人员。
学生开学返校健康状况登记表
基本 信息
姓名 联系电话
班级
年龄 家庭住址
日期
体温情况
是否有发热、咳嗽 等症状(如有请填写
采取的处理措施)
接触人员（有/无） （是否有境外及其 它疫情中高风险地
区人员）
接触人员情况 （是否有发热 、咳嗽、胸闷
等症状）
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
每日健康 信息
8月21日 8月22日 8月23日
2021开学返校学生健康登记卡
XX市XXX实验小学
2021年疫情防控期间复学学生健康卡
为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将承担相应责任。
填表说明：L所有返校学生如实登记，每人一卡。
2.“1、2、6”项填序号；“3、4、5”项填“是”或“否”，若填“是”应在第8项详细记录；“7”项填“正常”或“不正常”，若填“不正常”应详细记录。
3.返校前不符合健康要求的一律不得入校上课。
（学生）本人签字：监护人（学生家长）签字：
个人健康状况诚信承诺书
为了有效防控新冠肺炎等传染病疫情，本人郑重承诺如实填写近期健康状况。
本人确认以上申报内容准确真实，如有不实，按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律，本人愿意承担关法律责任。
承诺人（学生家长）签字:。
返校健康状况登记表
返校健康状况登记表
基本 信息
学生姓名 监护人姓名
年龄 监护人联系电话
性别
班级 (现居）家庭住址
日期
体温情况
是否有发热、咳嗽等症状 接触人员情况（是否有发热、咳嗽
(如有请填写采取的处理措施)
、胸闷等症状）
每日 健康 信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
本人外出情况 （月 日- 月 日）
家庭成员外出情况 （ 月 日- 月 日）
本人签字
姓名：
监护人签字
姓名：
年月 日 年月 日
说明：1、体温情况填写：请如实填写每天体温检测度数。
2、接触对象是指：（ 月 日- 月 日）14天内是否接触过境外及其它疫情高发地区人员。
3、请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此 带来的全部法律责任。
基本 信息
学生姓名 监护人姓名
年龄 监护人联系电话
性别
班级 (现居）家庭住址
日期
体温情况
是否有发热、咳嗽等症状 接触人员情况（是否有发热、咳嗽
(如有请填写采取的处理措施)
、胸闷等症状）
每日 健康 信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
本人外出情况 （月 日- 月 日）
家庭成员外出情况 （ 月 日- 月 日）
本人签字
姓名：
监护人签字
姓名：
年月 日 年月 日
说明：1、体温情况填写：请如实填写每天体温检测度数。
2、接触对象是指：（ 月 日- 月 日）14天内是否接触过境外及其它疫情高发地区人员。
3、请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此 带来的全部法律责任。
返校健康登记表
返校学生健康状况登记表
注：1.假期旅居史需要填写假期旅居详细信息，包括一直居住在哪里、什么时间、乘坐何种交通工具前往过哪里。
2.健康登记情况承诺一览填写注意事项：如无以下内容情况，请填写“本人14天内未到过湖北、北京、上海、广东、黑龙江、浙江等地区以及 14天内有确诊病例的县（市、区），未接触过确诊病例和无症状感染者情况，并对以上所填写内容真实性作出承诺。
”如有，请如实填写各类信息，并在承诺栏中填写“本人承诺，本表所填各类信息均是真实有效。
”
学生返程详细信息登记表
注：以上表格内容，出租车和网约车需要填写车号，公交和地铁填写线路，客车填写班次。
此表与返校健康登记表请正反打印。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中小学生返校健康状况信息登记表
学校及班级： 年 月 日
姓 名
性别
年龄
家庭住址
（详细）
监护人姓名及联系电话
8月10日至今
外出情况
1.外出地点：（离吉林省全部统计，详细填写）
2.外出和返回时间：
3.外出方式:□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾 □其它
4.同行人姓名及联系电话:
5.外省返吉后，是否向社区报备: □是 □否
6.集中隔离起止时间：
7.居家隔离起止时间：
8.隔离期间身体健康状况（如出现症状需详细说明情况，并注明就医时间和诊断结果）：
9.家庭其他成员健康状况：
本人目前
健康状况
1.体温：
2.□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻等症状□无上述异常症状
本的一切后果及法律责任。
学生本人签字：监护人签字及身份证号：
学校及班级： 年 月 日
姓 名
性别
年龄
家庭住址
（详细）
监护人姓名及联系电话
8月10日至今
外出情况
1.外出地点：（离吉林省全部统计，详细填写）
2.外出和返回时间：
3.外出方式:□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾 □其它
4.同行人姓名及联系电话:
5.外省返吉后，是否向社区报备: □是 □否
6.集中隔离起止时间：
7.居家隔离起止时间：
8.隔离期间身体健康状况（如出现症状需详细说明情况，并注明就医时间和诊断结果）：
9.家庭其他成员健康状况：
本人目前
健康状况
1.体温：
2.□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻等症状□无上述异常症状
本的一切后果及法律责任。
学生本人签字：监护人签字及身份证号：