健康状况登记表
家庭成员健康状况排查登记表
附件3
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。
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家庭成员健康状况排查登记表
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。
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(完整版)大学生身体健康登记表
(完整版)大学生身体健康登记表大学生身体健康登记表个人信息- 姓名：- 学号：- 性别：- 年龄：- 系别：- 专业：- 班级：健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
2. 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。
3. 是否有手术史？（是/否）- 如果是，请注明手术类型和手术时间。
4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。
5. 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。
6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
8. 是否每年定期参加体检？（是/否）9. 是否有服用药物？（是/否）- 如果是，请注明药物名称和用药情况。
饮食惯1. 动物性食物摄入情况：- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）- 如有，具体摄入量和种类。
2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？- 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）- 如不满足，是否有食用其他替代品？运动与运动惯1. 是否参与体育锻炼？（是/否）- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。
2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？3. 是否有充足的休息时间？（是/否）- 如果否，每天平均休息时间是多少？心理健康状况1. 是否有压力过大的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。
2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。
3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。
其他备注（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）---以上所填写的内容是本人真实的健康状况，我将会如实反馈任何健康变化。
我明白个人的健康对研究和生活具有重要影响，我将会有意识地保持健康生活方式和积极参与健康教育活动。
健康状况登记表格【范本模板】
编号省市区街道
健康状况登记表
记录人签字：会员签字: 审核人签字：
健康状况评估表（一）
表格说明：
1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，
如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担.
2.“档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代码;其中：省、
市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。
健康状况评估表（二）
表格说明:主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实,如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
产品购买记录表
表格说明：
（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群.
（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。
（3）此记录表由康健家园工作人员填写,应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠.
产品使用(治疗）记录表。
健康状况信息登记表
□火车（车次
）
□否
□汽车（发车时间
）
返回后是否落实居家隔离观察 14 天： □自驾
□是
□否
□其它
同行人姓名及联系方式：
2. 本人及共同生活家庭成员近 14 天内：
□近距离接触过来疑似病例、无症状感染者及境外来皖（回皖）人员（日
期： ）
□旅居/途经中高风险地区和国家（日期： ）
签名：
注：寿县范围含城区及各乡镇、工业园区。近 14 天或或一个月，表示以活动当天为 时间，往前计算的天数。
□其他特别情况（日期：
）
是否落实居家隔离观察 14 天，□是 □否
无上述情形
3.本人及共同生活家庭成员目前健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛
□气促 □腹泻 无上述异常症状
4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法 律责任。
健康状况信息登记表
姓名：
性别： □男 女
单位：
政治面貌：
身份证号：
在寿县居住地址：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
1. 近 1 个月是否离开寿县： □是 否 （若选“否”直接跳转至第 2 点）
目的地：
年月日
年龄：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
返程是否经过中高风险地区：
□飞机（班次
）
□是，具体地点为：
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。
请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的合作与支持！
人力资源部。
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
学生健康状况信息登记表
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人是否接种疫苗
□是 □否
父母是否接种疫苗
□是 □否
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
本人签名：监护人签名：
附：2
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
8月11日
8月12日
8月13日
8月14日
8月15日
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
附：1
学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年 级
班 级
户籍
年 龄
联系间
目的地：
中间停留地：
返程时间
乘坐交通工具：□飞机□火车□汽车□自驾□其他
请详细填写乘坐的（航班号、车次号、车次号、自家车牌号）
本人返校前14天内：
学生身体健康状况登记表
沙坝小学学生身体健康年月
班主任：
家庭住址
登记时间：
有无特定疾病 是否特异体质 监护人联系方式 监护人签名
备注
注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼 疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器 官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。
小学学生健康状况登记表
学生姓名
性别
班级
父亲姓名及电话
母亲姓名及电话
现在家庭住址
近一个月期间跨沧州地区流动的
行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经
停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过亲切接触（何时接触、有何症状、是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染
性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天（5月18日起）体温监测情况（请在对应的天数下面填定每日监测的体温℃）
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本人承诺上述内容属实家长签字：联系电话：
注：体温测试要真实、准确填写，凡体温超过37.3℃的学生不能回校上课，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的要负法律责任。