健康状况登记表

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学生健康状况监测登记表

录）
5月11日（体温记
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5月12日（体温记
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5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
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பைடு நூலகம்
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5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况（如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、（正常或症状描述症状情况、时间地点、体（正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日（体温记
录）
4月30日（体温记
录）
5月1日（体温记
录）
5月2日（体温记
录）
5月3日（体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日

健康状况登记表

中小学生（在园幼儿）健康状况登记表
等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的,须如实报告，并延迟返校，及时就诊。

2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
中小学（幼儿园）教职员工健康状况登记表
等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的,须如实报告，并延迟返校，及时就诊；
2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；。

(完整版)大学生身体健康登记表

(完整版)大学生身体健康登记表大学生身体健康登记表个人信息- 姓名：- 学号：- 性别：- 年龄：- 系别：- 专业：- 班级：健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

2. 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。

3. 是否有手术史？（是/否）- 如果是，请注明手术类型和手术时间。

4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。

5. 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。

6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

8. 是否每年定期参加体检？（是/否）9. 是否有服用药物？（是/否）- 如果是，请注明药物名称和用药情况。

饮食惯1. 动物性食物摄入情况：- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）- 如有，具体摄入量和种类。

2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？- 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）- 如不满足，是否有食用其他替代品？运动与运动惯1. 是否参与体育锻炼？（是/否）- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。

2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？3. 是否有充足的休息时间？（是/否）- 如果否，每天平均休息时间是多少？心理健康状况1. 是否有压力过大的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。

其他备注（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）---以上所填写的内容是本人真实的健康状况，我将会如实反馈任何健康变化。

我明白个人的健康对研究和生活具有重要影响，我将会有意识地保持健康生活方式和积极参与健康教育活动。

学生健康登记表模板

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过敏
是否做过手术不适合剧烈运
动的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是否
如是，对何种药物过敏
如是，手术时间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予特殊照顾的身心健康问题
其他
是否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。

请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。

填表日期：年月日装卸任务承包协议甲方：乙方：法定代表人：经营者：地址：地址：联系电话：联系电话：为保证甲方物流畅通、正常生产，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律的规定，经双方友好协商，在自愿的前提下，达成协议如下：一、承包项目由乙方负责甲方全部装、卸工作。

二、合同期限：从年—月—日起至年—月—日止，承包期限为年/月/日。

期满后双方要求续签在同等条件下，乙方有优先权。

三、费用结算的方式1、双方每月的装卸费结算日期为次月的—日前，结算依据见《搬运费项目单价表》。

四、甲方权利及义务1、在约定时间内结算乙方的各项费用；2、监督乙方员工正确、合理地使用甲方生产工具等资产情况；乙方员工操作不当或人为造成的损失要按制度或原价赔偿；乙方所使用的工具，包括手推车、板车、打码机，工具乙方员工自行保养。

手推车维修时需写维修申请。

3、甲方不得无条件随意终止、解除合同。

4、乙方的人员不遵守甲方的厂规等，甲方有权对乙方员工按甲方相关制度里的规定进行管理处罚。

5、甲方可以提供部分住宿给乙方人员住（由乙方提出申请，经甲方同意后）、及茶水和用餐场所，但要按公司收费标准收费；提供装、卸用所需工具。

6、乙方在用工、税收等方面需要办理相关的手续，由乙方联系劳动部门、治安等政府行政部门解决，费用自理，如乙方办理有困难时，甲方可协助办理。

五、乙方权利及义务1、乙方必须合法从事承包经营，享有承包经营收益，承担承包经营赢亏。

2、在承包期内，不得向第三人转让甲方承包的资产，不得允许第三人参与承包经营。

3、乙方必须对员工上岗前进行岗前培训，安全教育等措施，教育员工合理使用甲方资产，保护甲方资产不受损害。

(完整版)中小学生身体健康登记表

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康状况登记表

本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）

员工健康情况登记表

员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。

注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

健康状况评估登记表

健康状况评估登记表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮件：____________________二、身体活动水平评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。

1. 您每天的步行量是：a) 少于1,000步（基本不走路）b) 1,000-3,000步（轻度活动，少量走路）c) 3,000-5,000步（中度活动，正常走路）d) 5,000-7,000步（活动量一般，较多走路）e) 超过7,000步（活动量较高，经常走路）2. 您每周进行有氧运动的次数是：a) 0次（完全不进行有氧运动）b) 1-2次（较少进行有氧运动）c) 3-4次（适量进行有氧运动）d) 5-6次（经常进行有氧运动）e) 每天都进行有氧运动3. 您每周进行力量训练的次数是：a) 0次（完全不进行力量训练）b) 1-2次（较少进行力量训练）c) 3-4次（适量进行力量训练）d) 5-6次（经常进行力量训练）e) 每天都进行力量训练4. 您每周进行灵活性训练的次数是：a) 0次（完全不进行灵活性训练）b) 1-2次（较少进行灵活性训练）c) 3-4次（适量进行灵活性训练）d) 5-6次（经常进行灵活性训练）e) 每天都进行灵活性训练5. 您每周参加团体运动或户外活动的次数是：a) 0次（完全不参加团体运动或户外活动）b) 1-2次（较少参加团体运动或户外活动）c) 3-4次（适量参加团体运动或户外活动）d) 5-6次（经常参加团体运动或户外活动）e) 每天都参加团体运动或户外活动三、饮食习惯评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。

1. 您每天的蔬果摄入量是：a) 少于1份（几乎没吃蔬果）b) 1-2份（摄入量较低）c) 3-4份（摄入量适中）d) 5-6份（摄入量较高）e) 超过6份（摄入量很高）2. 您每天摄入的主食种类是：a) 白面包、白米饭等（主食种类单一）b) 全麦面包、糙米饭等（主食种类稍多）c) 含蔬菜和杂粮的主食（主食种类适中多样）d) 各种谷物和粗粮的主食（主食种类丰富多样）e) 各种粗粮和健康主食（主食种类非常丰富多样）3. 您每天摄入的蛋白质食物是：a) 几乎没有（蛋白质摄入量极低）b) 少量的肉类或豆制品（蛋白质摄入量较低）c) 合理的肉类、豆制品等（蛋白质摄入量适中）d) 多种蛋白质食物（蛋白质摄入量较高）e) 丰富多样的蛋白质食物（蛋白质摄入量非常高）4. 您每天摄入的脂肪食物是：a) 几乎没有（脂肪摄入量极低）b) 少量的动物脂肪（脂肪摄入量较低）c) 合理的红肉和植物油（脂肪摄入量适中）d) 多种脂肪食物（脂肪摄入量较高）e) 丰富多样的脂肪食物（脂肪摄入量非常高）5. 您每天喝的水量是：a) 少于1升（水量不足）b) 1-2升（水量适中）c) 2-3升（水量良好）d) 3-4升（水量充足）e) 超过4升（水量过多）四、健康状况评估结果请将您在上述问题中选择的答案（a、b、c、d、e对应的数字）相加，并参考以下评估结果。

健康状况登记表格

编号省 _________________________ 市区 _____________________ 街道
健康状况登记表
记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一）
编号：建档日期：一年—月—日记录人签字：
1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有
与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。

2.“档案编号”编码要求：省份代码一城市代码一地区拼音字头一A十四位数字代码；其中：省、
市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。

健康状况评估表（二）
表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，
如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。

产品购买记录表
会员编号：会员姓名：
（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。

（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。

（3）此记录表由康健家园工作人员填写，应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。

产品使用（治疗）记录表会员编号：会员姓名：。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
姓名
身份证号
执勤点
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在□内打√）
吸烟：是□否有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？
声明人签名（捺印）：
日期：
7、您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否□有□
8、您曾有过受伤造成骨折或崩裂现象吗？否□有□
9、您是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性：否□有□；丙型肝炎抗体阳性：否□有□
肺结核：否□有□；系统性红斑狼疮；否□有□；
其它：
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如困隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。
3、您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数：
4、您是否有贫血、低血压、高胆固醇、胆囊炎？否□有□
5、您是否有荨麻疹反复反作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□
6、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如心脏病、哮喘、癫痫等？否□是□
疾病名称：确诊时间：确诊医院：
三、您是否有长期服药史（连续3个月以上）否□是□何种药物：
四、您对自身健康状况是否了解：是□否□；
五、您的体检次数：一年一次□；半年一次□；三个月一次□；基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数：
2、您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星、牙龈出血现象？否□有□

健康状况登记表

学生签字：家长签字：
2020年月日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年月日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。

员工健康情况登记表

员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史（内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年月日2022年月日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返永签字后并入一人。

健康状况登记表格完整

10、你经常失眠吗?
是口
否口否口否口否口否口
四、目前有无长期服药史(连续服药 3 个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否 □ 六、您的体检次数：一年一次□ 半年一次□ 三个月一次□ 基本不参加□
病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数
□短暂性脑缺血发作
□其它
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
心脏疾病
现
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
健
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
问
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
题
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺
全身营养 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质
情况
饮食喜：
忌：
生
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟
活
大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规
习大小便
律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
惯
嗜好爱好：
嗜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
常用药物
备注
职业住址
电话
文化程度电子邮件
遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
体温
℃脉搏
下/分
呼吸
血压
体重
Kg 四肢活动
护
青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。

学生体质健康信息登记表

正常体育活动
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所

小学学生健康状况登记表

黄骅市骅西小学学生健康状况登记表
学生姓名
性别
班级
父亲姓名及电话
母亲姓名及电话
现在家庭住址
近一个月期间跨沧州地区流动的
行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经
停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过亲切接触（何时接触、有何症状、是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染
性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天（5月18日起）体温监测情况（请在对应的天数下面填定每日监测的体温℃）
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本人承诺上述内容属实家长签字：联系电话：
注：体温测试要真实、准确填写，凡体温超过37.3℃的学生不能回校上课，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的要负法律责任。