盆腔结核

中医辨证论治
肾阳虚衰型 肾阳虚衰型 证候特点：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜温喜按， 证候特点：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜温喜按，肢冷畏 月经量少，色淡暗质稀，甚至闭经，食欲不振， 寒，月经量少，色淡暗质稀，甚至闭经，食欲不振， 大便溏泻 小便清长，或夜尿频多，婚久不孕， 溏泻， 大便溏泻，小便清长，或夜尿频多，婚久不孕，或 小腹结块。舌淡苔白，脉沉迟。 小腹结块。舌淡苔白，脉沉迟。 治法：补肾助阳，化瘀养荣。 治法：补肾助阳， 养荣。 方药：阳和汤加味。 方药：阳和汤加味。
临床表现
月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。 月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。青春 期前的患者病变可致原发闭经，由结核引起的原发闭经约占 期前的患者病变可致原发闭经，由结核引起的原发闭经约占6 ％。生育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常， ％。生育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常，或月经 生育年龄的患者 量多，或不规则阴道流血。随着病情的发展， 量多，或不规则阴道流血。随着病情的发展，内膜被瘢痕替 代．宫腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。 宫腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。 不育与妊娠情况：生殖器结核多无自觉症状， 不育与妊娠情况：生殖器结核多无自觉症状，多于不育检 查被发现(30％～ ％ 。盆腔结核患者中不育可达45％ 查被发现 ％～70％)。盆腔结核患者中不育可达 ％ ～55 ％～ 且多为原发性不育，主要与输卵管被破坏关。 ％ 且多为原发性不育，主要与输卵管被破坏关。
直接传播
见图2） 淋巴传播 （见图 ）
图1
性交传播
图2
西医病理
输卵管结核 子宫内膜结核 卵巢结核 宫颈结核 盆腔腹膜结核
临床表现
不孕 月经失调 下腹坠痛 盆腔包块 全身症状
实验室检查及其他检查
子宫内膜病理检查 X线检查 线检查 腹腔镜检查 结核菌培养与动物接种 其他
临床诊断
病史 临床表现 体征 实验室检查及相关检查
辅助检查
细菌学或病理学－－最终诊断依赖， 细菌学或病理学－－最终诊断依赖， －－最终诊断依赖 影像学－－常用的辅助检查手段， 影像学－－常用的辅助检查手段， －－常用的辅助检查手段 腹腔镜－－目前最准确的形态学诊断方法 。 腹腔镜－－目前最准确的形态学诊断方法 －－
辅助检查
实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、 实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血 抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定、 抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定、血CA125的测 的测 定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为30％ ；结核菌素皮肤试验 但抗酸酐菌染色阳性率仅为30％ 阳性率约为70％ 亦有假阳性和假阴问题； 阳性率约为 ％ ，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸 杆菌培养结果最可靠，但需 ～ 周 杆菌培养结果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高为非 值升高为非 特异性的；腹水腺苷酸脱胺酶的测定是诊断结核很好的指标， 特异性的；腹水腺苷酸脱胺酶的测定是诊断结核很好的指标， 其敏感性为100％ ，特异性为 ％ ％ 特异性为96％ 其敏感性为
辅助检查
影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘油造 影像学检查包括普通 线平片、 线平片 影、B超、CT等。 超 等 普通x线平片：对诊断的意义不大，盆腔结核时胸 普通 线平片：对诊断的意义不大， 线平片 片的阳性率为9％ 片的阳性率为 ％ ～49％ ：腹部平片中多个钙化阴 ％ 影提示盆腔结核，阳性率为 ％ 影提示盆腔结核，阳性率为5O％ 但病程短的患者 阳性率低
病史
因盆腔结核常继发于原发部位的感染， 因盆腔结核常继发于原发部位的感染，既往结核病史 极为重要：要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史， 极为重要：要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史， 有无结核的密切接触病史， 报道l1例儿童腹膜结 有无结核的密切接触病史，Gurkan报道 例儿童腹膜结 报道 核．有结核密切接触史9例。儿童患肺结核后 年内输卵管 有结核密切接触史 例 儿童患肺结核后1年内输卵管 即可能受到感染。但临床约有 ％ 即可能受到感染。但临床约有60％ 的盆腔结核患者既往结 核病史阴性： 核病史阴性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的 存在 。
古籍对盆腔结核的描述
妇人痨瘵叙论第一》 《妇人大全良方.卷之五.妇人痨瘵叙论第一》 “大略令人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊，发干 大略令人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊， 而耸。或腹中有块；……咳嗽痰涎；或咯脓血如肺 咳嗽痰涎； 而耸。或腹中有块； 痿、肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持；积 肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持； 月累年，以至于死。 奈其证多端，传变、 月累年，以至于死。……奈其证多端，传变、迁移 难以推测，故自古及今，愈此病者十不得一。 难以推测，型，较小者壁薄，透声性好；较大者形态不规则 包裹性积液型，较小者壁薄，透声性好； 包裹性积液型 或多个囊腔，边界不整，壁常为增厚的肠袢光团组成。 或多个囊腔，边界不整，壁常为增厚的肠袢光团组成。盆腔 结核患者腹膜回声常呈带状增强， 结核患者腹膜回声常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏 移动性； 移动性； (2)囊性肿块型，内部可因干酪样坯死物而呈现不规则增强光点 囊性肿块型， 囊性肿块型 或光斑； 或光斑； (3)实性肿块型，因结核性肉芽肿形成，纤维化、钙化可使肿块 实性肿块型，因结核性肉芽肿形成，纤维化、 实性肿块型 成为实性，肿块内可见钙化斑； 成为实性，肿块内可见钙化斑； (4)混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在B超引导 混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在 超引导 混合性肿块型 下经阴道细针穿刺积液或包块，进行病理或病原学检查。 下经阴道细针穿刺积液或包块，进行病理或病原学检查。
生殖器结核
广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室 叶润英
教学要求
熟悉生殖器结核的临床表现与诊断。 了解生殖器结核的中医病因病机、西医病因 和发病机制以及中西医治疗。
定义
由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖 器结核，又称结核性盆腔炎。
中医病名
古代无“盆腔结核”的病名，散见于“ 古代无“盆腔结核”的病名，散见于“ 不孕”、“血枯经闭”、“干血痨”、“女 不孕” 血枯经闭” 干血痨” 子痨” 子痨”、“痨瘵”的论述中。 痨瘵”的论述中。
治疗
治疗原则 早期准确诊断； 早期准确诊断； 有效药物治疗； 有效药物治疗； 接种疫苗； 接种疫苗； 盆腔结核的治疗主要包括药物治疗、 盆腔结核的治疗主要包括药物治疗、手术治疗和不 孕的治疗。 孕的治疗。
中医辨证论治
阴虚内热 型 证候特点：下腹隐痛，经期加重，五心烦热， 证候特点：下腹隐痛，经期加重，五心烦热，或骨蒸 劳热，或午后潮热，或经行发热，月经失调， 劳热，或午后潮热，或经行发热，月经失调，或量 或量少，或经期延长，或漏下不止，经色红， 多，或量少，或经期延长，或漏下不止，经色红， 甚则经闭不行， 腹结块，婚久不孕，舌红少苔， 甚则经闭不行，或下腹结块，婚久不孕，舌红少苔， 脉细数。 脉细数。 治法：滋阴清热杀虫。 治法：滋阴清热杀虫。 方药：秦艽鳖甲汤加味 鳖甲汤加味。 方药：秦艽鳖甲汤加味。
临床表现
盆腔结核使女性内生殖器受累， 盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为生育和月经紊乱 等症状。当累及盆腔腹膜时，症状非常不典型，难以诊断。 等症状。当累及盆腔腹膜时，症状非常不典型，难以诊断。 活动期结核患者可有结核病的一般表现， 活动期结核患者可有结核病的一般表现，如：低热、盗汗、 低热、盗汗、 乏力、消瘦、全身状况差等，或出现合并全身其他脏器结核 乏力、消瘦、全身状况差等， 的表现。 的表现。 女性生殖器受累的情况及表现： 女性生殖器受累的情况及表现：受累部位大样本的研究 表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占的分数分别为 ％～ 表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占的分数分别为90％～ 100％ 、20％ ～30％ 、5％～ ％。子宫受累以子宫内膜 ％ ％～15％。 ％ ％ ％～ ％。子宫受累以子宫内膜 为主， 为主，占79％ 而肌层受累仪占 ％。 ％ 而肌层受累仪占20％。
“痨瘵起于阴虚”丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。 痨瘵起于阴虚”丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。
西医病因病机
本病的致病菌是结核杆菌， 本病的致病菌是结核杆菌，对人类有致病力 的结核杆菌有人型及牛型两种， 的结核杆菌有人型及牛型两种，而人型为主 要致病菌。 要致病菌。
传播途径
见图1） 血行传播 （见图 ）
中医外治疗法
中药外敷 中药保留灌肠
西医治疗
支持疗法 ：注意休息 药物治疗应遵循的原则：早期、联合、规律、适量、全程。 药物治疗应遵循的原则：早期、联合、规律、适量、全程。 抗结核药物治疗方案（半年—1年） 抗结核药物治疗方案（半年 1 方案 雷米封、利福平、 雷米封、利福平、吡嗪酰胺 链霉素 肌注 口服
手术治疗（在预防性抗结核后才运用） 手术治疗（在预防性抗结核后才运用）
手术治疗的指征
1)
已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿， 已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药物不能 根治或保守治疗包块增大； 根治或保守治疗包块增大；
2) 3) 4) 5) 6)
较大的包裹性积液或大量腹水； 较大的包裹性积液或大量腹水； 正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成； 正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成； 子宫内膜被广泛破坏； 子宫内膜被广泛破坏； 严重持续性痛经，保守治疗不缓解； 严重持续性痛经，保守治疗不缓解； 持续性窦道
中医辨证论治
阴阳俱虚型 阴阳俱虚型 证候特点：小腹疼痛，手足心热，畏寒肢冷， 证候特点：小腹疼痛，手足心热，畏寒肢冷， 腰膝酸软，腰痛如折，眩晕耳鸣，口干咽燥， 腰膝酸软，腰痛如折，眩晕耳鸣，口干咽燥， 但喜热饮，月经量渐少至停闭，或下腹结块， 但喜热饮，月经量渐少至停闭，或下腹结块， 婚久不孕。舌红少苔，脉沉细。 婚久不孕。舌红少苔，脉沉细。 治法：阴阳双补， 杀虫。 治法：阴阳双补，抗痨杀虫。 方药：左归丸加减。 方药：左归丸加减。
现代中医认为盆腔结核临床多表现为 不孕、月经紊乱、月经进行性减少，下腹 不孕、月经紊乱、月经进行性减少， 坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、 坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、 手脚心热、舌光无苔，脉细数。 手脚心热、舌光无苔，脉细数。