早期大肠癌的诊断概述

Monika等测定130例大肠癌组织，90％者端粒 酶表达阳性，腺瘤则为60％。说明端粒酶活化在大 肠癌变中起重要作用，用其动态观察一些癌前病变 （腺瘤息肉、UC等）有助于大肠癌早期诊断。
鸟氨酸脱羧酶（ODC）： 细胞增生过程：鸟胺酸 转化 多胺
ODC浓度
增生过度
ODC（作为调节因子参与）
（癌变）
3、大肠癌的酶类标志物
•
端粒酶：是一种核酸蛋白酶，由小分子RNA和蛋
白组成，其功能为在逆转录酶作用下合成端粒序 列，使其链延长长度。正常细胞每次分裂则端粒 丢失50～200个核苷酸。 正常时：端粒酶为失活状态。 细胞恶变时：端粒酶被激活→不断合成端粒DNA →端粒延长不止→细胞无限增殖（恶性肿瘤特 性）。
• Myc癌基因：60－80％大肠腺癌中Cmyc mRNA比正常大肠粘膜高5－10倍，为 非点突变或无基因扩增及重组现象。 APC基因对Myc基因表达有调控作用。 该基因扩增多见于恶性程度高的大肠癌。
• nm23基因：1988年steeg等首次报导的一 种与肿瘤转移抑制有关的基因，有H1和H2两种类 型。该基因在肿瘤表达异常与肿瘤转移密切相关。 我院1998年用Northern blot法对20例大肠 癌、6例结肠息肉、10例正常大肠组织行该基因 检测，结果在大肠癌及息肉明显升高，证明nm23 基因与大肠癌局部损害及转移有相关作用。我们 也曾对nm23H1和H2基因转录蛋白在大肠癌表达与 转移行相关及对比分析，结果相似。
新增分型 Ⅱa＋depression(表面隆起伴线状凹陷) 侧向生长型 LST Ⅱa结节集簇型 Ⅰp顶部浅凹陷 Ⅰp ＋ Ⅱc 我国目前尚无统一标准，这也是今后一 重要课题。
Ⅰp型
Ⅱa+ Ⅱc
侧向生长型
LST
为观察微细结构、发现早期微小 病变，开发一些特殊内镜
色素放大内镜

在粘膜染色基础上可放大100倍以上，重 点观察结肠隐窝开口改变。Togashi等将 隐窝分成六个型，A型：中圆型、正常； B型：星状良性增生；C型：椭圆型、凹 性肿瘤；D型：小圆型、隆起性肿瘤；E 型：脑回型,绒毛性腺瘤；F型：不定型、 癌肿。 总之，C－F型均为肿瘤性病变。
主要客观检查：大便潜血试验 T抗原测定、 CEA、CA19－9 结肠镜检查

我国一组43545例普查资料，大肠癌 平均检出率为0.5％。 随访、监视高危人群如家族性腺瘤 性息肉病、遗传性非息肉结直肠综合征、 病程10年以上的UC、Crohn 病、大肠癌 术后等，也是发现早期大肠癌的重要渠 道 。
二、内镜在诊断早期大肠癌的应用
五、早期大肠癌的病理学诊断有关问题
在异型增生组织中出现下列改变即构成癌的 诊断：
核 核仁 胞浆 腺体 状”。 粘膜间 浓染、增大、极性消失、多种核分裂相 明显 减少 异型、腺上皮不规则或中断、分布呈散 在或集团状，呈“共壁现象”或“筛网 有含粘液的异型细胞。
病理学诊断为肉眼观察判断，在异 型增生级别判断或早期大肠癌之诊断判 断，有时亦有差异。应尽可能量化病理 诊断标准，如腺体异型度、核／浆比例 计算、核高度、核面积均值等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
MC5：是一种敏感性、特异性均较强的大肠
癌单克隆抗体。可用于监视大肠癌，腺瘤转 归。

其他尚有一些大肠癌标志物：如CA19－9、 CA19－5、CA50、前列腺素E2（PGE2）、粘 液脱辅基蛋白的分子克隆MUC1－MUC4、 LewisX和Y抗原的变异型以及与大肠粘膜隐 窝增生相关的Ki－67等均有表达，但特异性 受局限。
3、脱落细胞检查在诊断早期大肠癌的应用 正常大肠粘膜上皮，每72h更新一次， 1cm3大肠肿瘤一天有1×108个细胞脱落，由 此，为从粪便中查找肿瘤细胞提供机会。 Rosman对15例大肠癌查找粪中瘤细胞, 结果14例获阳性结果。 当然该项检查必须提高病理医师的识 别能力，必须改进收集标本方法等。
三、影像检查在诊断早期癌的应用 X线：钡剂造影 CT、MRI：对早期大肠癌诊断有局限 性；对肿瘤部位、范围，转移诊断 有一定意义。

四、早期大肠癌与各种肿瘤标志物
理想的肿瘤标志物应具备：

能确定有癌的存在（原发灶、复发灶、转移 灶） 预示早癌、预示隐匿病灶 预示癌前病变 预示外科手术前景

早期大肠癌的诊断概述
沈阳军区总医院 夏玉亭
早期大肠癌是指病变仅限于大肠粘膜 或粘膜下层的大肠癌。 该肿瘤在欧美占恶性肿瘤第二位、在 我国为第四位，以4.2％年增长率增加,增 长率列恶性肿瘤第一。 本文就早期大肠癌的诊断简要概述。
一、普查是发现早期大肠癌的重要途径

Brand等认为，无症状人群可有 1／1000者 患小灶性扁平腺瘤，常伴异型增生，甚至腺 癌。

T抗原：包括血型抗原T、Tn和唾液酸Tn。根据 凝集素有与细胞膜表面蛋白糖选择性结合的特 点，用以识别组织成分改变，则可判定有癌变 发生。

MAbSc15:我院用自己制备的抗人大肠癌相关抗 原的MAbSc15对246例各种大肠组织（含大肠癌 134例）检测，结果大肠癌91.8％为阳性，腺瘤 35.7％为阳性、正常人均为阴性。
六、 早期大肠癌的诊断思考
1、寻找出最简便、经济、敏感性和特异性均 强的大肠肿瘤标志物用于普查、用于诊断； 2、提高内镜下发现Ⅱ型早癌的能力和方法； 3、规范对可疑早期大肠癌肠粘膜活检取材方法； 4、制定出中国人的早期大肠癌分型与诊断标准； 5、澄清有关概念。

APC-β-Catenin基因：该基因为常染色体显性
遗传疾病家族性大肠息肉的致病基因，在大肠癌 呈高度缺失，是位于染色体5q21的癌抑制基因。

DNA错配修复基因：DNA错配修复机制异常所致。
遗传性非息肉大肠（HNpcc）与部分大肠癌在具有 1.3碱基重复序列 的微卫星区产生的特异改变。
该类基因还包括有hMSH2 、hMSH6、mPMS1、 hpsM2和hMSH3等。
2、基因标志物

肿瘤ras基因：Michelassi证实在绒毛状腺瘤和UC
中ras 致癌蛋白质P21表达增加。该基因突变发生在 12 、 13 或 61 位密码子。 ras 基因突变见于 50 ％大肠 腺癌。K－ras突变占88％，少部分见于N－ras突变。 我院1992年报告内镜活检大肠癌组织P21ras表 达情况。30例大肠癌P21ras阳性25例、占83.3％, UC及息肉表达分别为20%及30％,良性病变为0％。
内镜下早期大肠癌主要改变：
肠粘膜平展度改变：隆起、凹陷、平坦
颜色改变
糜烂或水肿、出血
质地改变
周围粘膜失常态。
内镜分型（沿用日本分型法）
Ⅰ型 （隆起型） Ⅱ型 （表面型） 有蒂型（Ⅰp） 亚蒂型（Ⅰsp） 无蒂型（Ⅰs） 表面隆起型（Ⅱa） 表面平坦型（ Ⅱb） 表面凹陷型（ Ⅱc） 混合型(Ⅱa+ Ⅱc、Ⅱ c +Ⅱa)
尚有一些酶类，如尿激酶等，它们与细胞
增殖、癌变、癌浸润等有相关性，有助于 预测早期癌变。
4、激素与大肠癌的相关标志物
大肠癌、大肠腺瘤时，空腹血清胃泌素 （FSG）升高。有人报告一组大肠癌组织胃 泌素阳性率为39.58％，提示该激素与大肠 癌的相关性。 此外，生长抑素（SS）、表皮生长因 子（EGF）及其受体（EGFR）转化生长因子 β1受体与大肠癌或癌前病变等呈现正相关， 有的为负性调节因子。
1、生物学标志物

CEA：是Gold和Freedmam于1965年发现，
1981年用于临床。早期大肠癌粘膜下侵润者， CEA阳性率为7％。检测CEA可判定肿瘤复发、 转移、予后及鉴别。

P53：对早期大肠癌（ⅡC）诊断有意义。在
功能明显障碍的大肠癌、大肠腺瘤、直径大 于1cm的凹陷病灶中，阳性率分别为100％、 64％、和7％。
大肠腺瘤异型增生I级
大肠腺瘤异型增生Ⅱ级
大肠腺瘤异型增生Ⅲ级
原位癌
乳头状腺瘤恶变
结肠腺瘤性息肉恶变
印戒细胞癌
鳞状细胞癌
腺 癌
粘液腺癌
乳头状腺癌
思考问题： 1、所谓癌前病变和早期大肠癌究竟是什么关 系？如所知，管状腺瘤癌变率为5％，管状绒 毛状腺瘤癌变率为20％，而绒毛状腺瘤癌变 率最高，为50％。然而把不癌变的那部分腺 瘤称为癌前病变准确否？ 2、异型增生是一个动态病理学过程。那么， 重度异型增生和癌是否同等看待，还是有个 差别？二者之间有没有可量化的界限？
荧光内镜

激光诱发荧光光谱分析技术可提高内镜 下肉眼判断病变性质的准确度,起到正确 引导活检的目的。
超声内镜（EUS）

除具有普通大肠镜的功能外，还能观察 结、直肠及其周围组织的横断面，可以 清晰地显示肿瘤侵犯的层次，同时还可 以判断有无淋巴结转移.
CT重建结肠镜影像

放射学家在肠管注气后,以螺旋ＣＴ,沿 大肠轴线的不同层面进行交叉横断扫描, 再由计算机进行三维重构,绘出模拟结肠 图像。这种技术称为模拟肠镜检查。模 拟肠镜技术的优点是无创、快速,可评价 全结肠,包括那些因肠腔狭窄传统肠镜无 法通过的近段肠管。
关于早期大肠癌的癌前病变
癌前病变不是一诊断名词，它只是一种 概念。在此种意义上讲，只要组织含有异型 增生之病理改变者，均可视为“癌前病变”。 腺瘤均含有异型增生改变，异型增生分级判 定：
I级：细胞核排列有序，呈极性排列位于基 底，高度占上皮层1／2以下，杯状细胞正常； Ⅱ级：核呈杆状深染，复层排列，有极性，
核紧密界不清，占上皮层1／2，区杯状细胞减少； Ⅲ级：核占上皮全层，核排列极向不清，杯 状细胞明显减少，腺体尚完整。
除腺瘤息肉外，UC被认为是癌前病变。 UC的大肠癌发生率高出正常人5～10倍，欧美 UC的癌变率为5～10％，我国则为1％。Crohn 病大肠癌的发生率为1.8～2.8％，故有人也 将该病列为癌前病变。