病历讲座

门诊复诊书写内容 复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
西医内科门诊病历书写范文（复诊）
徐浦中医院 内科 2011-10-25 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约35次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：1、病毒性心肌炎 频发室性早搏 2高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，1# tid （4）注意休息，随诊。 签名：******
门（急）诊病历首页（门诊手册 封面）的内容
姓名 性别 出生年月或年龄 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史 以上基本内容均要求填写，不能有遗漏。
门（急）诊病历记 录包括初诊病历记录 和复诊病历记录。
西医门诊初诊病历内容
主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时 间，要求能导出第一诊断。 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过 程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、 过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断（IMP）。 处理（Rx）。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改、书写及时。

妇科门诊病历书写范文
徐浦中医院 妇科 2011年10月25日 主诉：停经38天 现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处理：（1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签名：******
处方管理的一般规定（三）
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查 的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同 时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量 单位。 13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过 7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必 须注明原因。 14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉 处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白 色。 15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时，应当注明 日期，修改人员签名，并保持原记录清 楚、可辨。
入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、 民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日 期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
特殊情况下的病历书写

因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
对病人检查时的注意事项
对按照有关规定需取得患者同意方可进行的 医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实 验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意 书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。
病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理而形成医疗活动记录 的行为。
病历书写的基本要求

病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
书写病历用笔要求 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、 手术外伤史、输血史、药物过敏史等。冶游史可不写。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结 果。应写明日期及医疗机构名称。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。 对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断， 仅有初步诊断即可
住院病历住院志部分内容
住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
急诊病历的书写及注意事项 急诊病历书写就诊时间应当具体 到分钟。 门、急诊病历应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。 抢救危重患者时，应当书写抢救 记录。对收入急诊观察室的患者， 应当书写留观期间的观察记录。
中医门诊病历
主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的 既往病史。 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格 检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以 下小儿需查指纹）。 实验室检查及特殊检查结果。 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 治法：根据辨证写出指导用药的立法。 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药 ，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。 医师签全名（右下方）

保护性治疗的注意事项 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
门（急）诊病历书写的 要求及内容
门（急）诊病历内容

门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
住院病历书写பைடு நூலகம்内容及要求
住院病历的内容概况
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分 医院只要求在门诊病历中记载，也 有部分医院参照“２４小时内入出 院记录”超过时间收住入院。
处方管理的一般规定（一）
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一 制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处 方应当符合下列规则： 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一 致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修 改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规 范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品 缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂 量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、 英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含 糊不清字句。
病历书写规范讲座 处方规范注意事项
门诊（急诊）病历的 书写（西医和中医） 住院病历的书写
病历书写参考资料
卫生部《病历书写基本 规范》2002年9月1日起 施行 《上海市徐浦中医医院 病历书写规范》2011年 9月21日下发
病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊 观察病历）和住院病历
再入院病历书写
病历书写语言、文字要求
病历书写应当使用中文或医学术语。
部分情况可以使用外文 或常用缩略语、 简写。 病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
处方管理的一般规定（二）
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时 要注明体重。 6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单 独开具处方。 7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布 包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在 药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者 身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用， 特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。