新三甲评审预约诊疗服务质控表

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三甲办督查表(门急诊、门诊药房、放射科)

急诊室
是否有通畅无障碍的救护车通道。
是否有危急重症抢救患者的绿色通道，并标识清楚
是否有专人负责急诊检诊、分诊工作
保障急救用的仪器设备及药品是否处于完好备用状态，并有专人负责
是否有易查及的各种抢救设备操作常规
急诊会诊时间是否小于10分钟（现场计时）
是否有急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
是否有放射防护器材与个人防护用品
是否对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护
影像科人员是否按照规定佩戴个人放射剂量计
门诊药房
贮存的高危药品是否设置有统一警示标志。（现场查看）
防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂是否分区储存。（现场查看）
药品名称、外观或外包装相似的药品是否分开放置，并作明确标示。
“特殊管理药品”是否有安全设施，药库设置是否有“毒、麻、精”药品专用ห้องสมุดไป่ตู้（柜），并配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有是否有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品是否按有关规定保管。
医务人员是否佩戴胸牌上岗
门诊各区域、各诊室标识是否清晰、醒目、易懂、合理。
电梯是否运行良好，有无维护记录，紧急电话是否畅通
是否有预防意外事件的措施与警示标识
是否有多学科综合门诊
放射科
是否有仪器设备的维护记录，并专人负责
是否在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
是否有必要的紧急意外抢救用的药品器材，并及时更新。
三甲办督查表（门诊）
督查科室：督查时间：
督查人员：
序号
督查内容
督查结果
门诊
禁烟标识服务收费项目门诊出诊信息公示，并有更新医院建筑平面图就诊指南

医疗质控表及检查标准(完整资料).doc

9、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
工作纪律、医德医风：
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录等无记录扣2分/项/例，无执业医师签字或不及时扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台
4、处方、病历书写合格率>95%，病历及时归档率100%
处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣30分，病历上交不及时扣5分
5、急诊急救
出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救记录扣3分/例，记录不全扣2分/例
6、各项指标
治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，手术前后诊断符合率＞85%，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。

三甲评审重点部分检查表整理

6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和信息发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
检查项目
评审标准
评审要点
检查结果
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
1.3.1.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

医院三甲评审标准解读

资源。做好门诊
2、有医疗资源调配方案。
1.查看门诊流量实时监测的相关措施。 2.查看医政管理部门（医务科）有无医疗资源调配方案。
和辅助科室之间协调配（门诊部 3、有门诊与辅助科室之间的协调 3.查看医政管理部门（医务科）的门诊与辅助科室之间的协调机制。
、医务科）
机制
2.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗
（门诊部）
综合门诊的制度，并有相关流程【B】符合“C”，并
有保障多个亚专科综合门诊出诊医现场查看有无保障各亚专科门诊出诊医师数量和质量的措施。
师数量和质量的措施。【A】符合“B”，并
有多个亚专科综合门诊成效分析评查看有无亚专科综合门诊成效分析评价和持续改进措施。
价，持续改进综台门诊质量。
2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚问门诊和节假日门诊。
2、对预约诊疗情况进行分析评
价，持续改进预约工作。
2.1.3建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.3.1
【C】
建立与挂钩台作的基层医疗机构 l、与基层医疗机构合作开展预约
的预约转诊服务（医务科、防治转诊服务，有规范，有流程。
1.查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的规范、流程。
《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
症患者的急诊抢救工作。 2、承担急诊工作的科室应配置必要的急救设备和药品，布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要
1.医院按照《急诊科建设与管理指南(试行)》设置急诊科； 2.现场查看急诊科布局、流程、设备与工作运行状况； 3.查看急诊科排班表、急诊工作日志等7X 24小时服务资料。
1.查看提高转诊质量的相关培训和指导记录。 2.信息系统支持病历资料协同传输。

门诊质控情况汇报表

门诊质控情况汇报表
为了及时掌握门诊质控情况，提高门诊服务质量，我们对门诊质控情况进行了
汇报。

本次汇报主要包括门诊质控工作开展情况、门诊质控指标达标情况、门诊质控问题整改情况等内容。

首先，门诊质控工作开展情况。

我们积极开展门诊质控工作，建立了完善的门
诊质控管理制度，明确了各项质控指标和责任部门，定期开展门诊质控检查，及时发现问题并进行整改。

同时，我们加强了对门诊医生和护士的培训，提高了他们的业务水平和服务意识，为患者提供更加优质的医疗服务。

其次，门诊质控指标达标情况。

我们对门诊质控指标进行了全面的监测和评估，各项指标均达到了预期目标。

门诊医生的诊疗准确率、处方合理率、患者满意度等指标均保持在较高水平，反映了门诊医疗服务的整体质量良好。

另外，门诊质控问题整改情况。

在门诊质控工作中，我们也发现了一些问题，
如门诊医生诊疗行为不规范、处方不合理、患者投诉较多等情况。

针对这些问题，我们采取了一系列的整改措施，包括加强对医生的监督和管理、加强处方审核、加强患者沟通等，取得了一定的成效。

总的来说，门诊质控工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。

下一步，我们将继续加强门诊质控工作，进一步完善门诊质控管理制度，加强对医生和护士的培训，提高他们的服务水平，不断提升门诊医疗服务的质量和水平。

通过本次门诊质控情况汇报，我们对门诊质控工作有了更加清晰的认识，也对
今后的工作提出了更高的要求。

我们相信，在全体医务人员的共同努力下，门诊质控工作一定会取得更加显著的成绩，为患者提供更加优质的医疗服务。

重症医学科三级医院评审质控检查表

【Ｃ】 1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3．有医疗废物管理相关规定及措施。
4．9．4．1有医院感染管理相关规 4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导
定，对呼吸机相关性肺炎、导管所尿管相关性感染等相关制度及措施。
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程
4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。
学科协作机制。
2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流
程，无推诿现象。
评审结果
评审办制
评审标准
评审要点
评审结果
4．9．4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操
4．9．5．1由科主任、护士长与具作规程、诊疗规范。
备资质的人员组成的质量与安全管【Ｂ】符合“Ｃ”，并
理小组，负责医疗质量和安全管理。
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
致血行性感染、留置导尿管所致泌 5．落实抗菌药物临床使用相关规定。

三甲医院评审检查表格

第 5 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心）
评审标准评审要点目前能够达到尚未达到原因何时达到
6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完 1.安全保卫组织健全。善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理, 岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。安全保卫人员经过相应的技能培训。有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成 6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练 1.有安全保卫应急预案。。 2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。定期(至少每年一次)组织演练。有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重 1.各种安全保卫设备设施配点环境、重点部位安装视频置完好,满足管理要求。监控设施，监控室符合相关
评审标准评审要点目前能够达到尚未达到原因何时达到
第 2 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心） 4.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能,时间误差≤30秒。 1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到位。 3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 1.视频监控资源保存真实、完好、有效,在规定时限内无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1 消防安全管理。（★） 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。

我院预约诊疗服务工作的实践与探索

２结果
３．２－３大部份肿瘤有脂肪密度，增强扫描后，肿瘤内的脂肪成分不强
化，软组织可强化。
４讨论
ＣＴ检查对肾脏良、恶性肿瘤的分析鉴别：肿瘤边缘光滑整齐，形态规则，内有脂肪密度及软组织密度，多为良性肿瘤表现，特别是肾
囊肿，ＣＴ增强扫描不强化为其重要鉴别点；而恶性肿瘤其边缘常不规则，强化不均匀，内部可有出血、坏死而密度不均，依据形态学改变进行鉴别。良陛肿瘤的诊断符合率为９３．８％，误诊率为０．０％，６．３％的病例ＣＴ检查时较难定性。恶性肿瘤的诊断符合率为９６．７％，误诊率为３．３％，０．０％的病例在ＣＴ检查时难予判断。良性肿瘤未能作Ｉ叶Ｊ判断１例。为肾血管平滑肌瘤，６ｃｍｘ４ｃｍｘ５ｅｍ，其密度类似肌肉，内无脂肪密度，境界清晰，病理证实肿块主要由平滑肌及血管构成。误诊的１例恶性肿瘤ＣＴ及临床表现均不典型，为边缘光滑，密度均匀的圆形肿块，平扫为稍等高密度，增强后无明显强化。高密度肾肿块可为有合并症的囊肿或肾癌，与囊肿和肿瘤内出血或弥漫性细小钙化有关，而肾癌通常伴有软组织肿块＿引。本例诊断实属困难。本组资料的肾脏良、恶性肿块ＣＴ表现比较指出，肿块的密度结构、形态大小、边缘、钙化、ＣＴ值等征象，对肿块的良、恶性诊断有一定参考价值，如能
３．１．２大部份癌肿与周围正常肾实质分界不清。３．１．３平扫时密度略低于肾实质，增强扫描后，癌肿轻度或中度增强。部份密度不均匀或不强化，因肿块中的坏死、出血、囊变或钙化所

某三甲医院实施预约诊疗的现状分析及效果评价

World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.44150投稿邮箱：sjzxyx88@·调研分析·某三甲医院实施预约诊疗的现状分析及效果评价刘一燃1，张彩英2，金飞飞2（1.南京医科大学康达学院，江苏南京 2220002；2.徐州市第一人民医院，江苏徐州 221002）0　引言作为公立医院改革试点的重要内容之一，预约诊疗在进一步改善医疗服务中的地位显得尤为重要[1]。

徐州市某三甲医院自2009年7月开始实行预约诊疗，结合2011年卫生部办公厅下发《关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》，通过省内预约共享平台，正式成立预约中心，全面推进预约诊疗服务，2016年12月在预约诊疗服务、预约挂号模式和信息支持平台等方面进行了全面改进升级，完全实现电子化预约诊疗。

方便了患者便捷、高效地就医，明显提高患者满意度，树立了大型综合医院良好的社会形象。

1　资料与方法1.1　一般资料。

目前现有主要预约诊疗方式有：现场预约、电话预约、网络预约、诊间预约、出院预约、手机预约，各种预约方式预约病人分布不平衡，随机抽查2016年12月至2017年12月预约患者，发现预约的主要方式还是以现场和诊间为主，现场预约占总预约人数的43.51%，诊数据分析，发现预约诊疗现存问题及分析问题后提出改进措施，保障预约诊疗的推进。

1.2.1　预约诊疗现存问题1.2.1.1　预约患者需现场再次挂号：预约患者通过各种方式预约后，需凭借收到的短信验证码后到预约中心领取凭条后至挂号收费窗口进行挂号确认方可成功，患者预约后仍需排队挂号，未实现流程优化，缩短患者就诊时间[2]。

1.2.1.2　部分科室医师无预约意识：部分科室医师预约知识欠缺，陈旧思想顽固，不愿接受新的信息化发展，未能很好的与患者沟通告知其预约诊疗的优势，不主动指导患者预约。

三甲医院监测用表格：会诊

会诊制度考核记录表（10分）
患者姓名床号住院号经管医师
考核要求
检查结果
扣分
1.急会诊未在15分钟内到场的，扣1分；常规会诊未在24小时内完成的，扣1分；
2.无资质会诊，扣1分（急诊除外）
3.会诊推诿、无故不完成，引发投诉，经查实，扣2分；
4.会诊申请记录不规范，每项扣0.5分
①会诊记录项目填写不全
②病历摘要过于简单
③申请会诊医师及上级医师未签名
④会诊目的不明确
5.会诊意见记录不规范，每项扣0.5分
①会诊意见过于简单
②会诊日期不详细
③字迹潦草不易辨认
④会诊医师缺签名
6．病程记录

地市级三甲医院门诊预约诊疗存在的问题与措施

地市级三甲医院门诊预约诊疗存在的问题与措施摘要】预约诊疗服务是卫生部推出的一项解决群众就医难的便民举措。

在优质医疗服务资源稀缺的现实背景下，预约诊疗服务的开展就是为患者提供了一种公平、合理充分利用优质医疗服务资源的新模式。

通过预约诊疗服务的开展，不仅可以缩短患者候诊时间[1]，而且还能提升患者对医院服务的满意度。

本院现已经开放所有门诊的预约诊疗，但在实施的过程中还存在一些问题：如预约诊疗迟到；患者常因就诊顺序先后与现场就诊者发生矛盾；自助机性能不稳定；系统设置存在局限性；预约的专家、专科出现错误；预约者身份证号码填写错误；还存在一定比例的爽约；分时段预约落实不到位；医生诊间预约推行不畅等等。

对此，医院要加强信息化建设，成立预约服务管理中心，结合医院实际情况和当地患者就医习惯，积极开展服务补救工作；并在实践中不断探索与补充，实施更加合理的预约诊疗措施。

【关键词】门诊预约诊疗；问题；措施【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）14-0341-022010年2月1日，卫生部发布了《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》以下简称《意见》[2]，第一条就是“坚持推进预约诊疗服务”，并要求从当年10月开始，所有三级医院都要开展实名制预约诊疗服务，并且向二级医院稳步推进。

至今全国范围内的三级医院已全面推行预约诊疗服务，预约方式主要是现场预约、诊间预约、电话预约、网上预约。

本院自2015年1月正式开始实施预约诊疗服务后到目前为止，本院已开放所有门诊31个科室的预约诊疗，（主要是现场预约、诊间预约、电话预约。

）网络预约和微信预约正在调试阶段未开通。

但从近几年预约诊疗的实施情况看，普遍存在预约量较低，爽约率较高等问题[3]。

现结合本院预约诊疗服务实践经验，对预约诊疗实施过程中存在的问题进行分析并提出对策，报道如下。

1.存在的问题1.1 专家按时出诊率低，患者爽约率高，预约诊疗对于医院的门诊排程是一个挑战，在大型公立医院中，专家往往集医疗、教学、科研于一体，极易导致坐诊时间不确定。

三甲评审新标准统计指标

C 5 3 3 2 1 1 15 C 3 2 4 3 4 16 C 4 2 2 4 2 14 C 4 2 2 8 C 3 2 3
ห้องสมุดไป่ตู้
B 3 2 2 2 1 2 12 B 1 1 1 1 1 5 B 2 1 1 1 3 8 B 2 3 1 6 B 2 1 1
A 1 2 1 2 1 1 8 A 1 1 1 1 1 5 A 1 1 1 1 1 5 A 1 1 1 3 A 1 1 1
三级综合医院评审标准实施细则
说明：本实施细则共六章67节637款，检查标准共3980条，其中A型条款781条、B型条款1134条、C型条款2065条，核心条款48条，详见下表。第一章、坚持医院公益性说明：本章共计33款，4条核心标准，标准226条，其中A型条款52条、B型条款67条、 C型条款107条，详见下表。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划等 C 5 4 2 1 12 C 3 4 4 3 2 2 18 C 4 4 7 3 3 1 2 24 C B 5 1 1 3 10 B 2 1 1 1 1 2 8 B 1 3 1 2 1 1 1 10 B A 1 1 1 1 4 A 2 1 3 3 2 2 13 A 1 2 1 1 1 1 2 9 A 合计 11 6 4 5 26 合计 7 6 8 7 5 6 39 合计 6 9 9 6 5 3 5 43 四、应急管理合计款数款数 11 12 13 14 15 16 17 款数 5 6 7 8 9 10 款数 1 2 3 4
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等
5 7 1 3 3 4 3 26 C 1 5 2 2 3 13 C 4 4 2 4 14
2 3 1 1 4 3 3 17 B 1 3 3 4 2 13 B 3 3 1 3 10

三甲医院评审医技科室质控实用的模板

医疗质量与安全管理手册影像科濮阳市安阳地区医院医疗质量与安全管理手册目录一、科室人员基本情况二、管理小组名单三、科室质量与安全管理指标四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗质量与安全总体评价及改进五、科室工作质量目标完成情况统计六、科室学习培训七、八、科室人员基本情况科室质量与安全管理小组组长：***副组长：***质控员：***成员：…………..人员具体分工：科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。

张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。

李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。

王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。

赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。

孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。

刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。

钱九：设备校正和维护并记录。

物品定位清领、卫生等。

科室质量与安全管理小组工作制度1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。

3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。

4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。

5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。

6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。

门诊办三甲评审细则

4．急危重症患者优先处置制度与程序。
【现场核查】
1．查看门诊布局、制度与程序、便民措施落实情况。
2．现场评估：门诊流程合理，首诊负责、预检分诊、消毒隔离等制度落实，各楼层设置挂号收费窗口、开设药事咨询窗口，设立门诊服务中心（提供免费测血夺，免费提供平车、轮椅，代邮各种报告单、检验单等服务），挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，各项符合率100%。
实地访视
核查专家门诊、专科门诊（各2个）开展预约诊疗服务的情况，在诊区现场各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，首诊预约率≥20％.
【A】符合“B"，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
资料查阅
医院预约挂号的管理规定中有出院复诊患者、慢性病患者预约服务的管理规定。
【现场核查】
1．抽取1个病区一个时段的出院病历，随机抽查10位需要复诊的患者，电话询问是否知道复诊时可以预约,知晓率≥90%。
2．核查2个病区的出院复诊病人预约登记本、慢性病患者预约登记本,登记完整率100％。
3．核查2个病区的本地慢性病住院患者，复查率≥50%。
实地访视
1.医院负责预约挂号的专门窗口，为出院复诊患者、慢性病患者提供两种以上的预约挂号服务，并有完整的登记资料，从信息系统调阅相关资料统计挂号的数量和就诊的数量.
2
2。2。1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度,落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序.
2.2.1。1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【C】
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

三甲医院预约诊疗服务工作制度

三甲医院预约诊疗服务工作制度为方便患者看病就医，减少患者无效排队和等候时间，充分利用好医院的资源，提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约诊疗服务工作，特制定本制度。

一、门诊部在业务主管院长的领导下，全面协调医院门诊预约诊疗工作，负责预约挂号服务的监督和管理。

本着公开、公平的原则加强门诊预约挂号管理，与相关部门密切协作，全面做好门诊预约诊疗服务工作。

二、预约挂号适用于初诊、复诊患者。

预约挂号方式包括电话预约、现场预约等。

预约电话；现场预约地点：门诊1楼预约服务接待处。

预约挂号需提前1～7天，预约截止时间为就诊前一日中午11:30。

三、预约挂号采取实名制，患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件，接待人员必须做好预约就诊患者相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。

四、为方便患者，门诊1楼预约服务接待处设专人负责接待和办理预约挂号手续、登记联络、发放预约就诊证明、提供咨询等服务。

五、就诊当天，患者按预约时间提前30分钟到预约服务接待处通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，发放预约就诊证明，指导患者挂号就诊。

预约患者按其预约时间优先安排就诊。

超过约定就诊时间未到预约服务接待处取号的患者，预约作废，患者需按常规程序就诊或另行预约。

六、导诊人员根据预约号按顺序优先安排患者就诊。

七、医院通过门诊公示牌等方式公示专家门诊和专科门诊信息，预约挂号须知、预约流程及预约方式。

八、为保障预约门诊工作的有序开展，各科室和医生严格按要求出门诊，不得随意停诊和替诊。

若因故需停诊或替诊，相关科室必须在出诊日的前一天下午16：00前告知门诊部，再由预约服务接待处工作人员及时通知已预约的患者。

九、患者如需要取消预约，可于就诊日的前1天下午17:00前致电，或前往医院预约服务接待处取消预约。

十、根据医院科室的实际诊疗情况，安排预约挂号比例，并逐渐提高比例。