城镇职工基本医疗保险特殊病(慢性病)门诊治疗申请汇总表
城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求
城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求一、定期集中申报的病种有22种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回。
1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。
2. 慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。
3. 自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。
4. 慢性阻塞性肺疾病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。
5. 慢性肺原性心脏病:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。
6.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。
7. 高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。
8.冠心病（心功能Ⅲ级）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。
9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。
11. 抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。
《自治区区级单位城镇职工基本医疗保险
附件：《自治区区级单位城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》。
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准【模板】
云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、及复审时间特殊病“恶性肿瘤”1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。
五年复审特殊病“慢性肾功能衰竭”1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。
审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。
五年复审特殊病“器官移植后抗排异治疗”1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。
审核标准：同时具备1、2两条。
免予复审特殊病“系统性红斑狼疮”1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。
审核标准：同时具备1、2、3条。
五年复审特殊病“再生障碍性贫血”1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。
审核标准：同时具备1、2、3条。
五年复审特殊病“血友病”1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。
城镇职工特殊病门诊申请表
城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。
3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。
I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。
符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
1.I、II型糖尿病近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院2、脑出血、脑梗塞恢复期历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊同心医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院山东潍北监狱医院4.尿毒症透析治疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。
潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院潍坊仁德医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊同心医院5.器官移植患者的抗排异治疗医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。
哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定工作流程
哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定工作流程哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定工作流程一、申报鉴定流程（一）申报范围此次申报患者是指参加哈尔滨市城镇职工基本医疗保险，符合《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定病种诊断标准》的参保人员（不包括离休人员、城镇居民医疗保险参保人员、新参保未满等待期的参保人员、哈政综【】29号及哈劳社发【】2号规定的破产困难企业和与单位解除关系退休一次性缴费不满一年的参保人员）。
（二）申报材料1、本人居民身份证原件及复印件；2、本人社会保障卡原件及复印件；3、本人近期一寸免冠彩色照片一张；4、与本人病情相关的近期住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。
（三）申报鉴定时间和地点1、申报鉴定时间：11月5日至11日（周六、日不休息）2、申报鉴定地点：（1）黑龙江省医院（香坊区中山路82号，电话：87131033）（2）哈尔滨医科大学附属第四医院（南岗区颐园街37号，电话：82576518）（3）黑龙江中医药大学附属第二医院（南岗区果戈里大街411号，电话：87093331/87090233）（4）哈尔滨市第一医院（道里区地段街151号，电话：87123592/84883057）（5）哈尔滨市传染病院（香坊区公滨路309号，电话：55602398）（限肝硬化失代偿期患者）（6）哈尔滨市第一专科医院（道外区宏伟路217号，电话：）（限精神分裂症患者）（四）申报程序1、咨询。
参保人可就近到指定医院的慢性病申报鉴定咨询台，咨询相关政策、申报病种及诊断标准。
2、初审。
由副主任医师以上专家对申报患者提供的病情证明材料进行初审并指导申报病种，填写《慢性病鉴定初审及辅助检查校验表》，对诊断不明确，病情不符合标准的患者予以劝退，以免增加个人负担；对患多种疾病的患者，指导其有选择的进行申报。
3、填报。
申报人应认真阅读宣传材料，比照诊断标准，认为符合申报病种和诊断标准的，完整填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表》，并在申报人或代办人“确认栏”签字确认。
金华市区基本医疗保险特殊(慢性)病种申请鉴定表
精品金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表参保对象：职工（）城乡居民（）鉴定特殊（慢性）病种所需提供的资料慢性病：1.高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者）：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。
合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。
合并脑病：脑CT或MRI报告单。
合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。
2.糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。
合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断依据。
合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。
合并心、肾、脑的详见第1条。
3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DNA、乙肝三系（乙肝）；HCV-RNA、抗-HCV（丙肝）；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期（出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症）的诊治病史资料。
血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
5.心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。
6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT检查报告单。
7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。
8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张（激发）试验报告单。
9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等所需检查报告单。
11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
青海级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表
性别年龄保险证号联系电话鉴定日期青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表 No姓名单位鉴定医院鉴定病种医保科（医保科）意见：（盖章） 年 月 日体壮特征：鉴定意见：鉴定医师签字：科主任签字：主管医保院长签字：选择就医定点医院（由患者填写2件医院、1家社区卫生服务站或诊所）：1、2、3、单位意见：（盖章）年 月 日正面：辅助检查、化验：省社会保险服务局意见：（单位）年 月 日鉴定依据已享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员请填写已审核过的病种：（1）（4）（2）（5）（3）（6）病史：备注 鉴定医院:1 、高血压Ⅲ期由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
2、糖病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
3、恶性肿瘤门诊放化疗由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院鉴定。
4、冠心病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
5、慢性肾功能衰竭的肾透析由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
6、慢性乙型肝炎由青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
7、肝硬化由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
8、丙型肝病由青海省中医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
9、慢性支气管炎及肺气肿由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
写相应申报审核表。
2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；
②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。
3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。
②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。
③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。
4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。
基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实 施 办 法为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 (鄂人社发[2022]60 号)文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。
本办法合用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。
慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
下列17种疾病病情达到准 入标准(见附件一)的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压(极高危) ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。
成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。
市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。
建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。
患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。
慢性病申请。
参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：(一) 身份证、医保卡复印件；(二) 慢性病鉴定申请表；(三)近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料) 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。