神经刺激仪引导的区域阻滞在下肢手术中的应用课件

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坐骨神经定位
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坐骨神经定位
后路坐骨神经阻滞
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下肢区域阻滞的实施
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前方入路坐骨神经阻滞
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前入路
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股神经阻滞
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神经刺激器历史 神经刺激器于1912 年首次用于 实施经锁骨上臂丛神经阻滞，19 62 年Greenblatt 首次将便携式 神经刺激器应用于临床。 我院于2010年底
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主要技术参数： 1、刺激电流：最大60mA（峰-峰）/0Ω -12KΩ 2、刺激强度/电压：最大65V（峰-峰） 3、刺激频率：1Hz/2Hz 4、刺激脉冲宽度：0.05ms~1.00ms 5、脉冲电流调节范围：当使用刺激针时， 电流范围0.0mA－5.0 mA；当使用电极 探头时，电流范围0.0mA－60.0 mA 6、电池电压：9V
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问题：为什么要做神经阻滞？
高龄、重危病人接受四肢手术量的 逐渐增加 门急诊手术、日间手术比例增加； PNB对机体生理影响小，费用低；
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为什么要做神经阻滞？
便于术后镇痛，尽早机体功能恢复 ； 减少了严重神经根损伤，尿潴留， 以及对凝血机制异常病人麻醉的担 忧； 减少了围术期病人对阿片类药物的 需求及其相关的副作用；
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神经刺激仪操作
按“ON/OFF/PAUSE”按钮至少2秒钟将打开MultiStim SENSOR， 开机后，仪器首先自动进行自检。 成功完成自检后，仪器会立刻转到PAUSE模式。为了保护电池，在 最后一次按键20秒钟之后，仪器会发出声音警告然后自动关机。当 仪器打开后，若按ON/OFF/PAUSE”按钮至少2秒钟，将关闭仪器。 3.2 PAUSE（暂停）功能 在机器开起的状态下，短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即可开启Mult iStim SENSOR的暂停模式。在这 种状态下，刺激被停止。显示屏上的“=／≠”符号会消失，而电 流强度的数值会连同“mA”的符号一起闪亮，从而表明机器处于暂 停模式。 重要： 在暂停模式下，所有刺激参数都可以更改，而不会向病人输出刺激 脉冲。 再次短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即终止暂停模式，恢复到正常刺 激模式。
若依据其传导速率，阈值和后电位的不 同，则神经纤维可分为A、B、C三型。 A型和B型为有髓鞘神经， C型为无髓鞘神经。无髓鞘C-纤维约占外 周感觉神经的75%~80%和植物神经节前 纤维的95%。
A纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏 感，C纤维的敏感性最差。
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生理
类型 Aα Aβ
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原理与器械
基于有无髓鞘、神经传导速度、时 值和功能，神经纤维可分为不同的种 类。 脉冲时值用来测量不同神经组织 的兴奋性，即引起反应所需的一次有 效电刺激的脉冲时间。 当脉冲时间在时值范围内时，出现 运动或感觉纤维的选择性的刺激。
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神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。
减少电流降至最低强度（0.3 mA-0.4 mA），肌肉仍有明显收缩，即 认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局 麻药，肌颤消失; 在注入试验量后，增加电流至1~2 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻 药。
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下肢各支神经受电流刺激时的临床表现: 股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝 盖的跳动
脉冲的频率通常设在2HZ。
设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉
冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除 针尖滑过神经的危险。 为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，脉 冲频率设置得更低一些（1HZ）更为可取。
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如何确定脉宽？
小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维 当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股 外侧皮神经，选的脉宽大于0.15ms。 周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤 维刺激频率 <0.15 ms,患者能愉快接受电刺激，没 有不适感。
置管技术
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下肢区域阻滞手术适应症
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下肢区域阻滞不良反应 1 局麻药的毒性反应 2过敏反应 3意外的鞘内注射 4穿刺部位的感染，血肿
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展望
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问题：为什么要双重引导？
神经刺激仪：电生理定位，较精确 ，深浅皆宜，但同一神经多点注射
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区域阻滞
没有异感，没有麻醉
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下肢区域阻滞
腰丛 坐骨神经等深部神经的阻滞要依 靠异感定位既不可靠也不现实。如果 没有神经刺激仪的 应用，现代的神 经阻滞技术的实践是不可能实现的。 神经刺激仪的应用可以极大的提高麻 醉的成功率，可以不依赖患者的主诉 而进行阻滞的实施。极大的提高患者 的满意度与舒适度。相比较而言，异 感法的操作难度更大，准确率较低。 因此，神经刺激仪已经成为现代麻醉 的必备项目。
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神经刺激仪可用于外周神经的区域麻醉的基本原 理
外周神经是由无数根的神经纤维组成，这些躯体 神经系统和自主神经系统的神经纤维或是感觉性 的，或是运动性的，但有时是混合性的，到达神 经的电脉冲沿着神经纤维传递。 若该神经含有运动纤维，电流会引起效应器肌肉 的收缩。 若刺激到感觉纤维，则在神经的分布区域产生异 感。
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股神经阻滞
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股神经阻滞
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股神经阻滞
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股神经阻滞
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股神经
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药物剂量
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药物剂量
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神经刺激仪引导的 区域阻滞在下肢手 术中的应用
巴彦淖尔市医院麻醉科 王宏伟
虽然区域麻醉(regional anesthesia , RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后， 然而，从减少手术应激反应和镇痛机制 的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻 滞(peripheral nerve block, PNB)无 疑具有诸多益处。 区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发 症的发生率减少30%。
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神经刺激仪技术描述
MultiStim SENSOR是为局部麻醉中进行可靠的外周神 经定位而设计。这台刺激电流仪能产生可重复的方波脉 冲，刺激频率可以调节，刺激电流也可以连续调节。 刺激电流的调节幅度是不同的：带刺激套管使用时在0. 0-6.0mA的范围。使用PEG电极时在0.0-60.0mA的范 围。也就是说，调节范围取决于连接的刺激导线的种类。 在关机后，所有设定参数会储存在本机中。 为了进行视觉和听觉上的监控，当此处展示的符号出现 在屏幕上时，会以相应的刺激频率发出短的声音信号。 如果仅仅外圈可见，那么刺激外圈未闭合。没有刺激电 流丛患者身上流过。 如果圈全充满，那么刺激圈闭合，当前有刺激电流从患 者身上流过。在这种情况下，监视的声音将变得更强烈。
神经纤维分类
功能 运动觉 触觉、压觉 时值 0.05-0.1ms
Aγ
Aδ B C
触觉
痛觉、温度觉 交感神经系统 交感神经系统，痛、温觉 0.4ms 0.150ms
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在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序
是：
痛觉→冷觉→温觉→触觉→压觉→运动神经
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如何确定脉冲频率
坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈
或背屈 腰丛 股四头肌收缩
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减少电流降至0.3 mA，肌肉仍有明显收缩， 即认为穿刺针尖距离神经约2mm.
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设备1神经刺激仪
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神经刺激仪技术参数
设备类型：MultiStim SENSOR电池9 V 仪器类型BF 恒定电流消耗：3.3mA 刺激电流：最大.60 mA 0-12KΩ 刺激强度／电压：65V 刺激频率1Hz/2Hz 刺激脉冲宽度0.05ms/0.10ms/0.20 ms/0.30ms/0.50ms/1.00ms
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如何确定阈电流强度？
对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收 缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针 尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感 觉反应的电流越低。 设置电流强度为1mA，刺激频率为2 Hz。 通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确 定刺激针的位置
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下肢神经区域阻滞的解剖学原理
两只粗大的神经
来自腰丛 的股神经、 闭孔神经 和股外侧 皮神经
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来自骶丛的坐 骨神经
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腰丛
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1腰丛定位
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腰丛定位
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坐骨神经定位
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有顾虑。
超声成像仪：影像学定位，浅部好 于深部，可同一神经多点注射，减
少用药。减少邻近组织结构损伤。