二甲检查重点及访谈内容

二甲检查相关重点环节
一、二甲重点检查内容：
•1、急危重症患者就诊管理：
•预检、分检管理：救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊。

•2、费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例
•3、患者知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查
•4、投诉管理：纠纷处置预案；接待人员；投诉处理；第三方调解
•5、严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者部位及术式核对
•6、关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室等病人交接手续
•7、腕带识别管理：制度及使用情况
•8、急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录
•9、手术室安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉医师、巡回护士、三方检查记录•10、手术部位识别管理：制度；标识
•11、手卫生管理：监管；流程；记录
•12、毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范
•13、“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估
•14、预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
•15、防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录
•16、主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估
•17、协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教
•18、建立医疗质量管理组织：
•质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）
•19、临床医技科室质量管理：
•科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告
•20、医疗质量管理制度：
•制度更新完善；十三本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本▲、医疗质量管理、个人资料、不良事件报告、临床路径、单病种管理、抗菌药物管理）
•21、医疗质量管理与持续改进：
•建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责
•22、医疗风险管理：制度；流程；培训；检查
•23、手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
•24、院感重点部门管理：手术室、供应室、内镜室等重点部门分区布局合理；管理措施•25、医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施
•26、消毒隔离管理：符合规范要求
•27、门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理
•28、急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备•29、急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
•30、急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络
•31、落实三级查房、规范诊疗行为：
•制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通•32、手术质量管理：
•制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件
•33、择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录
•34、“非计划”再次手术管理：监管、分析、反馈、制度
•35、麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录
•38、处方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
•39、输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理
•40、病案管理质量：
•管理制度；入院记录、首次病程录、病程录及时、完整、准确、医师签名及时间，符合病历书写规范
•41、护理人员配置：
•护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；手术室护士与手术台比例等
•42、护理重点部门、重点环节管理：
•重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处理流程
•43、危重患者护理常规：
•制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化并报告
•44、护理操作及常见并发症预防和处理：
•熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；并发症的预防与处理措施
•45、依法开展诊疗活动：
•无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录•46、科室负责制：实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表
•47、人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册
•48、卫技人员资质管理：
•建立执业医师专业技术档案、并有考评；建立护士专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等；临床医师结构合理；护士大专以上70%
•49、应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度
•50、突发事件应急预案：制定预案、及时处理各种事件
•51、医疗废弃物管理：
•有制度、规范、监管并有记录
•52、设备保养、维修：
•有制度、并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度
•设备标识清楚、操作流程便于查阅
•二、科室重点准备项目：
•1、交接班本
•2、疑难病例讨论本
•3、危重病例讨论本
•4、死亡病例讨论本
•5、业务学习记录本
•6、差错登记本▲
•7、质控活动记录本
•8、科室个人资料本
•9、不良事件报告本
•10、临床危急值报告本
•11、临床路径管理本
•12、单病种管理本
•13、抗菌药物管理本
•14、运行病历
•15、平均住院日记录本
•16、超30天住院日管理记录本
•17、高风险诊疗技术管理本
•18、非计划手术记录本
•19、出院病人随访登记本
•20、毒麻药品管理记录本
三、访谈重点内容（尤其是科主任、护士长）
•1.本科室前五种病种有哪些？诊疗规范？技术操作常规？常见并发症有哪些？如何处理？
•2.你科如何保障急诊绿色通道的畅通？专科绿色通道的时限要求。

•3.是否知晓院长接待日？
•4.你的抗生素使用权限、手术权限？医生如何申请手术权限？再授权相关规定？是否知晓医院及本科室高风险技术的管理规定？术前讨论内容？
•5.你在科室的职责，是否院感员，质控员等？作为院感员、质控员等分别的职责？•6.医技科室必须知晓本科室危急值项目及内容并能识别和确认危急值。

•7.医护人员必须知晓危急值报告流程与时限要求，并在规定时间做出处理与记录。

•8.你科室有几个病种进入了临床路径及单病种？是否知晓临床路径的工作流程？•9.出现危重病人时你该如何处理？
•10.科室的平均住院日是几天，采取了哪些措施降低平均住院日？
•11.科室的灭火器，消防栓，逃生通道在哪里？发生火灾后分别由谁负责报警、灭火、组织疏散病人？
•12.出院病人何时随访，哪些需要重点随访？
•13.是否知晓《病历书写规范》内容：如死亡病例讨论的时间？首次病程录的时间？术后病程录书写内容与时限要求？
•14.必须知晓停电、停水、网瘫等应急事件的处置流程及方案，知晓各种预案手册的放置位置，便于随时查阅。

知晓电源开关、电筒、申请单等具体位置，便于应急。

•15.你是否知晓科室医疗质量与安全管理小组的职责及履职要求，科室质控活动内容？科室近三个月质控会内容必须知晓：包括提出的问题，解决的方案等
•16.是否知晓呼吸机、监护仪等生命支持类设备使用的适应症、禁忌症、制度、操作规程？•17.医护人员是否知晓高危药品的管理并能识别高危药品？
•18.是否知晓特殊药品的管理，如精麻药品、放射药品？
•19.是否知晓发生跌倒、坠床后的处理及报告程序及其科室的预防措施？
•20.是否知晓开展临床科研项目的管理制度及审批程序？
•21.重大手术如何报批？你科有哪些属于重大手术？你科高风险诊疗项目？
•22.如何保证急诊手术的及时与安全？是否知晓相关制度与流程？
•23.你科各项抗生素指标是多少？围手术期用药原则及规范？如何控制手术部位的感染？•24.是否知晓离体组织的病检规定与流程？
•25.你科是如何针对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规进行培训的，并是如何落实的？
•26.非计划再手术的管理与流程
•27.如何制定术后患者医疗、护理和其他服务计划。

即术后患者管理相关制度与流程。

•28.你科术后患者常见并发症有哪些，该如何处理及预防?
•29.是否知晓会诊时限要求、人员要求、会诊制度？
•30.是否知晓传染病上报制度与流程。

•31.是否知晓医疗废物管理规定
•32.发生职业暴露后的处理与上报流程？
•33.是否知晓常见输血不良反应及处理？紧急用血、术中用血时的制度、处理程序及预案？输血病历的书写内容？麻醉科与输血科如何保证术中用血的安全与及时？
•34.是否知晓医院及你科室的消毒隔离措施？隔离衣的放置及穿戴、处理？
•35.你科室的各项质量与安全指标各是多少？如何保证达到各项指标？
•36.是否知晓15天、30天再入院病人的处理流程与制度？
•37. 其他如：中医科、药剂科、检验科、心内科、呼吸科、供应室、病案室、病理科、血
透室、麻醉科等按其专科具体知晓内容要求做到人人知晓。

创建办
2015年5月8日。