《中国医学伦理学》2006.5中国医疗服务治理机制与政府干预分析01(清华大学：岳公正)

中国医疗服务治理机制与政府干预分析*岳公正杨燕绥（清华大学公共管理学院，北京，100084）摘要：医疗服务治理即对医疗服务提供方行为及质量的管理，涉及医疗服务的质量、效率、费用、安全等问题。

医疗服务涉及人们的健康，具有极大的社会公益性，需要按照公共品的基本原则，规范其行为准则和公开其财务。

当政府举办社会医疗保险计划时，保方因具有政府背景和政策决定权而具有了谈判优势，在医、患、保三方关系中居强势地位。

保方通过限制参保患者就医地点和限制费用分担的方式制约医疗服务提供方，通过限制医疗服务项目和限制费用分担的方式制约参保患者，并避免医、患勾结造成自身损失。

公民享有健康保障权利，公民需要也会创造各种渠道参与健康管理。

关键词：医疗保障，政府职责，管理型医疗With the management of medical duties positioning analysisYue Gong-zheng，Yang Yan-sui（School of Public Policy and Management, Tsinghua University, P.R.China, 100084）Abstract: Management of medical doctors is handled, with, and maintaining a tripartite relationship rules.Management of global health is a policy choice. Establishing and implementing the medical support system for the vast majority of countries is improving the quality of national economic and social development goals, but different governments in the establishment and implementation of the medical support system, the role and responsibilities are different. Medical insurance burden-sharing mechanism at this stage is not consistent with the requirements of the market economy, and all levels of government financial capacity mismatches.From planned economy to market economy, the government in the field of medical insurance functions and positioning of the ongoing restructuring and changes, the government gradually to withdraw from the market place down towards more independent regulator.Keywords: Medical protection, government functions, management of medical1问题的提出与一般界定本文主要讨论围绕疾病治疗发生的直接服务及收费问题，包括医生服务、医生团队服务和医院服务。

医疗服务与信息不对称医疗服务即指围绕疾病直接发生的治疗性服务。

医疗服务提供包括病情诊断、疾病的药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗等等；医疗服务概念的外延比较大，除了为疾病治疗提供服务以外，还可以包括为提高人的生活质量而提供的服务，如健康咨询、美容、减肥等服务项目。

医疗服务可以是免费服务，也可以是收费服务；其实，免费服务是政府在支付费用。

所以，医疗服务费用的发生和结算也是医疗服务治理的重要内容。

如果老百姓讲“看病贵”，就是因为医疗服务收费太高；如果老百姓讲“看病难”，就是因为医院少，或者布局不合理，或者医生的脸难看；如果老百姓讲“看病不放心”，一定是医疗服务安全性出了问题。

*本文是国家社会科学基金资助项目《中国式管理型医疗保险问题研究》（编号：04BZZ036）和中国博士后基金资助项目（编号：2004036060）的阶段性研究结果。

综上所述，在价格已定的情况下，医疗服务由诊断治疗和划价收费两个信息流程构成。

而且，划价收费伴随诊断治疗的处方发生，是一个由多服务环节和多次交易环节组成的长时期运营过程。

一个手术住院治疗之后，从耗材到用药，可能会发生上百个甚至几百个交易，眼花缭乱的医学名词和英文缩写，即使出示了收费单据，也让医疗服务购买者难以识别。

面对医疗服务单据，表面的信息披露仍然掩盖着实质的信息不对称，由此构成管理上的难度。

这里隐藏着两个非常关键的问题，即诊断治疗的行为标准与流程，以及财务管理。

在哈医大二院出现的“天价医疗费案”，暂时不讨论治疗行为的规范问题，仅就发生在治疗服务流程中的漏洞，就存在发生寻租的基本条件。

医疗服务治理即对医疗服务提供方行为及质量的管理，涉及医疗服务的质量、效率、费用、安全等问题。

医疗服务供方包括医院、医生和医药，因此医疗服务治理则覆盖医院管理、医生管理和医药管理，这是三项互相独立和互相联系的管理链条。

在中国，医生不是独立的社会群体而属于医院的成员，药品使用的行业自律机制尚不成熟，医院承担了全面的管理责任，将三项管理统归于医院管理，目前正在推行医药管理分离的体制。

世界各国普遍遇到了医疗费用上涨过快和医疗服务质量下降的问题。

有研究将医疗费用上涨过快的原因归结为如下三个方面1：（1）健康观念的改变拓宽了医疗服务的范围和质量要求；（2）人口老龄化对医疗服务增加了量的要求；（3）科技进步向医疗服务领域转化带动了医疗服务的成本上升。

医疗服务质量下降的主要原因可以归结为如下两个方面：（1）在医疗服务治理体制不改变的情况下，医疗费用上涨过快必然导致医疗服务质量下降；（2）医疗服务治理机制相对落后，即落后于社会进步和科技进步。

医疗服务治理的紧迫性医疗服务涉及人们的健康，具有极大的社会公益性，无论提供医疗服务的组织形式如何，包括公立医院、股份医院、私营医院和合作或私人门诊，它的交易规则都不同于一般交易，需要按照公共品的基本原则，规范其行为准则和公开其财务。

基于医疗服务提供过程的多环节和多次交易的复杂状况，诊疗行为标准化和服务收费明码标价是对医疗服务进行管理的关键环节，对医疗服务提供者和消费者而言，一些现代文明医疗管理和传统封闭式医疗管理的挑战和博弈都从这里展开。

当中国总理在人民代表大会上说出“看病贵”的问题，就预示着一场宣战将在全社会范围内展开。

从政府到社会组织开始介入医疗服务治理，一方面要求医疗富翁提供者规范自己的行为，一方面帮助医疗服务消费者揭示隐藏在诊疗过程和划价收费过程中的“秘密”，以社会正义感和为了社会安全来矫正医疗服务过程的严重的信息不对称现象，由此构成医疗服务行为的治理机制。

管理医疗服务的模式已经历了三个历史阶段，正在进入第四个阶段：（1）医生自律，早期医生行走四方，靠自律取得人们的信任；（2）医院管理，近代医生进入医院和患者在医院里见面，依靠医院管理规则和服务设施，在医生、医辅人员自律的两个环节制约医疗服务行为，以取得人们的信任；（3）第三方制约，保险机构作为患者和医疗服务机构之外的第三方，他们征收了人们的健康风险储蓄以后，负责监督医疗服务的质量并支付医疗服务费用；伴随保险机构谈判能力的提高，医疗服务机构的行为在一定程度上被第三方付费人所控制；（4）社会管理与监督。

如今，伴随医疗服务专业知识的普及和网络传播信息的能力，专门监督和评价医生服务的社会组织不断出现，美国管理医疗组织（MHO）是这类机构的雏形，因此，医生和医疗服务机构的社会信誉度正在形成，由此成为人们健康信托的依据。

2 医疗服务治理与医生自律2.1 医生是医疗服务的“一线经理”1同上，第212-228页。

知识经济是服务治理高端发展阶段。

社会分工进一步细化，人们的服务需求和服务业发展规模都进入了空前发展阶段，人人需要服务，而人人都在为他人服务，服务不再是伺候人，服务业不再是低人一等的职业，服务产品交易市场将是市场的主体。

服务产品交易即服务的提供和接受，服务产品的交货方式即服务提供的时点。

服务治理关注服务提供时点。

关注服务提供者的行为、过程和效果，确立“服务治理一线经理”的概念。

提供服务的一线人员是经理，负责管理服务产品提供时点发生的各种情况。

后台管理者则是二线人员，传统管理模式的后台经理是为一线人员服务的支持者（见图1）。

服务员服务对象服务产品组织者图1 医疗服务治理结构与效果图服务治理关注服务对象的满意度。

服务提供者的行为是否合适、过程是否适当和效果如何，需要通过了解服务对象的满意度来考评。

上述理念的改变将导致服务业管理模式的重点前移发展趋势，需要提高各类一线服务人员的素质和待遇；传统管理模式下的经理岗位成为二线经理，需要突出其对第一线服务岗位的和支持功能和辅助作用，医疗服务更加如此。

医疗服务不同于一般服务，其对象是患者，其服务客体是人的健康甚至生命，且需要提供因人而异的对症治疗。

所以，医疗服务是责任最大、专业性最强和成本最高的服务。

因此，医生应当是品行最好和人力资本最高的群体。

医疗服务的提供是基于医生处方展开的，由一系列服务环节组成的治疗过程。

处方的制作过程是医生和患者交流的过程，也是特定病历全部医疗信息交流的过程，可以说，只有医生和患者是特定医疗病历的信息拥有者，其他人均处于信息不对称的弱势地位。

在医生和患者之间，医生掌握更多的治疗信息，在一般情况下，患者处于信息不对称的弱势地位。

医疗服务的核心在于医生，医院管理模式应当以医生岗位为轴心（见图1），建立强化医生责任的运作机制。

强化医生责任包括对医生工作的支持和监督。

2.2 医生是人民健康的受托人医疗服务需要建立信托机制。

医疗服务的对象是人的健康，人的健康是最大的公益问题，人们一旦患病即需要找到值得信任的医生，医生是患者健康的受托人，素有白衣天使之称。

信托是21世纪社会生活的亮点，受托人是值得信任和可以委托的人，医生是疾病患者的健康受托人。

因此，信托模式下的“受益人利益最大化”原则，以及审慎人和退出机制、佣金制、机构治理和风险控制等制度安排也适用于医疗服务治理，即建立公民健康受托人制度。

医生工作是独立处理信息的岗位，医生群体也是人力资本最高的群体，其管理模式应当突出医生工作的专业性、独立性、责任性、各异性需求，强化岗位管理和医生自律。