[VIP专享]入院病历_肿瘤科_肺癌范文

入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住 址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22民族汉病史陈述者本人 主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。

当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。

1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。

本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。

一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。

病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。

为进一步诊治住院。

过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。

否认其他传染病及皮肤病史。

近年无预防接种史。

系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史。

耳无流脓、耳鸣。

无鼻出血史。

无牙痛、齿龈红肿、出血　史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高　史。

消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。

1958年结婚，妻及两子身体均健康。

家庭史父因“肺结核”于1961年病故。

母77岁，有慢性咳嗽史数十年。

有兄、妹各1个均健康。

体格检查 一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。

营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　。

淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

头部 头颅：无畸形，无外伤及疤痕。

发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。

眼球运动自如，无突出或震颤。

结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。

巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡及斑翳。

晶状体不混浊。

两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。

耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。

乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形。

鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压　痛。

口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。

6|78龋病，无缺齿、残根、假牙。

齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。

舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。

咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。

颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部见胸部外科情况。

腹部　视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。

肝、脾区均无叩击痛，无过 度反响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。

外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。

阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。

肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。

指诊未发现异常。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。

神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。

胸科情况 胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。

胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。

触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。

叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦 音。

右(cm)肋间左(cm)2.0 Ⅱ 2.52.5 Ⅲ 4.03.0 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.5 检验及其他检查 血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。

尿常规及粪常规：阴性。

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。

体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。

小结 患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。

患者有吸烟史30余年。

体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。

X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期2．肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶3．龋病6|78 3．龋病6|78病程记录1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚。

自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。

1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。

本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。

在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。

经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。

今日经门诊收治。

入院体检　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。

头颅无畸形，气管居中。

两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。

腹部无异常。

诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。

根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。

诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。

必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。

②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。

申少常/余立 1991-1-28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。

根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。

患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。

但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立手术记录 手术日期　1992-2-5 开始8:30 结束10:50 术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张 术后诊断　同上 手术名称右上肺叶切除术 手术者　万必治申少常　余立 麻 醉　静脉复合麻醉+气管插管 麻醉者　伍玉馨唐文雅 手术经过患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。

沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。

探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块，质硬。

纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。

再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。

分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。

游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止扭转。

用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。

温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸。

清点敷料及器械数量正确。

切除病肺已送病理科检查。

万必治 1992-2-5　术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。

右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。

术中见右上肺呈不张实变，质硬。

距右上叶支气管开口1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。

依常规方法切除右肺上叶。

在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。

手术中经过顺利，出血200ml。

病人情况平稳，安返病室。

术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml。

要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。

　申少常/余立 1992-2-7　交班记录 患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院。

入院时检查：一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。