妇产科各类手术同意书
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
手术同意书
xxxxxx医院
手术同意书
住院号
患者姓名性别年龄婚姻科病室床术前诊断
拟施手术
1、医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症。
（1）麻醉意外、心脏骤停危及生命。
（2）术中术后子宫收缩乏力大出血、羊水栓塞、DZL、需要输血抢救，必要时切除子宫，甚至危及生命。
（3）术中损伤邻近的脏器如输尿管、膀胱、直肠等，术后形成瘘，需修补再次手术。
可能子宫切口愈合不良甚至形成子宫腹壁瘘可能。
（4）术后感染、脂肪液化、延期愈合、二期缝合。
（5）术后肠粘连、肠梗阻、盆腔粘连致慢性腹痛。
（6）术后盆腔、下肢静脉栓塞、肺栓塞、危及生命可能。
（7）术后子宫内膜异位可能。
（8）新生儿窒息致死亡可能、缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎、肺不张、颅内出血、新生骨折等。
（9）剖宫产儿综合征、不能100%排除胎儿畸形。
（10）妇产科输卵管结扎的有术后复孕、宫外孕可能。
（11）其他不可预料的意外。
（12）术中根据需要使用某些贵重药品可能：如卡贝缩宫素等。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师（签名）
谈话地点谈话时间年月日时分具同意书人（患者或法定代理人）（签名）与患者关系。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。
我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
妇科手术同意书
遂宁妇产医院
手术知情同意书
告知人（医生）
姓名吴思明科室妇科职务住院医师
被告知人
姓名肖红梅性别女年龄35岁与患者关系本人__________
姓名杨志性别男年龄 40岁与患者关系_ 夫妻
患者因病需行前庭大腺切口引流术。
对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：1、慢性宫颈炎2、G3P1孕23+2周宫内单活胎
2．拟施手术：左侧腋窝脓肿切开引流术
3．手术目的：治疗
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及患者生命。
（2）术中手术范围大，出血过多，可能需要输血治疗；导致实际住院费用增加。
严重出血者可危及患者生命。
（3）术后可能发生伤口感染、形成瘢痕、延迟愈合或愈合不良等。
（4）有复发可能。
(5）其它难以预料的意外情况。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
被告知人表态：
□同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
□不同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
年_ _月______日年____ 月___日。
妇科手术同意书
妇科手术知情同意书患者：性别比年龄30岁住院
号2000104
术前诊断:1.会阴陈旧性裂伤HI。
2.慢性子宫颈炎手术方式：会阴陈旧性裂伤修补术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：
1.术中可能发生麻醉意外；.手术中可能因心、肝、肾等疾患突发而发生意外；
2.可能发生大出血、必要时输血治疗，大量失血可能致DIC,严重者危及病人生命；.
因解剖变异，严重粘连等可能无法防止的损伤周围脏器，如输尿管、膀胱、肠道等，术中发现那么行修补术。
即使修补，远期仍有可能发生尿屡、粪屡等。
3.术中可能无法切除病灶，或者术后复发，需进一步治疗。
4.术中可能损伤输尿管、膀胱、肠管等，导致直肠阴道瘦、直肠皮下瘦。
5.术后可能发生再出血、局部、全身感染，必要时需再次手术。
6.会阴伤口感染，延期愈合，严重者发生伤口裂开需二期缝合。
7.术后可能发生下肢静脉血栓、肺栓塞等，严重者需要再次手术或危及生命。
8.其它无法治疗或不能防范并发症。
患者签名：
患者近亲属（需注明与患者关系）:
谈话医师签名：
年月日。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
妇产科手术知情同意书
妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。
手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。
手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。
手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。
在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。
手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。
我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。
2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。
我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。
3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。
我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。
4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。
在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。
5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。
我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。
同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。
我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。
妇科手术知情同意书模板
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
妇科手术知情同意书
xx医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC） 等；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日妇科手术知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2. 麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
妇产科清宫同意书
手术同意书
病人姓名：性别：年龄：
目前诊断为：。
经医生研究后提出需作清宫术手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的需要性、危险性、可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。
同意接受手术治疗。
1、人流综合。
2、术中术后出血，感染。
3、子宫穿孔，需剖腹修补。
4、清宫不全需再次清宫，需自付相关费用。
5、宫腔粘连。
6、继发不孕
7、月经不调。
8、其他不可预料的风险。
具同意书人：（签字）
与病人关系：
2017 年12 月17日。
妇产医院治疗手术同意书
治疗同意书
姓名：性别：年龄：育史：
因：来我院就诊
妇检：
手术对症处理如下：
1：白带治疗：元2：宫颈治疗：元3：宫颈息肉摘除术：元4：宫颈纳氏囊肿摘除术元5：外阴假球摘除术：元6：生物摘除术：元7：盆腔治疗：元8：阴道侧壁囊肿摘除术：元9：宫颈贴膜：元
一、治疗后禁止性生活、盆浴2个月。
二、治疗后一个月内因患者个人差异，治疗后时会出现黄水样伴血丝样分泌物，
随诊。
三、治疗后抗炎、抗感染7天治疗。
四、凡在我院就诊患者3个月内禁止阴道自行冲洗上药及自行口服药等。
五、治疗后加强营养、注意休息、按时来院复诊巩固治疗。
六、不适随诊，患者或家属了解上述情况，幷同意医生诊疗方案。
备注：
患者签名：年月日
医生签名：年月日。
妇产科知情手术同意书
知情手术同意书
姓名年龄住址住院号
各位受术者，您好！
欢迎来我科解决您的当务之需，依您的需要，我们全心全意提供优质服务。
在您需要进行的下列计划生育手术中（手术种类划√）
1.人工流产术
2.清宫术
3.诊断性刮宫
在妇产科手术中不算大手术，也非常常见，手术相对很安全，但因该手术为非直视下宫腔内操作，加之每一受术者个人的个体差异，手术还是有一定风险的，个别人可能出现以下情况：
1.人流不全、漏吸甚至继续妊娠、人流综合症。
2.感染
3.术中、术后大出血、术后闭经。
4.子宫穿孔及脏器损伤。
5.对术后远期及再次妊娠的不良影响无法预计，现代医学对此尚难完全预防。
作为我们医护人员会认真负责，以安全施术为第一要素，如遇以上情况，定会积极处理，同时请受术者及家属对以上可能发生的情况理解，并自愿要求手术。
医生签字：本人签字：
年月日。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书本同意书由XX医院提供，旨在确保患者在接受妇科手术前，充分了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症等信息，并自愿做出决定。
请患者及其家人仔细阅读以下内容，并在理解和同意后签字确认。
妇科手术信息患者姓名：____________年龄：____________床号（房间号）：____________接受手术的日期：____________手术类型：____________主刀医生：____________手术目的及过程请解释手术的目的以及具体的操作过程。
手术风险请解释手术可能的风险，包括但不限于以下内容：1. 出血：手术过程中可能出现出血情况，需要及时止血。
2. 感染：手术后可能会引发感染，可能需要使用抗生素进行治疗。
3. 麻醉风险：如接受全身麻醉，存在麻醉相关的风险，包括呼吸道问题、心血管问题等。
4. 创口愈合问题：手术后的切口可能存在愈合问题，可能需要额外的处理和护理。
5. 长期并发症：手术后可能出现长期并发症，如疤痕形成、输卵管堵塞等。
请确保患者了解以上风险，如果有其他与手术相关的风险，请在下方注明。
替代方案请解释如果患者选择不进行手术，是否有其他替代方案可选，并解释这些方案的优劣势。
签署同意我已详细了解上述内容，包括手术的目的、过程、风险和可能的并发症，也了解了其他替代方案。
我已向医生提出了我关于手术的问题，并得到了满意的答复。
我理解手术有风险，并已经考虑过其他治疗方式的优缺点。
鉴于上述情况，我自愿决定接受妇科手术，并承担由此产生的风险和责任。
患者签名：____________日期：____________家属签名（如适用）：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________请将签署后的同意书交给医生，并保留一份副本作为备案。
注：本同意书为模板，具体内容应根据实际手术情况进行修改。
妇科手术同意书
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
剖宫产手术同意书
剖宫产手术同意书第一篇：剖宫产手术同意书费县第二医院妇产科手术知情同意书患者姓名性别年龄于****年**月**日在我院住院，诊断为，经医生研究后提出需作剖宫产术，并向我们详细介绍了病情、治疗方案、各种方案的利弊以及手术必要性、手术并发症、危险因素、疾病转归等问题，我们经过慎重考虑，同意医生的治疗方案，愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的情况能够谅解，同意接受手术治疗。
医生对可能发生的问题特别交待如下：1.麻醉意外； 2 羊水栓塞 DIC；3.术中损伤邻近组织或器官，如膀胱、输尿管、肠管等；4.术中可能因子宫收缩法力、胎盘粘连、植入引起大出血，可能需输血、宫腔填塞纱条、结扎血管，背带缝合，必要时切除子宫。
5.新生儿早产、ARDS,需转儿童医院。
6.新生儿畸形、窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡：7.剖宫产儿综合症、新生儿肺炎等：8产褥期感染、晚期产后出血。
9.术后切口感染、裂开、延期愈合； 10.术后肠梗阻、肠粘连、盆腔粘连形成；11.子宫内膜异位症，新生儿肺炎。
12.术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落，栓塞心、脑、肺、肾等重要脏器，危及生命；13.隐匿性疾病发作； 14.其它不可预知的意外。
患者签字：代理人签字：与患者关系：手术医生签字：****年**月**日第二篇：手术同意书普外科手术同意书患者因病于年月日入住我院科。
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。
由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日妇科手术知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日宫颈活组织检查术知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
妇产科微波手术同意书
妇产科微波手术同意书患者__________，年龄______岁，因患下列宫颈病变拟行微波治疗。
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）②宫颈息肉③宫颈肥大④宫颈腺囊肿⑤宫颈管炎⑥宫颈陈旧性裂伤⑦宫颈子宫内膜异位症⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）xx医院妇产科将如实告知患者及家属以下情况，如同意行微波治疗请签字。
一、微波治疗适应症：慢性宫颈炎（宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎）；宫颈子宫内膜异位症；轻、中度宫颈上皮内瘤变（CINⅠⅡ级）。
二、微波治疗适宜期：月经干净后3-7天内。
三、物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。
术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。
出血量多时，需防治感染及大出血。
四、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。
在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
五、治疗3个月后复查。
少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。
重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。
六、宫颈病变经微波治愈后，不排除再次复发可能。
患者签字：____________ 医生签字：____________辅检情况：①血常规：②白带常规：WBC（）T（）F（）③宫颈刮片细胞学：（）级200 年月日温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。
若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。
②在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。
④3个月后复查。
若有不适请随诊。
⑤xx医院妇产科咨询电话：xxxxxxx注：科室前段时间一个病人微波治疗后出血时间稍长，为此与主任纠纷2个多月，故此主任特意命我为科室拟定微波手术同意书。
不知道别的地方有无微波手术同意书，欠缺之处请大家指教。
其中温馨提示是与病人的医嘱交代。
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精品文档妇科检查/治疗知情同意书医生签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管） ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道痿、 膀胱阴道痿、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； 脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张肺感染、胸腔积液气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血 （DIC ）等; 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；10） 脑并发症：脑血管意外、癫痫；11） 精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12） 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出 血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；13） 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的 其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 __________________________ 签名日期 ________________ 年 __________ 月 ___________ 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 __________ 与患者关系 ___________ 签名日期 ________ 年—月 __________ 日\17 \17 \17 \17 \17 \17 \17精品文档异位妊娠诊疗知情同意书 疾病介绍和治疗建议1. 疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊 娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位 不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈 妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠 等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是 妇产科常见的急腹症之一，发病率约为 1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病 率高，并有导致孕产妇死亡的危险， 一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能： 附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2. 麻醉方式： 依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗方法：① 手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊 娠病灶部位而行的相应手术。
② 保守治疗：药物治疗： MTX ，米非司酮，中药。
③ 介入治疗④ 期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：① 手术创伤及并发症；② 持续性宫外孕；③ 药物的全身副反应；④ 可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤ 保守治疗失败需要手术；⑥ 保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别 年龄 病历号i **** * * 1 2 3>!<■«* 盲卜嚙点 i ，・（4）手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查□ 1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求）□ 2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求）风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ___________伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；持续性异位妊娠（保留功能性手术）；4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否7•临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日宫颈活组织检查术知情同意书金沙国济妇产医院宫颈活组织检查术 知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有宫颈 病变可能，需要在麻醉下进行手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。
即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。
得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
手术潜在风险和对策医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、 甚至出现昏厥和抽搐；2） 术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后 10~14天。
感染，痿管及窦道形成，如直肠阴道痿、膀胱阴道痿等； 术中可能轻微疼痛。
宫颈活检者，请于检查后 1周内避免性交、盆浴及游泳； LEEP 电切术活检者，应于术后 2个月内避免性交、盆浴及游泳； 如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于 6周复诊，两个月内禁止性生活；8）如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
\17 \17 \17 \17诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书金沙国济妇产医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日精品文档妇科肿瘤化疗知情同意书金沙国济妇产医院妇科肿瘤化疗知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议1•疾病介绍：恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。
其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。
多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。
用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。
由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内岀血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。
循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。
有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。
2•拟实施的医疗方案：□方案一中心静脉穿刺化疗□方案二全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案四椎管内穿刺化疗□方案五胸腔穿刺化疗□其他方案3•麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。