职业卫生监督检查表

职业卫生监督检查表

企业名称法人代表联系电话

地址行业分类主管部门

一、企业基本情况：

现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：

二、机构和人员设置：

1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无

2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否

3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。

4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否

5、每年职业病防治经费预算落实：

三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报

四、职业病危害告知

1、合同告知：□有□无；

2、上岗前培训：□有□否；

3、警示标识：□有□无；

五、职业病危害防护措施

1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。

2、应急救援预案：□有□无；

3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量

六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；

七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测

八、健康监护

1、职业卫生健康监护制度：□有□无

2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。

3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。

4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。

九、现有职业病人数：人。

十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。

十一、职业卫生档案：□有□无

十二、其他

被检查人（签名）：年月日

检查人（签名）：年月日

备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。