陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案根据省卫生厅医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意、创先争优强堡垒做先锋活动文件精神，现就我院工作检查及各科自查出的问题进行汇总，并制定整改方案如下：一、指导思想以贯彻落实科学发展观为指导，以积极推进新医改为契机，研究制定医院整改落实方案，使整改落实工作目标更清晰、要求更具体、责任更明确、措施更可行、落实更到位，确保医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。

二、整改目标和原则（一）整改目标通过整改落实，使查找梳理出的各类问题得到有效解决，以加强医院内涵建设，不断提高医院管理和医疗服务水平，确保“医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意、创先争优强堡垒做先锋活动”取得明显成效。

（二）整改原则1、明确分工，落实责任。

整改工作由院主要领导负总责，分管领导具体抓，责任科室具体落实，形成一级抓一级、层层抓落实的工作机制。

对整改不到位的，重新整改。

2、先急后缓、先易后难。

对具备条件能立即整改到位的问题，立即整改；对短期内不能解决的问题，制定近期整改计划，按期整改；对受客观条件制约解决不了的问题，制定远期整改计划，限期整改。

3、立足当前，着眼长远。

整改工作既要着眼于当前工作，解决现时工作中存在的问题，同时也要立足长远，建立健全各类规章制度，理顺管理机制，实现长效管理。

三、存在的问题及整改措施（一）医院管理方面。

针对医院经营理念不新，中层干部管理水平不高，执行力度不大，党员先锋模范作用不突出，制度不完善的问题，整改措施主要有：1、强化医院经营管理，提升管理水平。

采取走出去、请进来的办法，学习借鉴先进管理技术，以战略的眼光谋划发展，科学管理。

组织开展医院管理知识专题讲座，邀请知名管理专家来院授课，掌握现代管理知识。

责任领导：李家昌、王陆军责任科室：院办、党办、医务科、护理部整改期限：择期整改2、切实加强行政管理能力建设。

加强行政管理人员及后勤服务人员的作风和效能建设；通过实施岗位责任制追究（一岗双责）制度，推行“中层干部执行力度进一步加强”，倡导敢于创新、大胆管理、求真务实、勇于承担责任的工作作风。

责任领导：王陆军责任部门：院办、党办整改期限：近期整改3、加强干部职工思想建设。

坚持学习科学理论知识，不断增强干部职工深入开展“医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意、创先争优强堡垒做先锋活动”的自觉性和主动性。

进一步落实“质量好、服务好、群众满意”创办宗旨。

责任领导：李家昌、王陆军责任部门：院办、党办、医务科、医教科整改期限：近期和长期整改4、发挥各级党组织政治核心作用。

开展“创先争优、强堡垒、做先锋活动”和落实党务公开制度，充分发挥党员先锋模范和战斗堡垒作用。

探索实行党建工作责任制。

加强党员队伍建设，规范党员、支部组织生活制度。

责任领导：李家昌、王陆军、陈松责任部门：党办整改期限：近期整改5、建立健全医院规章制度。

成立医院规章制度编审委员会，重新收集整理医院各项规章制度，报编委会通过，并汇编成册，组织全体干部职工学习，真正实行制度约束人，制度管理人。

同时完善各类考评办法，做到奖罚分明。

指定专人及时收集、整理、归档各类资料。

责任领导：王陆军、张海英、孟繁荣、张恩德责任科室：院办医务科、护理部整改期限：近期整改（二）医疗管理方面。

针对院、科两级医疗质量控制体系不完善；核心制度落实不够；规章制度和医患沟通制度不健全；登记不及时准确；没有专门场所接待投拆，部分监控设施配备不到位；未建立纠纷报告制度，缺乏定期安全目标评估制度；“三基三严”培训力度不大；重点科室（消毒、药房、检验）设施设备不到位；处方书写不完整，不合理使用抗菌药物等问题，整改措施主要有：1、加强医疗质量管理。

⑴制度及职责建设：建立健全各项规章制度；建立医疗技术管理流程；建立医疗技术管理档案；完善院、科两级医疗质量控制体系；制定科主任管理考核办法，严格奖惩兑现；加强医疗文书书写质量管理，加强检查评比；完善各种登记本填写，加强检查力度；制定培训计划，西学中、名医带徒工作，切实加强“三基三严”及医疗核心制度、急救知识、医患沟通、医疗安全知识培训；加强危险诊疗区的日常监管，如高压氧仓、中心供氧、手术室、血透室等。

责任领导：张海英、孟繁荣、刘曙光责任科室：医务科、护理部、医教科整改期限：立即和近期整改⑵硬件措施建设：办公室、医务科设为医疗纠纷接待调解室和信访接待室，安装监控探头；改善“陵县预防保健中心”、“陵县针灸推拿理疗康复中心”、“查体中心”诊疗环境，增加必要设施和设备；完善输血科（血库）建设，达到验收标准。

责任领导：王陆军、张海英、陈松责任科室：办公室、医务科、检验科、总务科保卫科整改期限：择期整改2、加强护理质量管理。

加强护理人员理论知识与操作技能培训；扎实开展“护理示范病房”创建活动；开展中医药特色文化健康教育、指导，健康教育覆盖率达到95％；各科针对本科特点，制定专科病种护理常规和临床常见多发病护理常规，人手一册，要求人人掌握；加强护理监管力度，组织全科讨论、分析及追踪反馈。

责任领导：孟繁荣责任科室：护理部责任期限：立即和近期整改3、加强院感质量管理。

⑴内涵建设方面。

分析讨论所查院感问题，进一步剖析深层次的问题和不足；对重点部门、重点人群分层次进行培训；积极参加省内外各种院感会议，了解院感工作新动态，增加院感新知识；制订医院感染管理考核标准，定期督查、考核；加强口腔科、手术室、透析室、胃镜室人员院感知识培训和提高器械管理水平，保证器械清洗消毒灭菌质量，避免交叉感染、院内感染。

责任领导：孟繁荣、宗训霞、赵霞责任科室：感控科整改期限：立即和近期整改⑵硬件建设方面。

急需配置的硬件：最好配备整体清洗消毒和酶洗装置（胃镜室）；臭氧空气消毒机改为紫外线循环风动态空气消毒机（手术室）；稳压ups 电源1-2台（新生儿室、ICU、手术室、透析室）；防渗透防护衣、防护眼镜、防护面罩等（各重点科室）。

责任领导：罗岩责任科室：设备科责任期限：择期整改4、加强药事质量管理。

⑴加强特殊药品管理。

麻醉药品与第一类精神药品专用处方管理；严格执行麻醉、精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用等制度；加强麻醉药品与精神药品“五专”管理。

责任领导：郭呈金责任科室：药剂科整改期限：立即和近期整改⑵加强抗菌药物管理。

贯彻执行“卫生部办公厅关于抗菌药物使用管理和抗生素的合理应用的通知”，制定实施“陵县中医院抗菌药物分级管理制度”，坚持合理用药，提高抗菌药物临床合理应用水平。

责任领导：郭呈金责任科室：药剂科整改期限：立即整改⑶加强学习与培训。

联合医教科开展《处方管理办法》、《特殊药品管理规范》等相关法律法规的学习与培训；加强处方质量检查与考核。

责任领导：郭呈金、刘曙光责任科室：药剂科、医教办整改期限：近期和长期整改⑷加大硬件设施投入。

完善中医院制剂室。

责任领导：罗岩、郭呈金责任科室：设备科、药剂科整改期限：择期整改（三）院务公开方面针对院务公开形式不多，公开内容不丰富，相关设施设备欠缺的问题，整改措施主要有：⑴加大宣传力度，督促相关部门通过医院网站、电子显示屏、各种报纸与宣传栏等形式，积极宣传医院的各种政策、措施、及时公示各种药品、器材的收费标准，以及医院重大项目建设、人事任免和重点学科建设等。

责任领导：王陆军、王玉茹责任科室：院办、纪检、宣传科整改期限：近期整改⑵定期组织召开病人代表和职工代表座谈会，开设意见箱，网上信箱和电话，广泛征求意见，及时查处各种违法违纪事件，着力解决影响医院发展和党员干部党性党风党纪方面群众反映强烈的突出问题，执行党内监督各项制度，积极推进院务公开。

责任领导：王陆军、张恩德、陈松责任科室：纪检、院办、党办整改期限：立即和近期整改⑶及时准确地公布医院综合考评；医疗、医技、行管后勤、财产物资、医教、质控、护理、院感考评；及时准确地公布“发挥中医药特色优势考核结果”。

责任领导：张海英、张良臣、王陆军、张敏、刘曙光、张海霞、孟繁荣责任科室：院部、医务科、核算科整改期限：择期整改⑷开设新农合、医保政策宣传栏，宣传《住院病人新农合、医保办理须知》，对病人进行宣传；工作人员在病人床边进行“一对一”地政策宣传、疑问解答、审核身份，并将当月所有农合、医保病人住院费用补偿明细进行公示。

责任领导：陈丙峰、尹霞责任科室：农合办、医保办整改时限：近期整改（四）平安医院创建方面针对“医闹”影响正常的医疗秩序、院内车辆乱停乱放的问题、医院消防问题、安全保卫等工作，实施整改措施主要有:加强内保人员的劳动组织纪律管理和素质教育，强化医院群防组织建设;持续开展“平安医院”创建活动，群防人员和保卫人员要及时介入“医闹”活动，维护医院正常秩序；对车辆进行集中管理，加强对外来车辆及院内大型车辆的排查管理工作;经常性地组织人员排查各类安全隐患（供水、供电、供暖、火灾隐患）；加强对院内各类危险化学品及各类压力容器安全监管工作。

责任领导：李德杰、李元波、赵新强责任科室：保卫科、总务科整改期限：立即整改（五）便民服务建设方面针对住院床位仍然不足，医疗环境相对较差，便民服务举措有待加强的问题，整改措施主要有：1、进一步加强领导，强化服务意识、优化服务流程、提高服务水平，方便群众就医。

开展门诊预约、先诊疗后结算、优化出入院流程等服务。

责任领导：王陆军张海英、张德田、张敏责任科室：院办、医务科、门诊部、财务科整改期限：立即整改2、继续做好导医、青年志愿服务工作、。

制定服务制度、计划和工作机制，积极开展青年志愿者工作。

责任领导：段波责任科室：院办、团总支整改期限：立即整改（六）后勤保障管理方面针对后勤工作人员服务意识不强、物资库存过多或过少、采购无计划，付款方式不合理等问题，具体整改措施有：1、实行“三下（下修、下送、下收）、三通（通电、通水、通暖）”制度；2、对各技能岗位人员进行教育和培训，做到持证上岗，提高他们的服务意识和操作技能，无证下岗或辞退；3、对库存物资进行清理，存量较大和快到效期的物品及时退货，减少库存量；根据各科实际需求，有计划地采购物品，制定月、季、年计划；坚持送二结一的付款方式，特殊情况下坚持用完后付款，机打发票。

4、洗衣房实行后计件工资和修补奖励制度；责任领导：赵新强、王付金责任科室：总务科、洗衣房整改期限：三个月整改四、具体要求要切实加强对整改工作的领导，院领导班子要按照分工认真落实解决问题的责任，突出重点、抓好关键，带头落实抓整改；各牵头部门要切实担负责任，明确整改时限和整改要求，落实各项整改措施，确保整改取得实效；各相关部门也要强化责任意识、协作意识，按照职能分工，密切配合，扎扎实实抓好职责范围内具体问题的解决，确保整改落实工作顺利进行。