中医内科学-外感高热

外感高热病名：古代文献常称为“发热”、“寒热”、“壮热”、“大热”、“身灼热”等。

定义：凡卒感六淫邪毒，疫疠之气，客于肌腠，正邪交争，以发热为主要症状、体温升高达39℃以上者即称外感高热。

临床特点：临床上以发热、恶寒、面赤、烦渴、舌红苔黄、脉数等为主要表现。

体温持续升高或稽留不退，病情严重者，可出现神昏、谵语、四肢抽搐等症。

范围：外感高热并不是一个独立的疾病，而是多种外感疾病过程中的一个主要症状，在温病卫气营血各阶段，伤寒病三阳证，以及内伤杂病中，均可出现此症，不过以温病各阶段最为常见。

多种急性感染性疾病、急性传染病等的主要表现之一。

部分非感染性疾病的高热，亦可属中医外感高热之范畴。

病因病机：中医病因：系触感六淫(主要为火热、暑邪)或疫毒之邪。

外邪入侵，机体正气与之相搏，正邪交争于体内而发热，或因热、毒充斥体内而高热，所谓“阳胜则热”。

西医认为，发热是人体对于致病因子的一种全身反应。

外感高热，主要见于：①急性感染性发热：包括有病毒、立克次体、细菌、螺旋体及寄生虫感染，临床上最为常见。

②非感染性发热：（外感高热？部分属中医外感高热之范畴）如风湿热、药热、热射病等，由于变态反应，或物理性、化学性损害而引起。

发病机制：体温的维持比较恒定。

通过产热及散热之间的平衡由体温调节中枢下丘脑进行调节。

内源性致热原：细菌、真菌、病毒、内毒素、原胆烷醇酮、抗原抗体复合物等，作用于粒细胞、单核巨噬细胞系统，经过一系列的代谢反应，产生内生性致热原。

内生性致热原为一蛋白质，作用于下丘脑的体温调节中枢，使其调节点上移。

此时体温调节中枢对体温重新调节，由此发生冲动，经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少。

此外，发出的冲动经运动神经使平静骨骼肌周期性收缩，发生寒战，使产热增加。

这样产热就大于散热，使体温上升到新的调节点。

内生性致热原如何引起体温调节中枢的调节点提高，可能与其使下丘脑PGEl及PGE2合成增加有关。

阿斯匹林等药物所以能使体温下降，因其可抑制PG的合成。

肾上腺皮质类激素所以能使体温下降，因其可抑制PG的释放及抑制粒细胞释放内生性致热原，可抑制免疫反应使抗原抗体复合物减少，内生性致热原产生减少。

一般情况下发热主要是散热功能减弱，而在甲状腺机能亢进，引起体温升高，则主要是产热增加。

产热==散热内生性致热原→PGEl及PGE2合成增加(阿斯匹林可抑制PG的合成)→下丘脑的体温调节中枢调节点上移→经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少;骨骼肌周期性收缩发生寒战，产热增加→产热大于散热→体温上升到新的调节点→发热病史：详细询问病史对外感发热的诊断和鉴别诊断可提供重要线索。

1．发病季节及地区春温、湿温、暑温、痢疾、疟疾等均有明显的季节性。

如春温发于春季，湿温发于雨湿季节，暑温发于夏至之后的夏季，而痢疾、疟疾以夏秋季为多见。

又如血吸虫病、丝虫病等均有严格的地区性。

2．伴随症状：外感高热，常伴有其他特别的症状，分析两者之间的联系，搞清病史，有利于病因诊断。

例如发热而伴有肺系证候，伴有皮疹，伴有腹泻，伴有出血，伴有黄疸，伴有呕吐，伴有痞块，伴有关节肿大，伴有昏迷、惊厥等，均应考虑与各脏腑之间的联系。

3．具有不洁饮食史、输血传染史、职业史等，均可引起一些外感高热病证，注意询问，全面诊查，有利于及时确立诊断。

诊断要点１.临床表现特点：（1）急性发热，热势可有波动，热型各不相同。

（2）初起多有恶寒，伴有口渴和口渴不欲饮，脉数等症。

２.发病特点：有感触疫毒、六淫、温邪之病史，并见其它外感之兼症。

（1）发病急，一般在三天以内。

（2）病程短，一般在两周以内。

（3）传变迅速。

（4）四季可见，随季节。

地域、体质的不同各不相同。

（5）有一定的传染性。

３.病因病机特点：（1）系外感邪毒内侵。

（2）正邪交争，阴阳失衡，导致热盛急候。

（3）易于伤阴耗气。

易致昏谵，痉厥闭脱（神昏）等危候。

４.诱发因素：素体亏虚，饮食失节（不洁），节令寒暑失常，疫毒弥漫，突遇六淫之邪，皆可诱发外感而致高热。

5．热型(1)恶寒发热：指恶寒与发热同时存在，热势多在39℃以下，如表卫诸证，均常见此热型。

(2)壮热：指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在39-40℃之间，甚至更高达数天至数用之久。

一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热，热盛之暑热、湿热等。

(3)寒热往来：指恶寒与发热交替发作，如少阳病、疟疾等。

(4)潮热：指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。

外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不清，定时又复升高，多见于阳明腑实之证，湿温证以及热入营血之证等。

(5)不规则热：指发热持续时间不定，变动并无规律，如时行感冒、外感咳喘、风湿热等。

6、实验室检查：应根据不同的疾病进行相应的理化检查，以明确疾病诊断。

鉴别诊断1、与内伤发热鉴别：2、发热伴随症状的鉴别：治疗原则：本病感受外邪所致，病性多为热证、实证，故其治疗原则为“其在皮者，汗而发之”。

“热者寒之”。

为治疗原则。

急救处理1．解热 (1)药物： (2)针刺： (3)灌肠： (4)针剂：柴胡注射液，每次4mI肌注，每日3-4次。

鱼腥草注射液，每次2-4m1肌注，每日3-4次。

穿琥宁注射液，每次400-600mg，加入NS中静滴，每日1-2次。

2．止痉(1)针刺：主穴为百会、人中、大椎；各穴为少商、委中，均用泻法。

(2)灯火灸法：用灯草蘸清油点燃，以明火对准大椎、合谷、风门、陶道、风池穴，一触即起，可闻“啪”声。

(3)中成药：止痉散1.5g，口服，每日1-2次。

琥珀抱龙丸，每次1丸，日服3次。

至宝丹，每次1粒，每日3次。

瓜霜退热灵，口服，每次4-8粒，每4小时1次。

3．开闭(1)针刺：三棱针十宣放血；或刺人中，曲泽放血数滴。

针刺人中、涌泉，京廖穴。

(2)药物：安宫牛黄丸每服1丸，日服3次。

万氏牛黄清心丸、紫雪丹，用法同上。

鲜竹沥汁，每服10ml，每日3次。

醒脑静20m1加入5％GS250ml中静滴。

清开灵注射液40m1加入5％GS500mI中静滴。

4．固脱(1)针灸：阴脱可用灸法，阳脱宜用针刺。

(2)药物：参麦注射液用于阴脱；参附注射液适于阳脱；红参10g水煎频服，脱证均可用。

西药治疗(一) 物理降温最常用者为冷敷，以冰袋或冷水袋或冷水面巾置于前额、腋窝或鼠蹊部。

酒精或盐水擦浴也常有较好效果。

(二)病因治疗在明确诊断的基础上，针对各种疾病的不同病因，选择有效药物，进行治疗。

关于每一种疾病的治疗原则和药物，可详见相应的内科教材。

成方⑴加味麻杏石甘汤，适用于气分证肺热壅盛高热（肺部感染高热）：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桔梗、牛蒡子、虎杖。

水煎服日一剂。

⑵柴芩汤，适用于气分证膀胱湿热所致高热（急性肾盂肾炎、急性尿路感染性高热）：柴胡、黄芩、大青叶、石苇、广木香、律草、车前草。

水煎服，每日１～２剂，连服1～2周。

⑶五味消毒汤，适用于营血分热毒炽盛高热（败血症高热）：黄芩、黄连、栀子、银花藤、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花。

水煎服，每日1～2剂，分６次服下，连服1～2周。

⑷蚤休汤，适用于气分肺热炽盛高热（肺炎高热）：蚤休、大青叶、黄芩、败酱草、鱼腥草、小蓟。

水煎眼，每日1～2剂，连服1～2周。

⑸抗毒方，适用于卫气同病、气分证高热（病毒性肺炎高热）：板蓝根、鱼腥草、甘草、百子草、野菊花。

水煎服。

日１~２剂，连服5～10天。

⑹银翘白虎秦艽汤，适用于气分证高热（急性风湿性高热）：银花，连翘、竹叶、牛蒡子、薄荷、淡豆鼓，甘草、芦根、石膏、知毋、梗米、秦艽、防己、木瓜、桑枝。

水煎服．每日一剂。

⑺柴胡承气汤，适用于肝胆湿热兼腑实证高热（急性水肿型胰腺炎高热）：柴胡、银花藤、黄芩、蒲公英、大黄、芒硝、紫花地丁、青木香、川楝子。

水煎服．每日1～2剂。

⑻柴黄汤，适用于气分证热郁少阳腑实证高热（急性化脓性胆管炎高热），柴胡、黄芩、大黄，芒硝、栀子、夏枯草、郁金、茵陈、白术、广木香。

水煎眼，每日1～2剂。

⑼清肺排脓汤，适用于气分证肺痈高热（肺脓疡高热）：银花藤、蒲公英、黄芩、苇茎、甘草、冬瓜仁。

水煎服每日一剂。

⑽五味解毒退热方，适用于卫气同病高热（多种细菌感染高热）：银花、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花等加味。

水煎服每日２剂。

⑾通腑泄热方，适用于气分证腑实高热（多种细菌感染高热）：大黄10～15ｇ、芒硝9ｇ、玄参15ｇ，甘草6ｇ。

水煎服，最初24小时内可服3剂，以高热退，大便通，腹胀消为度。

⑿钩端螺旋体病方，适用于卫气同病高热（钩端螺旋体病、流感伤寒型高热）：银花、连翘、苇茎、滑石、竹叶、黄芩、蒲公英、板蓝根、车前草。

每日２剂。

⒀）通腑煎，适用于气分证腑实高热（全国热证北方协作组协定方）：大黄、大青叶，水煎服。

⒁清肠饮，适用于气分证大肠湿热高热（北京中医学院东直门医院方）：葛根、藿香、黄芩，黄连、木香、焦槟榔、白芍、甘草、车前草、炮姜。

水煎服，每日一剂，分３次服。

成药（1）栀子金花丸（《常用中成药》验方）每丸9９，每次１丸，日1～2次，用于热病发热，目赤肿痛，牙痛等。

（2）甘露消毒丹（《温热经纬》）每次6～9ｇ，日1～3次，用于湿温，时疫，邪在气分。

（3）安宫牛黄丸（《温病条辨》）每次１丸，日3次，用于高热烦躁，神昏谵语。

（4）紫雪丹（《和剂局方》）每次１丸，日3次，适用症同上（5）至宝丹（《和剂局方》）每次１丸，日３次，适用症同上。

（6）清开灵口服液每次10～20ｍ１，日2～3次。

适用于卫气分高热。

（7）银柴合剂（重庆桐君阁制药厂）每次20～30ｍ１，日3～4次。

适用于卫分证外感风热所致高热。

（8）荆防合剂（重庆桐君阁制药厂）每次２20～30ｍ１，日3～4次。

适用于卫分证外感风热所致高热。

（9）牛黄紫雪丹（广东潮州宏兴制药厂）每次1.5～3ｇ，每日２次；周岁小儿每次0.3ｇ，５岁以内每增加１岁加服0.3ｇ。

适用于营血分证见高热烦躁，神昏谵语，惊风抽搐，斑疹吐衄。

（10）安脑丸（大连蛇岛制药厂）每次1～2丸，日3次，小儿酌减。

适用于营分证见高热神昏，抽搐痉厥。

（五）护理措施１．一般护理（1）生命体征观察主要观察体温，每2～4小时测体温一次；注意观察神，色、肌肤汗液。

气息，脉象及血压的变化，每日查舌象1～2次，其中特别应观察热型和寒热规律，发热持续时间等。

（2）物理降温具体方法详见“应急处理一节”。

（3）饮食调护高热持续不退，或热度虽不甚高而伴有大吐泄泻、大汗出者，最易阴津亏耗，护理上应多让病人喝糖盐开水、鲜果汁、银花露、茅根汤等；饮食宜清淡流质或半流质；忌食辛辣油腻、鱼虾、肥甘厚味，禁烟忌酒；汤药宜微温服。

眼药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，以填补汗源，驱邪外达。

（4）注意变证根据高热急症易产生痉证、闭证、厥脱等变证的特点，应密切注意病情变化，随时报告医生，以防不测。

[病例分析]赵某某，男，31岁。

因反复高热伴左膝部感染化脓一个月，于1982年7月16日诊为败血症入本院急诊室，7月28日转入病房。